9种非药物干预方法对手术患儿术前焦虑影响的网状Meta 分析

刘 婷，王 林，王 冉

首都医科大学宣武医院,北京 100053

在所有接受麻醉和手术的儿童中，高达75%手术的儿童在术前会感到恐惧和焦虑[1]，高达60%的儿童存在严重焦虑[2]。术前焦虑不仅增加患儿谵妄发生的风险和分离焦虑症、进食障碍等术后行为的不适应[3]，术前焦虑程度还是患儿术后疼痛水平的重要预测因素，延迟患儿术后康复[4]，给患儿短期和长期的健康状态都造成不良后果。目前，国内外减轻患儿因手术或麻醉诱导引起的焦虑的干预措施分为药物治疗和非药物疗法，药物治疗成本较高且伴随潜在的副作用。近年来，用于缓解手术患儿术前焦虑的非药物干预方法种类较多，国内外学者不仅实施以家庭为中心的护理模式，如父母陪伴下麻醉诱导（parental presence during induction of anesthesia,PPIA）减缓儿童术前焦虑，并且在音乐疗法、虚拟现实技术（virtual reality technology，VR）和童趣化兴趣诱导、治疗性游戏等新兴领域和多元化领域对儿童术前焦虑情绪干预进行了探索。然而，不同非药物疗法对手术患儿术前焦虑的干预效果优劣对比尚不明确，对缓解患儿术前焦虑的护理措施的选择和精准护理造成困难。因此，对不同非药物干预方法进行评价具有必要性和临床意义。网状Meta分析可在没有直接比较的情况下，通过共同对照实现间接比较，将不同干预措施系统综合汇总后进行定量化的统计分析比较，按照某结局指标进行效果排序，从而选出最优护理方式[5]。本研究采用网状Meta 分析的手段，旨在综合以往文献，对比9 种非药物干预方法对手术患儿术前焦虑的干预效果，以期为护理实践中选择最佳的非药物干预方法提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源

1.1.1 纳入标准 ①文献研究类型：双臂或三臂的随机对照试验；②研究对象：年龄≤14 岁的手术患儿；③干预措施：试验组采用分散注意力、小丑疗法、PPIA、多媒体访视、穴位按摩、音乐疗法、兴趣诱导、治疗性游戏或VR 非药物干预方法，对照组采用常规护理，两组采用不同非药物干预方法；④结局指标：主要结局指标为手术患儿术前焦虑，不限制术前焦虑评估量表的类型。

1.1.2 排除标准 ①试验组联合使用2 种或以上非药物干预方法的研究；②重复发表或数据重复的论文；③效应指标为计数资料或等级资料而无法提取数据的研究；④非中英文文献。

1.2 文献检索策略 计算机检索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、EMbase、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方期刊数据库(WanFang Data)及维普数据库(VIP)有关手术患儿术前非药物干预的研究，检索时间截至2021 年1 月31日，同时追查纳入文献的参考文献及相关系统评价的文献。采用主题词与自由词结合的方式检索。英文检索词为：anxiety/nervousness/fear/panic/distress/anxious/apprehens*/dread/worry/terror/preoperative/operative/surgery/surgical/preopration/perioperative/child/children/kids；中文检索词为：焦虑/害怕/恐惧/恐慌/压力/担心/困扰/手术/术前/围手术期/外科/患儿/小儿/儿童。

1.3 文献筛选及资料提取 根据研究目的、纳入和排除标准，由2 名研究者独立进行文献筛选，通过阅读标题和摘要进行文献初筛，初筛后的文献阅读全文，剔除无法获取全文的文献以及不符合纳入排除标准的文献，对文献筛选结果持不同意见的文献请第三方讨论。若文献的数据资料不全，联系原作者获取，如最终无法获得相关数据，则剔除该项研究。

1.4 文献质量评价 采用Cochrane 系统评价员手册（RevMan 5.4）对随机对照试验的真实性评价进行文献质量评价。随机对照试验真实性评价内容包括：随机序列的产生、对随机方案的分配隐藏、对研究者及受试者采取盲法、对结果测评者采取盲法、结局指标数据的完整性、选择性研究报告结果的可能性及其他偏倚。针对上述各项采用“偏倚风险低：做到，质量高”“偏倚风险高：未做到”“不清楚：未明确”来评价结果。对符合纳入标准的研究文献进行质量分级，完全满足4 个及以上条目的文献质量等级为A 级，发生偏倚的可能性较小；完全满足2 个或3 个条目的文献质量为B 级，发生偏倚的可能性中度；满足≤1 个条目的文献质量为C 级，发生偏倚的可能性高。本Meta 分析剔除低质量的原始研究即C 级研究。

1.5 统计学方法 使用Stata SE 15.1 进行网状Meta分析，绘制网状图。使用收敛性评价构建模型的有效性，在WinBugs 1.4.3 软件中设置4 条马尔科夫链。初始值为2.5，退火迭代次数为20 000，模拟迭代次数为50 000。迭代轨迹显示模拟采样次数与结果之间的关系，若马尔科夫链条的上下波动较小，趋于稳定水平，表明构建的模型具有较好的收敛性。当存在闭环时，直接比较与间接比较的一致性通过节点分裂值判断，当P<0.05 时认为不一致性明显。定量资料采用标准化均方差(standardized mean difference，SMD)和95%可信区间(confidence interval，CI)进行对比分析。通过累积排序概率曲线下面积（surface under the cumula‐tive，SUCRA）呈现每个干预措施成为最佳干预的可能性。运用RevMan 5.4 绘制偏倚风险图和偏倚风险总结图，评价纳入文献的偏倚风险。

2 结果

2.1 文献检索概况 初检获得10 238 篇文献，经EndNote 软件去除重复文献4 860 篇，经阅读题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献5 288 篇，初筛后获得文献90 篇，通过查找全文、阅读、质量评价，排除研究设计不符合纳入标准的文献（13 篇）、对照不符合的文献（5 篇）、干预措施不符合的文献（7 篇）、综述（9篇）、结局指标不符合的文献（2 篇）、重复数据的文献（2 篇）、低质量的文献（8 篇）后，最终纳入44 篇。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 文献的基本特征 本研究共纳入44 篇文献[6‐49],包含手术患儿4 405 例,有21 篇[7‐10,16,18‐19,30‐40,42‐44]来自国内、23 篇[6,11‐15,17,20‐29,41,45‐49]来自国外，共包含9 种非药物干预方法，具体为分散注意力、小丑疗法、PPIA、多媒体访视、穴位按摩、音乐疗法、兴趣诱导、治疗性游戏或VR。有38 篇文献[6‐17,19‐26,28,30‐35,37‐38,41‐49]的患儿术前焦虑评价工具使用了改良耶鲁围术期焦虑量表(Modified Yale Preoperative Anxiety Scale,m‐YPAS)；1 篇文献[27]使用了状态‐特质焦虑量表简短版（Short Form of State‐Trait Anxiety Inventory，Short‐STAI），1 篇文献[29]使用了面部情感量表(Facial Affective Scale，FAS)，2 篇文献[18,36]使用了斯宾思患儿焦虑量表(Spence Children's Anxiety Scale，SCAC)，2 篇文献[39‐40]使用了儿童状态焦虑量表中文版(The Chinese Version of The State Anxiety Scale for Children，CSAS‐C)。44 篇文献中43 项研究[6‐16,18‐49]为非药物性干预方法对比常规护理，仅有1 项研究[17]为非药物性干预方法间的直接比较即分散注意力与PPIA 比较。纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献一般资料特征

（续表）

2.3 文献质量评价（见图2）

图2 纳入文献偏倚风险图

2.4 一致性检验 纳入研究中仅有1 项研究[17]为非药物性干预方法间的直接比较，其余研究[6‐16,18‐49]均为非药物性干预方法与常规护理的比较。不一致性检验节点分析结果显示，不一致性差异无统计学意义（χ2=0.10，P=0.753），因此，本研究采用一致性模型分析。2.5 网状结构图 不同非药物干预方法对患儿术前焦虑效果影响的网状结构图见图3。网络结构图可视化呈现了对患儿术前采取不同非药物干预方法间网络关系的比较，图中每个节点代表一种非药物干预措施，节点的大小表示该非药物干预措施的样本含量，节点越大提示该非药物干预措施包含的样本量越大。两点间存在实线表示两节点存在直接比较证据，实线越粗提示该两种非药物干预措施进行比较的研究数量越多，未连接的两点则可根据网络关系进行间接比较。本研究显示，纳入的非药物干预中，兴趣诱导、治疗性游戏、分散注意力和PPIA 的样本量较大，兴趣诱导和常规护理、治疗性游戏和常规护理之间进行直线比较的研究最多，仅在分散注意力和PPIA 之间存在直接比较，其余均为间接比较。

图3 不同非药物干预方法对患儿术前焦虑影响的网状结构图

2.6 网状Meta 分析结果 网状Meta 分析结果显示，与常规护理相比，兴趣诱导对手术患儿术前焦虑干预效果差异有统计学意义[SMD=-2.33，95%CI(-3.24,-1.43)，P<0.05]；治疗性游戏对手术患儿术前焦虑干预效果差异有统计学意义[SMD=-1.53，95%CI(-2.60,-0.46)，P<0.05]；分散注意力对手术患儿术前焦虑干预效果差异有统计学意义[SMD=-1.25，95%CI(-2.33,-0.17)，P<0.05]。在9 种非药物疗法相互比较中，兴趣诱导与小丑疗法相比差异具有统计学意义[SMD=-1.64，95%CI(-3.21, -0.08)，P<0.05]；兴趣诱导与VR 相比差异具有统计学意义[SMD=-1.82，95%CI(-3.37, -0.27)，P<0.05]；兴趣诱导与音乐疗法相比差异具有统计学意义[SMD=-2.38，95%CI(-4.57,-0.20)，P<0.05]，其他干预措施对比差异均无统计学意义（P>0.05），见图4。

图4 不同非药物干预措施对患儿术前焦虑影响效果的网状Meta 分析结果[SMD（95%CI）]

2.7 等级排序 累计概率图显示，不同非药物干预措施对手术患儿术前焦虑干预效果排序为：兴趣诱导>治疗性游戏>分散注意力>PPIA>多媒体访视>穴位按摩>小丑疗法>VR>音乐疗法>常规护理。详见图5 和表2。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量较高，结果可靠 本Meta分析共纳入44 项研究，有40 项研究[6,8‐29,31,33,35‐49]详细描述了随机序列的产生，14 项研究[6,11,15,24,26‐29,37,45‐49]提到分配隐藏。由于非药物干预的非盲性，很难对干预者实施盲法，因此纳入研究中仅有3 项研究[25,46‐47]对受试者施盲，8 项研究[11,26,28,45‐49]对结果评估者使用盲法。所有纳入文献的基线资料均具有可比性，均说明了失访与退出的情况，未出现选择性的结果报告，数据完整性好。此外，本研究中剔除了文献质量分级为C 级的原始研究，对40 项[6,8‐29,31,33,35‐49]质量分级为A 级的文献和4 项[7,30,32,34]B 级文献进行网状Meta 分析综合评估非药物干预对手术患儿术前焦虑效果。因此，本研究纳入研究的方法学质量较高，结果可靠。

3.2 兴趣诱导疗法对改善手术患儿术前焦虑效果最佳，其次为治疗性游戏或分散注意力 本研究结果显示，相比于其他非药物干预方法，兴趣诱导疗法成为改善手术患儿术前焦虑的效果最优。患儿接受手术和面对术前麻醉常不能主动配合，强制麻醉易给患儿身心造成伤害，产生强烈心理应激，影响麻醉及手术效果[50]，兴趣诱导根据患儿特点实施童趣化护理干预或兴趣游戏，捕捉患儿兴趣，针对患儿心理特点进行护理干预，既可吸引儿童的注意力，又可减少环境对儿童的感官刺激[51]，从而缓解患儿术前焦虑情绪。

Meta 分析结果和排序累计概率图结果表明，除兴趣诱导疗法外，治疗性游戏和分散注意力也可改善患儿术前焦虑，优于常规护理。治疗性游戏是一组根据年龄、认知发展和健康相关问题设计的结构化活动，以促进住院儿童的心理生理健康[52]，SUCRA 值排第2位。治疗性游戏不仅可以让患儿获得快乐，还可以缓解他们在面对紧张的手术和陌生的环境时表现出的紧张和焦虑。国内有研究对手术患儿实施治疗性游戏，不仅可降低患儿术前焦虑、恐惧水平，还提高患儿和医护人员的信任度和患儿对麻醉诱导配合度[42‐43]。目前，分散注意力在国外应用广泛，在国内尚处于探索阶段。本研究中分散注意力SUCRA 值排第3 位，分散注意力为通过智能手机APP、电子游戏、卡通动画等设备，转移患儿术前注意力，从而有效降低儿童术前焦虑的一种心理干预方法。随着科学技术的进步，电子游戏、智能手机和平板电脑被广泛应用于医疗保健机构，已经成为儿童和青少年文化的一部分，旨在以分散注意力进行行为矫正较少[53]。当患儿玩耍便携式移动设备时，他们较少专注周围环境，无视语言和触觉刺激，从而降低他们在术前的焦虑水平。

3.3 其他非药物干预方法对手术患儿术前焦虑干预效果尚不确定 本研究结果表明，多媒体访视、小丑疗法、PPIA、穴位按摩、音乐疗法、VR 与常规护理相比，差异均无统计学意义。目前，暂无足够证据证明除兴趣诱导、治疗性游戏和分散注意力以外的其他非药物干预方法对患儿术前焦虑的改善有显著效果。与梁欣等[54]PPIA 对患儿围术期影响的Meta 分析结果不符，原因可能为相比于梁欣等[54]的Meta 分析，本研究剔除了低质量的原始研究，增加了证据的可靠性。本Meta分析中纳入多媒体访视2 篇、小丑疗法5 篇、穴位按摩1 篇、音乐疗法2 篇、VR 5 篇，剔除低质量文献后，可纳入研究较少，尚不能证实其对患儿术前焦虑的有效性，需未来进行高质量原始研究，验证其可信度。

3.4 本研究的局限性 ①纳入的研究中仅部分研究使用盲法，可能存在实施、测量等偏倚；②由于本研究剔除低质量研究，仅对质量评价分级为A 和B 级的研究进行Meta 分析，导致各非药物疗法中纳入文献数量较少，可能存在发表偏倚；③纳入的研究对象虽然都是术前患儿，但不同地区、不同医院医疗水平和非药物干预方案不一样，可能会导致结果存在一定异质性。后期可开展高质量、大样本原始研究，基于循证证据总结制定患儿术前焦虑的干预方案，降低患儿术前焦虑水平。

4 小结

网状Meta 分析结果显示，兴趣诱导为缓解患儿术前焦虑的最佳非药物干预措施，其次为治疗性游戏或分散注意力。护士可根据患儿及家属的实际需求，并应用循证证据选择非药物干预方法，为患儿术前焦虑缓解实施精准个性化护理。