黄宏兴教授运用加味桃红四物汤治疗胸部挫伤的临床经验*

林贤灿 杨志杰 吴建军 杨彬彬 林 适 袁嘉尧林燕平 黄佳纯 万 雷△ 指导 黄宏兴

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第三附属医院，广东 广州 510378）

胸部挫伤是指外来暴力直接作用于胸壁局部软组织所致的损伤，故又称胸壁挫伤，目前主要有急性和慢性两种分类，若新伤失治而未愈，则可反复发作，形成陈伤［1-2］。胸部挫伤在人们的日常生产、生活中较为常见，主要表现为胸胁部疼痛、肿胀，并随胸廓活动而加重，伴有转侧不利，严重影响伤者的生活质量［3］。由于胸部参与呼吸运动，肋间神经分布丰富且对痛觉敏感，伤后难以进行有效制动，且胸部挫伤的影像学检查无骨折及血气胸等阳性表现，现代医学对此治疗方法较为局限［4］。胸部挫伤属于中医学“挫伤”“伤筋”等范畴，治疗大法总不离活血化瘀、行气止痛，中医对胸部挫伤的治疗方法灵活多样，疗效确切，临床应用广泛［5-7］。黄宏兴教授为广东省名中医，师从全国名老中医、著名骨伤专家刘庆思教授，全面继承了刘老整体观、平衡观及辨证观治疗骨伤科疾病的学术思想，并有着三十余载的临床和科研经历，学识颇丰［8］。黄宏兴教授认为该病应属中医学“内伤”范畴，不能单纯视为外伤，其确有气血瘀滞在内，治疗应是外损与内伤并重，局部与整体结合才能取得满意疗效，要重视辨证论治，气血同调是治疗的大法。临证上自拟加味桃红四物汤为底方，随证加减治疗胸部挫伤，临床疗效显著，现将其运用加味桃红四物汤治疗胸部挫伤的临证经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 外损为因，内伤为主 损伤在不同的领域、不同层面有着不同的理解，医学上广义的损伤是指人体受到各种外界创伤因素所引起皮肉、筋骨、脏腑等组织结构破坏，及其产生的局部及全身反应。损伤可分为外伤和内伤，外伤是指外部创伤导致皮、肉、筋、骨、脉的损伤，主要可表现为脱位、骨折、伤筋3种形式［9］。凡是由暴力引起人体气血、经络、脏腑受损或功能紊乱，从而产生一系列症状者，均可统称为内伤。需要注意的是，骨伤科的内伤与中医内科的内伤有着根本的不同，骨伤科的内伤必是由外部损伤引起，而中医内科所讲内伤则是指饮食、劳倦、七情、六欲等原因所致。因此，若无外损之因，断无此病发生的可能。

整体观作为中医的核心，以五脏为中心的藏象理论确立了内在脏腑与外在形体官窍之间的联系，脏腑功能在人体生命活动中处于核心地位，因此在疾病的诊与治中必须考虑脏腑功能的作用。清代医家沈金鳌在《杂病源流犀烛·跌扑内挫源流》总结到“故跌仆闪挫，方书谓之伤科，俗谓之内伤，其言内而不言外者，是明乎伤在外，而病必及内”，可见，皮肉筋骨的外部损伤，可伤及气血、经络，导致脏腑功能紊乱，从而出现各种损伤病症。胸部内藏心、肺等重要脏器，为躯体核心部位，经脉走行十分密集，且“心主血”“肺主气”，故胸部挫伤必然会损伤气血及经脉，进而引起心、肺等脏腑功能紊乱，甚至危及生命。因此，黄宏兴教授指出外损是引发本病的最直接原因，而内伤则是本病的主要病理基础，这也是骨伤科内服药物治疗外伤的理论基础，即《正体类要》序“且肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”。

1.2 病在胸部，气滞血瘀 黄宏兴教授认为胸部挫伤的病位十分明确，然其内伤所致的气血失调、气滞血瘀是胸部挫伤的病机关键所在。现代医学所指胸部，在颈与腹之间，上为颈部下界，下为骨性胸廓下口，外为三角肌前后缘，是人体第二大的体腔局部，其内容纳心、肺等重要脏器及组织。而中医学对此部位则可分为胸与胁两大部分，《经络全书》言“胸，统属手少阴心经”“胁肋，统属足厥阴肝经”“心主血脉”“肝主藏血”，胸胁外损，则内应心肝，血脉通行不利结而为瘀，故可见胸部疼痛、青紫，固定不移。“肺主气”，肺位胸内，气海膻中正居胸前，故胸部外损亦会内及于肺气，气机不利而为滞，故疼痛随呼吸而加重。《灵枢·邪客》曰“宗气积于胸中……以贯心肺，而行呼吸焉”，宗气以贯心脉与行呼吸为两大主要功能，以统领诸气为根本，主宰气血运行，故脏腑之气血运行离不开宗气的作用，如喻嘉言所说“其所以统摄营卫、脏府、经络，而令充周无间，环流不息，通体节节皆灵者，全赖胸中大气，为之主持”。大抵损伤之证，多是以气滞血瘀为辨，而气血为人体活动的基本物质，其与胸部关系甚是紧密。

2 治疗原则

2.1 局部与整体结合，外损与内伤并重 外损作用于局部体表，虽都在皮肉筋骨，然不同的暴力类型、胸部不同的受伤位置及时间、地点、个体差异等，其反映出的病理变化和病情转化也不尽相同，不能因为胸部挫伤为内伤之病而忽视对外损局部的治疗。且“有诸内，必形诸外”，外损局部的病理表现，可反映出体内脏腑的生理病理变化，即《灵枢·本藏》所言“视其外应，以知其内脏”。然胸部挫伤作为一种跌打损伤疾病，以局部肿痛为主，临床也容易陷入机械思维模式，一概而治，只注重消肿、止痛等对症处理，忽视了对病情的整体把控，缺乏对内伤下人体脏腑气血功能紊乱的治疗，这不仅影响疗效，也丢失了中医核心的思维内涵—整体观、平衡观和辨证观。因此，黄宏兴教授在临床诊治时强调，应该从整体出发，全面分析，做到局部与整体结合，外损与内伤并重，才能在临床上取得满意的效果。

2.2 气血同调，以通为法 黄宏兴教授在长期的临证中总结出，对于因损伤而成之病，其辨证论治原则，总不离乎气血。气血作为维系人体生命的重要物质，外充皮肉筋骨，内养五脏六腑，周流运行不息，两者关系密切，即如《血证论·吐血》中说“气为血之帅，血随气而运行，血为气之守，气得之而静谧”，气血失调则百病丛生。《杂病源流犀烛·跌扑内挫源流》中说“跌扑内挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也”。气滞血瘀是胸部挫伤的核心病机，但无论气滞还是血瘀，原理均是壅涩不通，故黄宏兴教授在治疗上强调要以“通”法贯串全程，气血同调是其根本方法，最终实现《灵枢·本脏》说“是故血和则筋脉流行，营复阴阳，筋骨强劲，关节清利矣”。

3 加味桃红四物汤的运用

3.1 桃红四物汤的历史沿革及相关研究 桃红四物汤最早见于元代王好古的《医垒元戎》，转引在明代徐彦纯的《玉机微义》，后清代《医宗金鉴》正式冠名以桃红四物汤将其记载在内，但并未记载桃仁及红花的处方用量，直到清代柴得华的《妇科冰鉴》才首次对桃红四物汤作了详细记载，并与前记载有所区别，改熟地黄为生地黄，经典名方桃红四物汤至此真正形成［10］。此方早期主要用于妇科方面，主要取其活血祛瘀、养血调经的功效，由于其疗效明显，后世医家据此产生了许多衍生方，最著名的当属王清任在《医林改错》里面的血府逐瘀汤、身痛逐瘀汤等，大大拓展了行气活血祛瘀法治疗的范围。现代医学研究主要集中在活血化瘀、促进骨折愈合、调经镇痛、抗疲劳等药理作用方面，临床应用多集中在骨伤科疾病、妇科疾病、内科疾病、皮肤科疾病等疾病中［11］。随着对血瘀病证研究的不断深入，依据其活血止痛的作用，常将其用于血瘀引起的多种病证，每获良效，尤其在骨科领域应用广泛，涉及病种多，优势病种突出［12］。

3.2 加味桃红四物汤的组成及方解 黄宏兴教授在临床中以桃红四物汤为底方，根据岭南人群体质特点及特色药材进行加减，形成了富有岭南地方特色的加味桃红四物汤。加味桃红四物汤组成：燀桃仁10 g，红花10 g，生地黄15 g，白芍10 g，鸡血藤20 g，郁金10 g，瓜蒌皮15 g，制远志10 g，两面针15 g，救必应20 g，甘草片5 g。

本方以桃红四物汤为底方，方中桃仁破瘀力强，红花行血力胜，二药并用瘀祛则血行自畅。损伤之疾，虽关键在于气滞血瘀，但气血不通则必有虚，即不荣则痛，行气活血之品也多是性辛温燥烈，故以生地黄配白芍，滋阴养血而助气血通行，芍药又与甘草合成芍药甘草汤，缓急止痛，酸甘化阴，补阴之不足。岭南人体质多阴虚阳浮，当归、川芎为血中气药，性升而温燥，临床上使用患者容易出现虚火上浮等不适之象，故当归改用岭南特色药材鸡血藤，《饮片新参》中曰“去瘀血，生新血，流利经脉”，能补血止血、活血镇痛，故其功似当归而无其弊；郁金性寒偏降，《本草从新》言郁金“能开肺金之郁”，《本草汇言》提及其“治胸胃膈痛，两胁胀满，肚腹攻疼，饮食不思等证”，正符胸中气机郁闭之机，无川芎上升太过之弊，予郁金替之则恰到好处。瓜蒌主入上焦，以皮入皮，行走体表以行气宽胸散结；《本草正义》言“远志，味苦入心，气温行血，而芳香清冽，又能通行气分，其专主心经者，心本血之总汇，辛温以通利之”，远志配瓜蒌皮，两者辛温通行胸部气血，启前人未发之义。两面针为止痛良药，善于行气活血止痛，临床多用于气滞血瘀引起的跌打损伤、风湿痹痛。救必应亦为岭南特色药材，研究多认为此药主要有清热解毒、祛湿止痛的功效［13］，然许多岭南医家应用此药治疗胃病疗效显著［14-15］，且活血行气之品多对胃有刺激，故黄宏兴教授每每在临床中加减运用，效果明显。全方既针对气滞血瘀而活血祛瘀、行气止痛，又兼顾多方而不伤正气，灵活加减，可拓展运用于其他早期损伤所致气滞血瘀证引起的痛证中。

3.3 加味桃红四物汤的加减 《中医骨伤科学》［1］中将胸部挫伤分为伤气型、伤血型、气血两伤型、胸肋陈伤型4种证型，而黄宏兴教授以加味桃红四物汤为底方，随证加减，可变通治疗以上证型。伤气型以气滞为主，治以行气止痛为主，加柴胡、枳实、川楝子以宣畅胸中气机。伤血型以血瘀为主，治以活血化瘀为要，加丹参、牡丹皮、威灵仙以畅通胸中血脉。气血两伤型多见于老年患者，治宜补中扶正、祛瘀止痛，加黄芪、党参、陈皮、当归以补中助气、活血养血。胸胁陈伤型为久病未愈者，久病入络，治宜攻补兼施、通络为法，加地龙、蜈蚣、鳖甲等动物类药物以散瘀通络。以上加减变化之法，临床使用仍需遵循“因时、因人、因地”制宜及辨证论治的整体观，才能达到良好的临床效果。

4 典型医案

患某，男性，64岁，2020年3月23日初诊：主诉意外撞伤致胸部疼痛4 d。4 d前散步被自行车意外撞伤，出现胸部疼痛，吸气及转动上身时加重，局部皮肤无破损，至急诊查胸片未见骨折征象，建议休息及止痛药对症处理，症状一直未能明显缓解。刻下症见：胸部疼痛，呼吸及转身时加重，口干，无口苦，夜眠欠佳，胃纳正常，小便不黄，大便不成形，日行1～2次，舌淡，舌底络脉稍迂曲，苔白而厚腻，脉弦滑。体查：局部淤青，无皮损，无明显肿胀，压痛明显，胸廓挤压征阳性。西医诊断为胸部挫伤，中医诊断筋伤（气滞血瘀证）。治以行气止痛、活血化瘀，方用加味桃红四物汤：红花10 g，桃仁10 g，生地黄15 g，白芍10 g，鸡血藤20 g，郁金10 g，制远志10 g，瓜蒌皮15 g，两面针15 g，救必应20 g，威灵仙15 g，甘草片5 g。7剂水煎服，每日1剂，翻煎，早晚饭后温服，加用院内制剂祛瘀消肿膏外敷。2020年4月2日二诊：现局部疼痛已明显减轻，局部仍有压痛，淤青较前消退，在上方基础上去桃仁、红花、生地黄，加黄芪15 g，泽泻15 g，丹参15 g。14剂，煎服法同上。2020年4月16日三诊：胸部已无明显疼痛，在上方基础上去白芍、威灵仙、鸡血藤，加茵陈20 g，黄柏15 g，苍术15 g。7剂，煎服法同上。后复诊多次调理身体，方药主以健脾祛湿为法。

按：此案患者因撞伤而致病，疼痛淤青，不通则痛，虽脉象未见明显瘀象，是为痰湿之象，但结合骨伤科“三期辨证”，是属早期损伤，故黄宏兴教授舍舌脉之象，仍可明确诊断为气滞血瘀证，主以通法，治以行气活血，方药以加味桃红四物汤原方加威灵仙以加强散瘀之功。内服方药从整体论治，起效相对较慢，局部外用院内祛瘀消肿膏直达病位，起效相对较快，内外兼顾，疗效则显。二诊患者疼痛减轻，考虑患者气滞血瘀之证已减，且患者年老，气血相对不足，故减桃仁、红花破血力强之品，加少量黄芪以助正气，改用丹参养血通络止痛，去生地黄是患者痰湿有滋腻之嫌，用泽泻以祛湿利水。在临床中，急性损伤疾病早期往往难以立即出现典型的舌暗脉弦等气滞血瘀证典型的舌脉表现，而多反映出患者体质及近期身体状态。此案患者的舌脉正是如此，是岭南常见的脾虚湿困体质，故在三诊疼痛不显时，已完全从加味桃红四物汤变为健脾行气、祛湿化痰之剂，以调理脾虚湿困之体质为主。

5 结语

气血运行全身，周流不息，是人体的生理功能正常发挥的基础物质。气血与损伤关系十分紧密，损伤即出现气血运行紊乱等一系列病理变化，故在骨伤科疾病中尤为重视气血的调和。桃红四物汤作为行气活血的代表方剂，经过黄宏兴教授的加减变化，灵活运用，使得本方更为适合岭南地区患者使用，其论治的整体、灵活辨治思维值得我们学习与研究。