案例指导教学模式在磁共振实习带教中的应用

唐辉 俞璐 路青 所世腾 王嵇 许建荣

医学影像技术专业是一门应用性、实践操作性强的学科。学生通过临床实习，将在校所学知识与临床实践整合，解决临床中的实际问题[1]。随着医学影像技术的飞速发展，磁共振成像在临床中的应用价值越来越显现。其作为一种先进的医疗方式，为临床诊断不仅提供了清晰精准的形态学，而且提供功能、代谢等分子信息，在为患者诊疗疾病过程中做出了一定的贡献[2]。所以，对于磁共振的操作技师要求日益增高，他不仅要熟练掌握自己的专业技能，而且还要在实际临床操作中碰到问题时能分析问题，解决问题。但是，学校在教学磁共振知识时仅要求学生理解和掌握这部分内容，而磁共振成像理论知识有别与X 线、CT，其抽象复杂，难以理解。并且磁共振设备价格昂贵，难以在高校中普及，学生没有机会操作实践[3]。纯理论的教学方式学生很容易失去学习兴趣。而在总周期为40 周的临床实习期间，磁共振实习仅有4 周。在相对短的时间内，要扎实的掌握磁共振的基础知识，同时对各种加权图像有一定程度的了解，对学生而言比较困难[4]。如何让学生在磁共振实习期间激发学习知识的兴趣，培养学生遇到临床实际问题时解决问题的能力是我们带教老师所需要思考的问题。笔者以平时工作中遇到的一个案例，以其为基础让学生参与并展开指导，目的培养学生的学习兴趣、问题的分析和解决能力。

相对于较低场强，3.0T 磁共振具有良好的软组织分辨力及信噪比[5]。为研究乳腺病变提供了一种重要的影像方法。频率选择脂肪抑制技术（fat suppression）是乳腺MRI 检查重要的技术之一，但是由于乳腺不规则的几何形态和空气-组织界面磁敏感的差异，导致局部磁场不均匀，造成了腺体脂肪抑制不全，正常软组织和病变组织分辨不清，影响了医生的诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年6 月—2020 年4 月来我院的上海健康医学院医学影像技术专业实习生作为研究对象，其中2018 年6 月—2019 年4 月实习学生共21 名作为第一组，年龄21～22 岁，平均年龄（21.47±0.51）岁，男生10 名，女生11 名。2019 年6 月—2020 年4 月实习学生共22名作为第二组，年龄21～23 岁，平均年龄（21.54±0.59）岁，男生9 名，女生13 名。

1.2 方法

1.2.1 教学内容

内容主要分三个方面：（1）高场强磁共振较低场强磁共振的优势及缺点。目的让学生了解磁共振主磁体的类型，高场强磁共振较低场强磁共振在信噪比、采集时间、设备维护成本等方面的区别。（2）磁共振脂肪抑制技术的类型。目的让学生了解脂肪抑制技术的成像原理，脂肪抑制序列的类型，脂肪抑制序列在临床应用中的演变过程，各脂肪抑制序列在临床中的实际应用及成像效果。（3）改善乳腺磁共振检查中脂肪抑制不均匀性的方法。目的培养学生在临床实践中分析和解决实际问题的能力。

1.2.2 教学方法

第一组学生以老师为主导，教师用传统多媒体PPT教学模式讲述上述教学内容的三个方面，学生记笔记。随后学生进入临床，跟着当班技师学习磁共振操作。第二组学生先进入临床，以乳腺脂肪抑制不均匀提出问题，围绕教学内容的三个方面进行教学，教学模式为：“教师指导-学生查阅资料-讨论-实践”，即在老师指导下学生查阅资料然后进行资料汇总和讨论，以解决乳腺脂肪抑制不均匀为目的进入临床实践，如发现问题老师再进行指导，学生查阅相关资料再讨论然后进入临床实践。根据教学目的临床实践内容为：收集我院30 例乳腺检查患者，年龄20～70 岁（平均50.86 岁）。入组标准：排除患者磁共振禁忌症，排除MRI 检查前对乳房进行过治疗（手术或活检穿刺），排除乳房假体或者纹身美容者。将患者随机分成3 组，每组10 人。利用GE Signa HDxt 磁共振扫描仪，8 通道乳腺线圈对30 例患者进行扫描。第一组患者采用常规扫描，第二组患者采用不同脂肪抑制序列进行扫描，第三组患者采用与第一组相同序列和成像参数，利用自制米袋子，用4 000 g 大米，制成3 个米袋子，2 个大小100 mm×200 mm 的布袋，各装米1 000 g，1 个大小150 mm×300 mm 的布袋，装米2 000 g 填充于线圈中心及两侧再进行扫描。对3 组乳腺脂肪抑制序列的图像质量进行评分。

1.3 观察指标

1.3.1 脂肪抑制图像质量评分方法

主观法：请1 名胸部组的副主任医生及1 名磁共振扫描超过5 年的主管技师对图像质量分别进行独立盲评。将图像脂肪抑制效果分为4 级，1 级：扫描范围内图像脂肪抑制效果完全，乳腺各组织层次分明；2 级：仅腋下少许脂肪抑制不全，其他部位脂肪抑制效果好，乳腺各组织层次分明；3 级：腋下脂肪无抑制、乳腺腺体脂肪抑制不均匀，乳腺各组织层次显示欠清；4 级：腋下及乳腺腺体完全无抑制，乳腺各组织层次显示不清。客观法：在工作站上，以乳腺矢状面扫描的第一层和最后一层，以及显示乳头最大层面上，测量面积为4.96 mm2乳腺组织的感兴趣区（ROI），记录信噪比值[5]。

1.3.2 学生效果评价方法

采用笔试方式调查学生理论知识的掌握情况。选取磁共振相关的选择题，包括基础知识40 分，成像原理30 分，临床应用30 分，共计100 分。由2 位高年资教师结合教学重点、难点，对学生学习兴趣、临床问题思维能力进行评分（每项满分为10 分）。两组学生对教学效果满意度进行评分，评分包括：满意（4 分）、较满意（3分）、无所谓（2 分）、不满意（1 分）、非常不满意（0分）5 个等级，3 分以上评分结果视为满意，满意度=（满意人数+较满意人数）/总人数×100%[6-7]。

1.4 统计分析

采用SPSS 17.0 统计学软件对数据进行分析。计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验或Fisher 精确概率法检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。采用Kappa 检验对副主任医师和主管技师对图像质量评估的一致性。

2 结果

2.1 学生笔试成绩比较

基础知识、成像理论及临床应用成绩第二组学生均明显高于第一组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组学生理论成绩对比（分，）

表1 两组学生理论成绩对比（分，）

2.2 学生兴趣及思维能力评分比较

学习兴趣、临床问题思维能力评分第二组学生明显高于第一组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组学生兴趣及思维能力评分比较（分，）

表2 两组学生兴趣及思维能力评分比较（分，）

2.3 教学效果满意度比较

学生对教学效果满意度结果显示，第二组学生满意度明显高于第一组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。三组患者扫描图像分级、信噪比结果，详见表4。

表3 两组学生教学效果满意度结果比较[例（%）]

表4 三组患者扫描图像分级、信噪比结果（）

表4 三组患者扫描图像分级、信噪比结果（）

注：#：Tukey-HSD 检验有统计学意义（P ＜0.05）；&：Tukey-HSD 检验有统计学意义（P ＜0.05）。

2.4 医师与技师Kappa 检验结果

副主任医师和主管技师对图像分级的Kappa 检验，k=0.891，属于高度一致性，详见表5。

表5 医生和技师对图像质量分级结果

3 讨论

通过对2 届医学影像技术专业实习生以传统PPT 多媒体教学和以案例为基础，问题为导向的教学模式的比较，发现第二组学生的理论考试成绩，学习兴趣，临床问题思维能力均高于第一组学生，两组结果间的差异有统计学意义（P＜0.05）。并且学生通过查阅资料，讨论和实践过程，最终改善了乳腺磁共振检查脂肪抑制不均匀的问题。学生不但具有成就感，而且培养了自己遇到问题后如何思考问题，解决问题的能力。

磁共振包括设备学、物理学、解剖学、影像诊断学等知识[8]，较X 线、CT 知识内容丰富、抽象、学生不易理解。传统教学模式以教师为中心，课上老师讲的多，学生只管记笔记，没有留给学生思考、自学、讨论的时间。课后学生为应付考试背笔记，刷题库，这样的做法虽然能有一定的效果，但考试结束后这些知识又能在脑海中存留多久。这种被动教育、“填鸭式”的教育方法，学生对知识“知其然而不知其所以然”。学生进入临床后，通常是跟班带教，没有专门的带教老师[9]。学生跟着当班技师学习，缺乏系统性、组织性，往往是“学到哪里算哪里，想到哪里教哪里”，教学形式单一，学生常因为过分单调机械操作而疲劳，甚至逃避实习[10]。在4 周的磁共振实习教学过程中，这样的教学模式学生收获甚微，让学生主动参与，培养他们分析问题和解决问题的能力更无从谈起，不利于培养创新型人才。

对第二组学生以案例为基础，问题为导向的教学模式跟CBL（case-based learning，CBL）教学模式相似。CBL教学模式是基于以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）发展而来的教学模式[11-12]。CBL 教学模式的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法[13]，可帮助学生尽早形成临床思维，提高学生学习的主动性，充分发挥学生的主体作用，培养学生的自我学习能力和创新能力[14]。王雪鹏利用CBL 教学模式在神经外科临床实习教学中发现，在理论考试及临床技能考试中，运用CBL 教学方法的临床实习学生成绩明显优于传统带教组[15]。而本文通过第二组学生的实习教学，其结果与王雪鹏相似。在第二组学生教学内容进行至第三方面时，在现有的机器和设备的前提下为改善乳腺脂肪抑制的均匀性，学生查阅文献资料，通过小组讨论，自制米袋子再到操作实践改善图像质量。通过实践-认识-再实践的过程，培养了学生遇到问题自我思考、自我学习、自我创新的能力。

本文以乳腺磁共振检查中出现的脂肪抑制不均匀为问题导向，培养学生思考问题，解决问题的能力，虽然获得了较好的成绩，但是磁共振技师在临床日常工作中会遇到设备问题、患者问题、成像参数问题、图像质量等各种各样的问题。所以在今后的磁共振带教中对于案例有较高的要求，案例的设计需要有问题的针对性、临床的真实性、知识的代表性。这样才能培养学生实践、认识、再实践、再认识的学习过程。

本文通过磁共振教学中以乳腺脂肪抑制不均匀的案例，充分发挥以学生为主体的教学模式。在教学过程中学生积极参与，对学习知识产生兴趣，同时也收到了较好的实习结果。作为带教老师培养了学生发现问题、分析问题、解决问题的能力。以案例为指导的教学模式其方法是可行的，可以在其他教学中加以推广。