针刀可视化的临床研究进展及优劣势分析*

李 贝 杨梅笛 黎翠玲 潘 进 刘玉华 彭 翔 冯 洋田航程 胡 炽 卢园园 罗媛媛 刘海静

（1.湖北省枝江市人民医院，湖北 枝江 443200；2.湖北省枝江市中医院，湖北 枝江 443200；3.云南中医药大学，云南 昆明 650500）

针刀医学从朱汉章先生发明到目前已经经历了40余年。针刀医学的从业人员不断壮大，针刀治疗所涉及的疾病谱也不断增多，技术也不断完善。针刀医学发展至今，对操作的要求越来越高。医师对人体解剖掌握既使透彻，也难免会出现定位偏差，其次，每个人体的结构都有自己的解剖特点。因此，在盲视下进行针刀操作，难免会出现副损伤。经过学者统计［1］，针刀操作的连带损伤达到16种，最轻的皮下瘀血，最重的导致死亡。因为盲视下操作，无法观测到刀下组织位置导致的意外，如血肿、软组织损伤［2］、肌腱断裂［3］、神经损伤、内脏损伤、脊髓损伤［4-6］。为了提高针刀操作的精准度，同时也为了患者的医疗安全考虑，有必要进行针刀可视化，尤其是在较为精细和在危险区域进行针刀操作。笔者对近年来可视化针刀的临床文献进行了收集整理并进行一定的分析，以期抛砖引玉，促进针刀医学的发展。

1 3种可视化针刀操作

1.1 C臂下针刀治疗 汪巍等较早开始将C臂X光引导应用到针刀临床中，其在治疗非骨性腰椎椎管狭窄症中通过C臂定位，针刀可松解腰椎黄韧带至椎间孔内口，显示了针刀的精细操作［7］，取得了较好疗效。李洪涛等利用C臂X光准确定位腰2-骶1上关节突与横突交点处，逐层浸润麻醉后，以小针刀在定位点刺入，直达关节突与横突交点，再以C臂X光复核针刀尖的准确位置，定位准确后针刀对靶点部位做“米”字形剥离。治疗后3、6个月比较，发现C臂下针刀治疗腰椎关节突关节性慢性疼痛疗效较好，未产生任何副作用［8］。郭柱能等在C臂X光下使用针刀钻孔减压治疗跟骨高压症30例，总有效率高于对照组（中药熏洗），试验中出现2例感染，1例皮肤坏死［9］。卢笛等将60例神经根型颈椎病患者随机分为针刀治疗组和阻滞治疗组，两组均使用C臂透视技术，针刀治疗组松解颈椎小关节突周围软组织，阻滞治疗组使用颈后侧入路椎旁神经阻滞，治疗1个月和6个月后，针刀治疗组效果优于阻滞治疗组，说明针刀治疗组有更好的远期疗效［10］。周勇军采用C臂引导下针刀治疗腰椎间盘突出，对531例中央型和偏侧型腰椎间盘突出症患者在C臂引导下行针刀松解椎间孔侧隐窝和腰椎横突，术后行仰卧拔伸法、腰椎斜板法等腰椎复位手法，随访时间长达3年，结果治愈523例，表明此方法的近期及远期疗效均较好［11］。

1.2 针刀镜 陈志煌等将63例膝关节创伤性滑膜炎的患者随机分为治疗组32例和对照组31例，治疗组采用便携式针刀镜治疗（第1周对膝关节腔进行灌洗，第2、3、4周应用针刀镜配套的针具在关节周围进行松解治疗），对照组给予常规针灸推拿治疗（取阿是穴、三阴交、犊鼻穴、血海穴、足三里及阴陵泉，留针30 min，结束后行患处推拿治疗，每天1次，7 d为1个疗程）。4周后，两组患者的Lysholm膝关节功能评分和疼痛VAS评分均较治疗前明显改善，且治疗组改善作用均优于对照组［12］。侯春福等将针刀镜运用于膝关节类风湿关节炎的治疗，该团队将40例膝关节类风湿关节炎患者随机分为对照组和治疗组，对照组口服甲氨蝶呤，治疗组在对照组基础上加用针刀镜治疗。两组治疗12周后，治疗组的关节肿胀指数、压痛指数均低于对照组［13］。有学者治疗膝关节类风湿关节炎时将针刀镜（关节腔灌洗、松解关节内组织粘连）与手术方法进行比较，结果针刀镜治疗组的总有效率（89.74%）高于手术组（71.79%），并发症发生率（7.69%）则低于手术组（17.95%）［14］。有学者将60例指屈肌腱狭窄性腱鞘炎患者随机分为对照组合治疗组各30例，对照组采用传统手术治疗，治疗组采用针刀镜腱鞘松解术。术后即刻和术后3、6个月两组对比，治疗组关节弹响、VAS评分均低于对照组［15］。孙勇等通过对32例行针刀镜治疗的膝痛风性关节炎患者进行回顾性分析发现，术后患者VSA评分由（8.12±1.35）分降低为（2.78±0.57）分（P＜0.01），术后2周，患者血尿酸、血沉及CRP基本恢复正常［16］。任永生等将120例类风湿关节炎患者随机分为A组（口服甲氨蝶呤、扶他林），B组（A组+生物制剂益赛普皮下注射）和C组（A组+针刀镜关节清理术），结果示，C组的VAS评分在治疗3、6个月时低于A组，但高于B组（P＜0.05），表明针刀镜治疗类风湿关节炎效果好于常规药物治疗，但长期疗效不及益赛普［17］。高晨皓等将40例膝骨关节炎的患者随机分为对照组（美洛昔康组）和治疗组（针刀镜治疗），治疗1个月后，治疗组有效率（90%）高于对照组（75%）［18］。张炳华治疗膝骨性关节炎时利用关节镜（对照组）和针刀镜（试验组）进行比较，结果试验组总有效率（93.3%）高于对照组（70%）［19］。

1.3 超声引导下针刀 张暑岚等通过超声引导下针刀与传统针刀对比治疗40例肩周炎患者（每组随机分配20例），1个疗程后发现超声引导组的VAS评分低于传统组［20］。范天兵等将68例扳机指患者随机分为观察组（超声引导下针刀松解术）和对照组（传统盲视下针刀松解术），结果观察组手术时间、毛细血管完全充盈时间以及患指感觉恢复所需时间均短于对照组，观察组优良率91.18%高于对照组的73.33%［21］。蒋喜文利用封闭疗法与超声引导下针刀对比治疗屈指肌狭窄性腱鞘炎，发现超声引导下针刀治疗有效率（95.65%）高于封闭疗法（82.61%）［22］。有学者将200例颈型颈椎病患者随机分为两组各100例，治疗组采用超声引导下针刀治疗，对照组采用传统针刀治疗。两组的进针点相同，均选择天柱次（颈部寰枢椎旁，斜方肌、颈夹肌隆起处）、完骨次（头部耳后乳突下缘处）；C2、C5～C7棘突（颈部第2、5、6、7颈椎棘突顶端处）；两侧肩井次（背部肩胛内上角处）、巨骨次（肩前部肩锁关节处）处。每周1次，治疗2周，结果显示治疗组VAS评分低于对照组［23］。有研究对60例颈源性头痛患者分为超声引导下针刀（治疗组）和传统针刀（对照组）治疗，确定颈椎2～3棘突，于项韧带、头半棘肌、头后小直肌、斜方肌筋膜、寰椎后弓等处寻找疼痛阳性反应点——治疗靶点，每次选取4个点。2周1次，共治疗3次。结果治疗组总有效率和VAS评分均高于对照组［24］。江陟郝将100例椎动脉型颈椎病患者随机分为观察组和对照组，观察组利用超声引导行针刀治疗，对照组在盲视下行针刀治疗，两组选点一致，均在枢椎棘突、寰椎后结节和寰椎横突处以及沿枕骨下项线处寻找硬结条索状物压痛点。结果观察组综合疗效明显优于对照组［25］。屠殿奇等将66例腰背肌筋膜炎患者随机分为对照组和观察组各33例，对照组采用传统针刀治疗，观察组采用超声引导下针刀治疗，最终观察组总有效率（93.33%）高于对照组（73.33%）［26］。

2 3种可视化针刀操作的优劣势分析

2.1 C臂透视 从前述文献可以看出，在针刀操作中较早开始运用C臂透视，但目前为止相关报道较少。C臂的优势是定位准确，可以清晰地看到骨骼。针刀的许多操作需要在肌肉的起止点进行，一般要求刺到骨面进行切割、剥离。在对腰椎间盘突出症进行治疗时，有时需要刀口松解椎间孔内外口，这种精细操作一般在透视下进行更加可靠和安全。由于C臂对骨骼的显影优势，颈肩腰腿痛等肌骨疼痛类疾病是它的适应证。不过C臂下操作会产生辐射，因此孕妇不适合此方法，且对针刀操作者也有一定的影响。同时C臂下治疗耗时长，需要分步操作，增加了人力成本，使用价格较贵。这可能是临床上使用C臂透视下针刀操作较少的原因之一。

2.2 针刀镜治疗 针刀镜是一种改良型关节镜，创口较小，能进行关节灌洗，可在实时观测的情况下行针刀操作。针刀镜的优势也比较明显，它的影像是实时呈现的，可以在肉眼观察下行针刀操作。且针刀镜兼具关节镜的作用，能够对关节腔进行灌洗、抽液等治疗。因此，针刀镜主要是针对关节腔内病变进行治疗，尤其是膝关节病变，如痛风性膝关节炎、膝骨性关节炎等［27］。对于其他肌骨疼痛，针刀镜则无用武之地。再加上针刀镜的发展时间较短，根据它的工作特点，所治疗的疾病谱较窄。

2.3 超声引导 超声影像能比较清晰地观察软组织、骨骼和血管位置。根据超声下组织的性质不同，肌肉、韧带、软组织和骨骼均可在超声下显现，与医师所掌握的解剖学知识相结合，可以进一步清晰定位，使针刀操作的部位更加明确［28］。同时超声的费用较少，操作简单，可直接在治疗室进行。超声也能产生即时影像，随时监控针刀操作，避免对神经血管的误伤。超声引导下针刀的适应证比较广泛，只要是超声可以显影的部位，针刀的适应证即是超声引导下针刀的适应证［29］。由于超声对骨骼不显影，对于腰椎椎间孔内外口的松解治疗不太合适。超声对于针刀医师来说是一门新的技术，需要花费时间和精力重新学习［30］。因此，在超声引导下进行针刀操作，超声技术的水平也决定了针刀医师的治疗水平。

3 讨论与展望

综上所述，3种可视化方法均能使针刀在监视下进行，能够提高针刀操作的准确度和安全性。C臂引导下针刀是较早展开的，但是其费用较高，治疗过程较复杂，通过搜索也发现相关文献数量较少，可见其临床应用并不广泛，因此其使用价值有待进一步论证。针刀镜是近几年兴起的一种治疗方法，其将关节镜与针刀相结合，为关节内治疗提供了新的方法，但这一特性也使其治疗范围一般局限于关节相关病变，目前的临床研究也主要是膝关节相关疾病［27］，其临床治疗价值有待进一步开发。超声引导具有诊断、定位和可视化3种作用，且费用低廉，操作相对方便，将其与针刀结合是一种较好的选择。随着肌骨超声的发展，临床中已经较多地应用于骨科疼痛的针刀治疗中［31］。从临床文献的数量上也可以看出，超声引导下针刀治疗是目前比较主流的可视化针刀研究方向。不过，超声对于针刀医师来说需要进一步系统的学习，才能将超声引导下针刀操作运用自如［32］。

针刀医学经过长期发展，已经形成了自己的理论体系与临床系统。由最初的肌骨疼痛类疾病发展到现在，疾病谱已经扩展到内外各科。最初的针刀操作一般在肌肉起止点、条索、结节点进行，只要学好系统解剖，掌握进针刀的角度和深度，此类操作一般没有危险性。随着针刀医学疾病谱的扩大，对针刀的操作要求越来越精细。当需要松解颈项上部的肌肉时，要注意椎动脉的位置，如果有椎动脉畸形，则容易刺伤。同时颈部针刀刺入过深可刺破颈动脉或刺激到颈部神经，出现极度危险状态。腰部的松解术虽然相对安全，但随着对腰椎结构的了解不断加深，对于针刀的精确操作提出了更高的要求。以往对腰椎的针刀操作一般要求松解椎间隙、关节突关节等。现在的临床要求更高，根据患者的情况，需要松解椎间孔内外口和黄韧带。由于对肌肉损伤的定位诊断越来越明确，可以精确到某一个肌腱，某一个滑囊，因此针刀操作也要求准确针达病所，准确松解。更有学者已经将针刀操作的治疗点选在咽喉部、腹股沟部、下腹部等。随着针刀技术的不断发展更新，盲视下操作显然阻碍了针刀医学的发展和传播。尤其在基层医院，由于医者的技术水平限制，多数医生不敢进行盲视下针刀操作，或者只敢进行一些相对简单的操作，对于一些需要精准松解的部位治疗的不够彻底。如此不仅不能发挥出针刀的真正作用，对于诊疗技术的提升也很有限。

随着可视化技术的不断发展和进步，将可视化技术与针刀相结合是针刀医学的进一步发展和进化。当针刀技术有了“眼睛”，我们可以做到术中诊断，准确定位，精准松解，避免损伤，有效提高针刀治疗的治愈率，缩短治疗疗程，还可以使更多的医师敢于操作，有利于针刀医学的推广和发展。不过目前针刀的可视化发展还存在一些问题：一是针刀的可视化发展起步较晚，目前大多数医师依然是在盲视下操作，需要更多的医师加入到可视化研究，尤其是高水平的针刀医师的加入；二是缺乏专业的团队进行针刀可视化的教学和标准化研究，这使得针刀医师的可视化操作水平参差不齐。

3种可视化操作均有其优劣势，医师应该根据自身能力和所治疗的疾病选择所需要的可视化方法。可视化针刀操作是针刀医学今后的发展方向之一，需要更加深入研究，为临床工作提供可靠的理论支持。