心腔内超声指导下三尖瓣峡部依赖型心房扑动射频消融一例*

杨正凯 邹操 王晓飞 孙世坤 郭箫 李勋 蒋廷波

患者男性，28岁，主因“胸闷、心慌2 月余”入院。外院24 h动态心电图检查示短阵房性心动过速，阵发性心房扑动（简称房扑）、心房颤动。入院查心电图示房扑（图1）；超声心动图检查示左室舒张末径61 mm，左室收缩末径47 mm，左房内径39 mm，左室射血分数0.46，提示左室增大、左室收缩舒张功能减退。患者外院药物治疗无效，考虑到房扑导致心动过速型心肌病可能，经患者及家属签署知情同意书后，拟行射频消融术。术前食管超声心动图检查未见心房附壁及心耳血栓，甲状腺功能正常。

图1 术前心电图（房扑，房室2：1传导）

术中穿刺右侧颈内静脉送入10极标测电极至冠状静脉远端并固定。心腔内电图示心动过速周长为260 ms，冠状静脉窦（CS）窦口A 波最早且A 波从CS近端依次早于CS远端；于CS近端、中端、远端以起搏间期230 ms分别进行拖带，起搏后间期（PPI）分别为270、310、360 ms；提示房扑起源于右房（图2）。穿刺右侧股静脉2次，分别送入1根SR0（雅培，美国）及1 根11F 鞘管。经SR0 长鞘送入Smar Touch压力感应盐水灌注导管（强生，美国），在Carto 3三维系统下激动标测示心动过速围绕三尖瓣环呈逆钟向折返性房扑（图3）。

图2 心腔内CS电图及拖带图

图3 房扑时右房激动图（围绕三尖瓣环呈逆钟向折返）

经11F 鞘管送入Cartosound导管（强生，美国）构建三尖瓣环6 点至下腔静脉峡部模型，峡部中间可见一憩室（pouch），其深度5.4 mm、宽度8.1 mm（图4）。在心腔内超声（ICE）直视下行三尖瓣峡部（CTI）线性消融，功率35 W、温度43℃、压力5～15 g、消融指数（AI）400～450；在消融过程中房扑周长逐渐延长，房扑终止并转为窦性心律（图5）。于右房游离壁底部和CS口起搏，峡部消融线未完全阻滞:CS口至右房游离壁底部传导间期110 ms，右房游离壁底部至CS口传导间期100 ms（图5）。考虑到峡部存在憩室，ICE回顾导管贴靠情况，发现憩室底部和后壁未贴靠过。在ICE指导下导管倒U 贴靠至憩室底部及其前后壁，予以补充消融。再次验证CS口和右房游离壁底部双向传导阻滞、传导间期均为180 ms（图6），心房Burst刺激未诱发心动过速。观察20 min后重复电生理检查结果同前，手术结束。术后心电图示窦性心律，动态心电图示偶发房性早搏（24 h，9次）。

图4 CTI腔内超声图（憩室）

图5 CTI消融三维图及双向阻滞验证图

图6 CTI消融三维图及双向阻滞验证图

讨论 CTI指自三尖瓣环至下腔静脉口区域，其缓慢传导是构成CTI依赖的折返性房扑的电生理机制。导管消融是CTI依赖性房扑公认的治疗策略[1]，消融终点是CTI双向传导阻滞，成功率达90%以上。但仍有一部患者消融失败或复发，这与CTI存在特殊结构包括CTI起始部位陡直、凹凸不平、憩室和欧式嵴明显突出等有关[2]。为了克服这些解剖困难，术前CT 峡部重建或术中峡部造影有助于了解CTI结构。但Hisazaki等[3]研究表明ICE 在确定CTI解剖结构、特别是憩室和欧式嵴明显优于峡部造影，而且在实时监测方面则优于术前CT 重建。

ICE作为一种独特的成像手段，能够实时提供心脏结构的高分辨率可视化图像，指导导管操作以及尽早地识别并发症如心包积液和血栓等。本例患者通过ICE 建模提示CTI存在憩室。尽管在初次行CTI线性消融过程中房扑终止，但验证提示峡部双向传导阻滞不完全。考虑到CTI存在憩室，在ICE和三维系统下回顾消融过程，发现导管并未到达憩室底部。文献报道，当憩室深度大于3.7 mm 时，消融导管需采用倒U 造型，深入憩室底部消融，可以提高峡部完全双向阻滞成功率[4]。本例患者憩室宽度8.1 mm、深度4.5 mm，所以术者改变导管操作策略，消融导管采用倒U 造型送至憩室底部予以补充消融，再次验证CTI峡部线呈完全性双向阻滞。

研究[5]表明CTI三尖瓣环与欧氏嵴之间存在憩室，是一种特殊囊样结构，会影响导管操作、难以到位；此外，憩室心肌虽然不厚，但由于囊内血流不畅，能量输送不理想，导致温度和阻抗迅速增加，从而消融不彻底。这些原因会造成CTI消融线存在Gap，达不到完全性双向传导阻滞，最终消融失败或复发。而本例运用ICE 进行CTI建模，直观了解憩室位置、深度和宽度，并指导消融导管操作策略以及贴靠程度，保证憩室部位消融彻底，实现CTI完全性双向阻滞。可见，ICE能够实时直视峡部特殊的解剖结构，指导CTI依赖性房扑导管消融，有助于提高成功率。