从“伏火”认识血管炎性微环境*

张 蒙，王新东,2

（1.南京中医药大学第三临床医学院，江苏 南京 210028；2.南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏 南京 210028）

血管微环境是指由细胞（内皮细胞、平滑肌细胞、免疫细胞等）、细胞外基质、微血管、血液、神经和浸润的生物分子（如炎症因子、趋化因子、黏附分子、血栓因子等）等组成的复杂动态生态系统[1-2]，血管微环境稳态对于维持血管的功能至关重要[3-4]。炎症、氧化应激等病理性血管微环境引起血管壁细胞功能的紊乱从而导致原发性高血压、动脉粥样硬化等血管稳态失衡性疾病的发生和发展。原发性高血压[5-6]、动脉粥样硬化[7-8]是慢性低级别炎症疾病，炎性微环境促进血管内皮细胞的功能失调（分泌异常、血管舒缩失调、血栓形成等），平滑肌细胞的增殖、侵袭、迁移及巨噬细胞的表型转换等，在血管稳态失衡的病理进程中发挥关键作用。

以“整体观”“阴阳平衡观”为指导思想的中医药在血管微环境稳态失衡复杂多靶点的治疗中具有较明显的优势。以重塑血管炎性微环境稳态为策略，针对血管炎性微环境干预，调节其稳态恢复，是中医药防治血管疾病的一条崭新思路和理想切入点，但血管炎性微环境的中医病机如何认识目前尚不明确。按照“取象比类”思维，中医学多从火、热认识炎症[9]。目前学界提及炎症之火多从热毒、实火认识，用药遣方多为苦寒清热之品[10]。然而，热毒、实火的表现与动脉粥样硬化、原发性高血压等血管炎症疾病的临床证候表现和病机有明显区别，因此临床从热毒、实火认识此炎症而以清热解毒之法论治值得商榷。“火”有虚实之分，血管炎性之火单从虚实之论均失妥当，其临证之辨证立法又不同于一般意义的实火虚火。“火郁之极，必变蕴而为毒”[11]，动脉粥样硬化病机为“伏毒损脉”[12]。结合血管炎性微环境的形成具有慢性、隐匿性、迁延性的特点，笔者进一步明确“伏毒损脉”病机理论中“伏火”病机内涵，以期为血管炎性微环境的防治提供思路。

1 血管“炎症-微环境稳态失衡”与“伏火-脏腑阴阳稳态失衡”的相似性

1.1 血管炎性微环境的形成及特点 各种心血管疾病危险因素不断刺激诱导血管微环境发生病理性改变，使之变成血栓、斑块等成长的“土壤”。炎症介导的血管炎性微环境是原发性高血压、动脉粥样硬化等血管炎症性疾病的关键病理基础。在此炎性微环境中，内皮黏附因子促进内皮细胞与单核细胞、淋巴细胞等黏附；在趋化因子和炎症介质作用下，白细胞向内膜迁移，巨噬细胞浸润，泡沫细胞形成；炎症介质促使平滑肌细胞增殖，异常迁移，收缩表型转变成合成表型，造成血管功能失调和结构重塑；炎症反应级联放大，诱导斑块破裂、斑块内出血、血栓形成、动脉瘤形成及钙化等血管性疾病[13-16]。可见，此复杂的血管微环境动态系统涉及众多的分子靶点，针对此系统综合的调治是防治血管疾病的根本策略。以“整体观”为指导的中医药多层次、多靶点、多途径的整合调节血管结构和功能的特性尤其适合从血管微环境这一局部整体的角度开展研究，拓展学科优势。但如何认识血管炎性微环境的病机是尚未解答的科学问题，对于建立血管炎症微环境的中医防治思路至关重要。

1.2 从“伏火”认识血管炎性微环境 中医学对于炎症多从火、热认识。《重订广温热论·论温热即是伏火》谓：“壮火为万病之贼。……炎症为百病之源。中医西医，其揆一也。”[17]但中医学“火”的内涵甚为丰富，如实火、虚火、肝火，血管炎性微环境之火难以用某一特定的火来概括，均有失偏颇。在此，结合血管炎症的病因和特点，“伏火→痰瘀浊毒→脉络病”与“炎症→斑块血栓→血管疾病”中西医两种模式对同一慢性迁延疾病的发展特点认识似同性，提出从“伏火”认识此炎症。

《广雅》云：“伏，藏也。”伏即潜伏、藏匿之意。“伏火”指具有伏潜、潜藏特性的内伤火邪。火邪“伏”而不发，损伤脏腑功能，终致脏腑功能失调而发病。伏火作为潜伏体内火邪的名称，在张元素所著《医学启源》和《珍珠囊》中均有伏火的记载，如《医学启源·六气方治》曰：“治脾胃中伏火”[18]。李东垣在《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中亦提出“伏火”之说：“饮食劳役所伤……乃阴血伏火。”[19]其指出“伏火”是由饮食劳役所伤，中阳不足，阴火上乘，以致内生火邪，并伏于阴血而起。纵观医籍，大多数医家认为内伤伏火是因正气不足、七情内伤、饮食不节、瘀血、痰浊及内毒等内在致病因素所引起，是具有伏匿特性的火邪，常伏藏于阴血之中，煎熬阴血，导致出现阴血不足，伏火上炎等症[20]。

血管炎性微环境“火”的成因和存在形式与内伤伏火相似，内伤伏火慢性迁延、缠绵日久、反复发作的致病特点与血管炎性微环境之火的特点类同。血管炎性微环境的成因与遗传、饮食、代谢、情绪等相关，“伏火”的成因与先天体质禀赋、后天饮食及精神失调有关，二者亦相似。历代医家对伏火的论述以脾胃伏火最多也最全面，如《医方集解·泻火之剂》指出：“脾胃伏火，口燥唇干，口疮口臭，烦渴易饥，热在肌肉。”[21]脾胃伏火的形成与饮食不节密切相关，饮食不节是血管微环境稳态失衡进而发展为心血管疾病的重要病因。若胃火亢盛则消谷善饥、烦渴引饮发为消渴，是血管稳态失衡性疾病的重要危险因素；若脾运不建，则酿生痰湿，发为肥胖。肥胖是饮食不节的重要表现，作为心血管疾病的重要危险因素，也是一种低度炎症状态[22-24]，是血管炎性微环境形成的重要病因。心主神明，肝主疏泄，情志因素所致伏火以心肝伏火多见。暴怒多生急火，或心火亢盛，或思虑忧愁、所欲不遂，郁而成火[25]，也是血管炎性微环境重要成因。基于以上病因和病性特点的相通，血管炎性微环境可从“伏火”来认识。

1.3 从“伏火-脏腑阴阳失衡-痰瘀胶结”的转化过程认识“炎性微环境-血管稳态失衡-结构重塑”的血管病变进程 火热之邪久伏脉络，稽留不除，易伤津耗气。气伤则运血无力而易生瘀酿痰；阴伤则火邪愈盛，可炼血为瘀，炼液为痰。痰瘀纠结阻络，发为动脉粥样硬化性心血管疾病。此转化过程与“饮食不节、情志失调→血管炎性微环境形成→血管内皮细胞、平滑肌细胞等壁细胞功能紊乱→巨噬细胞趋化性改变和泡沫化→动脉粥样硬化、斑块形成、血管结构重塑”的病理进展与转化过程相似。

2 血管炎性环境伏火的成因与病机分析

血管炎性微环境伏火的成因在先天禀赋不足的基础上，加之后天脾胃损伤、情志失调综合而成，包含阴火、痰火、湿热、瘀热和阴虚之火等病机要素。

2.1 脾虚阴火 气虚证在血管炎性疾病的临证中较常见，如胸闷痛、头昏等多有动则加剧、休息则减、中老年人发病居多等特点。动则气耗，此炎症之火当与气关系密切。脾胃为元气之本，气虚与脾胃功能失调密切相关。李东垣认为：“元气不足而心火独盛，心火者，阴火也。……火与元气不两立，一胜则一负。”[19]阴火主要是由于饮食不节，损伤脾胃元气而产生，阴火的病机理论与血管炎症气虚证病因病机理论有着很大的相似性[26]。

2.2 情志之火 喜怒忧思悲惊恐等情志变化会引起脏腑功能失调而蕴生伏火。《苍生司命》将情志与火的关系概括为：“尝见忿憤生肝火，忧虑生肺火，焦思生心火，劳倦生脾火，思想无穷生肾火，此五者皆本经之自病也。”[27]正如《医学入门》曰：“火不妄动，动由于心。静之一字，其心中之水乎！”[28]心主神明，五志七情过极损伤心神，火不生土，脾胃升降失常，而令元气受损，终使阴火上炎。《脾胃论》曰：“阴火之炽盛，由心生凝滞、七情不安故也。”[19]怒伤肝，过度恚怒，肝气上逆，肝阳妄动，肝火上炎。喜伤心，如《明医指掌》曰：“喜动心火”[29]。思伤脾，思虑过度，脾失健运，如《中国医籍考》曰：“耗于思则为脾火”[30]。恐伤肾，恐惧过度，肾火受伤，如《医学入门》曰：“恐动肾火，加黄柏”[28]。

2.3 痰湿之火《张氏医通·杂病门·痰火》谓：“良由劳思伤神，嗜欲伤精，加以饮食不节，血肉之味，蕴酿为痰为火。”[31]《中风昇诠》曰：“肥甘太过，酿痰蕴湿，积热生风，致为暴仆偏枯，卒然而发，如有物击之使仆者，故曰仆击。”[32]这提示痰火湿热在血管疾病发病中的作用。脾为生湿生痰之源，嗜食膏粱厚味，损伤脾胃，脾虚运化失司而痰湿内生，此即《神农本草经疏》所云：“饮啖过度，好食油面猪脂，浓厚胶固，以致脾气不利，壅滞为患，皆痰所为。”[33]虞抟言：“湿滞而成热”[27]。痰湿日久蕴而化火，有形之痰与无形之火胶着难缠，痰随火升，火引痰行，阻于脉络、扰动心神，临床表现为胸闷、眩晕、中风等动脉粥样硬化血管炎性疾病的表征。

2.4 瘀血蕴火《诸病源候论·胸痹候》云：“邪迫于阳，气不得宣畅，壅瘀生热”[34]。瘀热是血管炎性疾病的关键病机。或因瘀生热，或因热致瘀，责之脏腑功能失常，气化失司。气虚易致血瘀，此即《医林改错》所云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而为瘀。”[35]瘀血久稽体内可化热生火[36]，脉为血之府，瘀热伏于脉中，最终引发血管炎性微环境。

2.5 阴虚之火 血管炎性微环境的形成与肝肾密切相关。肾为先天之本，内寓真阴真阳。高血压、动脉粥样硬化等血管炎症性疾病多发于中老年人群，其肾元渐亏。且“五脏之伤，穷必及肾”[37]，脏腑虚衰密切关联于肾。情志失调，肝郁不遂；肝肾乙癸同源，肾水不足无以涵木，肝肾阴虚，可生内热伏火。

以上多种“火”可兼夹为患，又可炼液凝痰、炼血生瘀、生风引动，循环反复，形成一个孽生、胶结到鸱张的过程。火邪日盛，脏腑脉络逐步呈现出病态。伏火初成弥漫氤氲，隐而不发，伏聚体内，酝酿成血管炎性环境，日久发而有根，炼痰化瘀生风，发为血管炎性疾病。血管炎性疾病早期症状不易察觉，甚至缺如，同时病程长，难治愈，预后差，这与伏火致病过程一致。

3 血管炎性微环境伏火的治则治法

伏火匿藏于体内，不得宣泄，故伏火的治疗当宗“火郁发之”之则，宜以升散宣泄为主，辅以清热，以升发清宣伏匿之火，而慎用苦寒之品，以免损伤脾胃、寒从中生、冰扼伏火，使其不得宣散。伏火有缠绵反复之性，治疗不求迅速控制症状，重在调整脏腑功能而消弭伏火积热，避免复发。

3.1 醒脾散火，升阳潜火 针对脾虚阴火内生之脾胃伏火，当宗《脾胃论》云：“唯当以辛甘温之剂补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。”[19]当健脾和中，清泻与升散并用。脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘其土位。因此在治疗上予培补脾土、甘温除热、升阳散火，补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤等皆是补益中焦脾胃阳气的著名方剂，常用黄芪、柴胡、升麻、人参、白术、甘草等药补脾升阳，潜敛阴火。此即《医经溯洄集》所云：“盖温能益气，甘能助脾而缓火，故元气复而火邪熄也。”[38]另可宗泻黄散组方之意，以防风、升麻等升散脾经伏火为要，辅以藿香、佩兰等醒脾和中之品，并根据脾胃积热之势，斟酌选用石膏、黄连、黄芩、栀子及大黄等清药泻积热。《医方考》谓泻黄散：“脾家伏火，唇口干燥者，此方主之。唇者，脾之外候；口者，脾之窍，故唇口干燥，知脾火也。苦能泻火，故用山栀；寒能胜热，故用石膏；香能醒脾，故用藿香；甘能缓脾，故用甘草；用防风者，取其发越脾气而升散其伏火也。”[39]《医方集解》谓：“重用防风者，取其升阳，能发脾中伏火，又能于土中泻木也。”[21]脾虚而痰浊内盛者，又当兼以化痰散浊，可宗二陈汤之意。

3.2 清心泻胃，敛肝降火 心肝伏火重在疏肝解郁，条畅气机，安定心神。神清气顺则郁火自解。方可选柴胡疏肝散等，少佐牡丹皮、栀子、生地黄、黄连等清心泻火之品。据五行相生相克之理，治心火当先泻胃火，如《辨证录》所论：“论理，内热之火既起于心，宜泻心，而反泻胃者，恐胃火太盛，必致变生不测也。盖心火不止，不过增胃火之炎，而胃火不止，实有犯心火之祸。所以治心火者，必先泻胃也。”[40]肝木和心火是母子关系，肝经火盛可泻其心，泻心火即为泻肝火。情志之火，当调摄情志，使心无所羁则阴火戢敛，如《格致余论·房中补益论》所论：“儒者立教，曰正心、收心、养心，皆所以防此火之动于妄也。医者立教，恬淡虚无，精神内守，亦所以遏此火之动于妄也。”[41]

3.3 益气化瘀，散瘀清火 气虚不运，瘀血纠结，日久成瘀热者，当化瘀清热，灵活运用化瘀之法，使阻塞脉络的瘀血化为营润的动态之血，改善脉络炎性环境，以期收散瘀结于一旦、消伏火于霍然之效。热重于瘀者，治宜清热散瘀，活血通络，可宗犀角地黄汤之意加减。瘀重于热者，治宜活血化瘀，清热凉血，可宗血府逐瘀汤之意加减。而瘀热并重者，可以《瘟疫论》桃仁承气汤活血祛瘀、泻热通经治之，以张仲景之桃仁承气汤去桂枝、甘草，加芍药、牡丹皮、当归以增强凉血散瘀功效。

3.4 补肾养肝，滋阴降火 血管炎性疾病多发于中老年，肾元减亏，“阳有余阴不足”，当多滋养而慎攻泻，即《医学启源》所谓“肾本无实，不可泻”[18]。因此治肾之火当以滋阴降火为要，可宗朱丹溪大补阴丸之意，冀以水制火。又可用六味地黄丸类方，以熟地黄、山药、山茱萸等滋阴肾，黄柏、知母、牡丹皮、茯苓等泻肾中伏火。如《冯氏锦囊秘录》所论：“其用药调理，无非敷衍气血而已，即调水火者，无非辛温苦寒，犹植树者，徒在枝叶修饰为事，而不及乎根本，岂有大补哉！故吾学者，能明水火为气血之根，水火为真阴真阳之所。”[42]但若肾脏出现相火妄动之证，可宗“实则泻其子”之意，以清肝火而泻肾火。此即《医宗必读·乙癸同源论》所论：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。”[43]

“伏火”虽属无形，但常依附于有形之邪，如痰、瘀、湿、食、饮之流，故临证还当注重祛有形之邪。与食相合者，可配山楂、神曲、鸡内金等消食散积之品；与痰相合者，可配半夏、陈皮、瓜蒌等化痰散结之品；与瘀相合者，可配活血祛瘀之品；与水饮互结者，可配竹叶、车前子等利水化饮之品。如上述有形之邪夹杂，可宗越鞠丸之意而兼顾。

伏火必治以缓。伏火有病邪亢盛之实火，有阴液亏损之虚火，脏腑亦有虚实之别，当以调整脏腑功能而缓图为要。若操之过急骤用寒凉之药，反易损伤脾胃，冰扼伏火。此即《丹溪治法心要》所论：“凡气有余便是火，火过甚重者必缓之……凡火盛者，不可骤用寒凉药，必用温散。”[44]《医学原理》亦曰：“凡火盛不可骤用寒药，惟温药以为先。火急盛者必缓之，以生甘草；如兼泻、兼缓，参、术亦可。”[45]

4 血管炎性微环境伏火病机理论的科学意义

原发性高血压、动脉粥样硬化等血管炎性疾病的发生发展以危险因素的形成为基础。如何从中医学的角度认识危险因素的形成而“治未病”干预，是尚待阐明的关键科学问题。同时，如何结合现代科学对血管病变微观机制的研究而合理的运用传统中医学“取象比类”“整体观”“阴阳平衡观”的指导思想，形成现代认识的病机理论，也是亟需解决的重大前沿学术问题。机体代谢紊乱所致高血糖、高血脂（脾失健运，清浊不分）所产生的诸多痰浊瘀毒（血中伏火，浊瘀酿毒）是血管病变发生、发展的主要病理因素；上述因素相因为患，导致“炎症微环境-细胞和血液功能障碍-斑块和血栓形成-动脉粥样硬化”四联征，进而发生大、微血管病变。针对血管疾病关键病理机制血管稳态失衡、炎性微环境形成，从“伏火”的角度认识，具有潜在学科引领性，为脂肪细胞、血管基质细胞、潜在的血管微环境与中医学痰、瘀、火等病理因素之间的关联提供了新的见解，扩展了对代谢相关性血管损伤中医病机认识，为针对血管炎性微环境的抗炎治疗提供了新思路。这对于理解中医药防治原发性高血压、动脉粥样硬化、肥胖等低强度炎症性疾病的血管重塑机制具有重要的科学价值，有助于对中医学“火”的科学内涵的理解，有助于中医药防治血管炎症的临床推广应用，可引领和拓展中医药防治血管疾病方向的学科前沿，开阔学科研究思路。