利用四象限散点图快速诊断心房颤动伴间歇性心室预激一例

管琳 宋立敏 高宁 白淑亭 王海燕 宋琳 雷蕾

心房颤动（简称房颤）伴间歇性心室预激病例并不少见，其宽QRS波在心电图上与室性早搏、室性心动过速和室上性伴差异性传导鉴别困难，极易误诊、漏诊，利用四象限散点图可快速诊断房颤伴间歇性心室预激。现报道一例如下。

患者女性，64岁，因阵发性胸闷、心悸入院。行动态心电图检查，采用博英公司生产的动态心电图记录仪，记录24 h心电并采用相应软件分析。动态心电图片段（图1）显示房颤伴间歇性宽QRS波，宽QRS波形态酷似室性早搏、室性心动过速。将所有宽QRS 波标记为红色V 波，显示Lorenz-RR 全程单象限散点图（图2A）为:蓝红色相间直角扇形，怀疑房颤伴间歇性心室预激；进一步采用四象限散点图（图2B）发现:Ⅰ象限蓝色锐角扇形，为房颤散点图[1]；Ⅱ、Ⅳ象限为超越135°线的团块散点，说明宽QRS波为室上性下传[2]；Ⅲ象限为红色直角扇形，扇形面积小于Ⅰ象限，诊断为间歇性心室预激[3]。该患者四象限散点图特征明显清晰，遂快速确诊为房颤伴间歇性心室预激。后患者电生理检查证实为房颤伴左侧旁道（图3）。

图1 患者动态心电图片段

图2 患者24 h的单像限（A）和四像限（B）Lorenz-RR 散点图

图3 患者电生理检查时的心内电图

讨论 单纯房颤的Lorenz-RR 散点图呈扇形分布[1]，靠近X 轴的扇形边缘与X 轴有一定夹角，该边缘称为“界线”，“界线”斜率大于0，反应动态房室结功能不应期（functional refractory period of the atrioventricular node，AVNFRP），即随心率变化房室结的递减传导特性，AVNFRP 越短，扇形越靠近近端（坐标原点方向），所有经房室结下传的室上性激动都在界线内，界线外散点则为心室起源激动[4]。本例Lorenz-RR 全程单象限散点图（图2A）示房颤的蓝色散点与宽QRS波的红色散点叠加，其底边与X 轴平行，斜率为0，提示宽QRS 波可能为旁路传导[3]。利用四象限散点图（图2B）将房颤波和宽QRS波分离出来，Ⅰ象限NN 散点呈蓝色扇形，因扇形底边斜率＞0，故为锐角扇形，为房颤散点图特征。Ⅲ象限VV 散点为红色扇形，符合室上性激动下传的散点特征，因扇形底边斜率＝0，故为直角扇形，直角底边线反应“动态旁道功能不应期”[4]，说明心率变化对旁道传导速度没有影响，无频率依懒性是旁道传导的“全或无”生理特性，说明扇形内的室上性激动为经旁道下传散点。另本例Ⅲ象限的扇形面积小于Ⅰ象限且更接近坐标原点，提示旁道下传占比及旁道不应期比房室结不应期短[4]。而房颤伴室性早搏、室性心动过速的Ⅲ象限散点图为心室起源激动，不呈扇形分布，其II、IV 象限散点也不会超越135°线[3]，与本例四象限散点图会明显不同。

因房颤伴心室预激与房颤伴室性心动过速治疗方法不同，故二者的鉴别具有重要临床意义，传统心电图鉴别方法复杂、困难，四象限散点图表达清晰直接，可做为快速诊断的好工具。