200 J体外电复律在心房颤动导管消融术中的应用

刘俊鹏 杨杰孚 佟佳宾 施海峰 邹彤 陈浩 吕游 种甲 林高峰 朱婉蓉 姚思敏

导管射频消融及冷冻球囊消融是心房颤动（简称房颤）节律控制治疗的重要措施，临床研究已经证实其在维持窦性心律和改善生活质量等方面优于抗心律失常药物治疗[1]。然而，在手术过程中，仍有一部分患者房颤持续发作，无法自行转复或被药物终止，此时体外电复律（external cardioversion，ECV）就成为针对这种状况的重要处理方法。目前对于电复律的能量选择存在争议，传统方案自较低能量起始（50～100 J），逐步滴定至较高能量（200～360 J），但此种方案复律成功率较低，复律时间延长，可能增加麻醉、血栓等相关风险[2—3]。因此，起始高能量的方案越来越被推崇，国外对该方案的有效性及安全性已有一定程度的研究，本研究旨在评估对于房颤消融治疗后仍持续发作房颤的患者，采取固定高能量（200 J双相波直流电）方案进行体外电复律治疗的有效性及安全性，并进一步分析影响复律成功率的相关因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象及终点 回顾性筛选2016年5月至2020年10月期间连续收入北京医院接受房颤导管消融术患者，入选标准:①年龄18～85岁；②术中接受固定高能量200 J双相波直流电体外电复律治疗者。排除标准:①左房内径＞65 mm；②心腔内附壁血栓形成；③合并恶性肿瘤、严重感染、活动性出血等疾病；④1个月内新发脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）。根据电复律结果分为电复律成功组和失败组。本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》要求，所有患者术前均充分告知病情及手术相关事宜，并签署书面知情同意书。

1.2 房颤导管消融术 手术采取局部麻醉联合静脉镇静，穿刺房间隔成功后，给予静脉肝素抗凝并维持活化凝血时间（ACT）在250～350 s之间。房颤射频消融于X 线及三维电解剖标测系统（Carto 3，美国强生公司或Ensite Nav X，美国雅培公司）指导下进行。房颤冷冻消融在X 线指导下使用第二代球囊型冷冻消融导管（Arctic Front Advance，美国美敦力公司）进行。消融术式为环肺静脉电隔离（CPVI），若房颤为非阵发性，在CPVI基础上联合线性消融、非肺静脉触发灶消融和/或基质标测消融。

1.3 术前准备及抗凝方案 所有患者完善经食管超声心动图检查除外心房血栓。术前停用所有抗心律失常药物至少5个半衰期。采用不间断抗凝治疗策略，术前使用口服抗凝剂（华法林，国际标准化比值维持在2～3之间，或利伐沙班15～20 mg，每天1次或达比加群酯110 mg，每天2次），术中给予肝素抗凝，监测ACT 在250～350 s之间，术后继续接受抗凝治疗（华法林或新型口服抗凝剂）。

1.4 体外电复律 完成手术后房颤未终止，或药物转律失败者，接受体外电复律治疗，体外电复律前予芬太尼（0.5～1μg/kg）和丙泊酚（1～1.5 mg/kg）进行麻醉镇静，必要时追加芬太尼（0.15～0.3μg/kg）和丙泊酚（0.5～1 mg/kg），同时监测生命体征，均使用胶粘式除颤电极贴片（飞利浦HeartStart Pads M3713A）进行电复律，电极贴片位置采取前侧位方式，植入起搏器者采用前后位方式，并确保距离起搏器＞10 cm，均使用同一款电复律除颤仪（飞利浦HeartStart MRx M3536A），电复律能量及模式选择双相波直流电200 J同步电复律，复律成功标准为房颤终止，恢复窦性心律，观察30 min无房颤/心房扑动（简称房扑）复发。若不成功，调整除颤电极贴片位置再尝试，直至电复律成功为止，若超过3次电复律仍未转律，术者决定是否继续尝试电复律。电复律后由护士判断局部皮肤及其他情况。

1.5 观察术后不良事件 收集所有研究对象围手术期间的电复律相关不良事件，包括心动过缓（心室率＜50 次/分，≥30 min，或＜30 min，但伴随症状）、室性心律失常（即室性早搏和/或室性心动过速）、低血压（血压＜100/50 mm Hg，≥30 min或需要使用血管活性药物维持血压）、心力衰竭、皮肤灼伤、舌咬伤、血栓栓塞等。

1.6 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行分析，呈正态分布的计量资料用表示，呈偏态分布的计量资料用中位数（下四分位，上四分位）表示；计数资料采用计数和百分比（%）形式表示。组间比较采用t检验，非参数秩和检验、Fisher检验或χ2检验。相关参数先进行单因素Logistic回归分析，筛选出P＜0.1的参数进一步进行多因素Logistic回归分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 研究连续入选212例在房颤导管消融手术中接受体外电复律的患者，其中6例因信息缺失而被排除，最终纳入206例，阵发性房颤46例（22.3%），持续性房颤130例（63.1%），长程持续性房颤30例（14.6%），其中电复律成功组200例，失败组6例。两组间比较，电复律失败组长程持续性房颤患者比例较成功组高，（66.7%vs 27.0%，P＝0.05），其他人口学信息、临床特征均无差异，见表1。

2.2 导管消融手术情况 共11例（5.3%）接受了房颤冷冻消融，其电复律失败1例，成功10例，其余195例（94.7%）接受了房颤射频消融，两组间术中监测ACT 水平无差异（表1）。

表1 电复律前两组人口学资料、临床特征及手术信息比较

2.3 体外电复律有效性情况 200例（97.1%）复律成功，其中首次放电复律成功率和2次放电复律成功率分别为86.4%（178/206），93.7%[（178+15）/206]。

2.4 体外电复律安全性情况 电复律相关并发症累计27起，其中8例发生了心动过缓，其中1例接受了临时起搏器治疗，室性心律失常1例，低血压事件4例，心力衰竭11例，舌咬伤1例，血栓栓塞事件2例，其中1例为急性脑梗塞，1例为下肢深静脉血栓形成。两组间比较，心力衰竭事件在电复律失败组较电复律成功组增多，存在统计学差异（33.3%vs 4.5%，P＜0.05），详见表2。

表2 两组体外电复律相关并发症比较

2.5 电复律成功率相关因素分析 单因素Logistic回归分析，显示脑卒中、CHA2DS2-VASc 评分、HAS-BLED 评分、长程持续性房颤、左房内径可能存在相关性（P＜0.1）；进一步多因素Logistic回归分析显示，长程持续性房颤与房颤消融后体外电复律成功率呈负相关（OR13.276，95%CI1.76～100.126，P＝0.012），详见表3。

表3 影响房颤消融治疗后200J体外电复律成功率的相关因素多因素分析

3 讨论

体外电复律治疗已成为终止房颤，恢复窦性心律最迅速最有效的手段，然后，目前对于放电能量的选择方案尚不统一[4—6]。因此，临床上也开始尝试起始高能量的方案，但在有效性及安全性上缺乏足够证据[7]。Schmidt等[3]报道了关于房颤电复律能量方案的首项RCT 研究，该研究将双相波最大放电能量（360 J×3次）方案与传统治疗（双相波125 J-150 J-200 J）方案进行比较，结果显示起始高能量方案，无论是复律成功率还是复律效率均优于起始低能量方案，而安全性两者无差异。关于起始高能量的研究，国内也有最新的探索，一项纳入213例的研究显示双相波200 J体外电复律治疗房颤，首次成功率为90.1%，最终成功率为96.2%[8]。本中心曾纳入22例植入永久性起搏器的房颤患者开展固定高能量（双相波直流电200 J）电复律治疗研究，结果显示复律成功率达100%，无严重不良事件发生，通过1年随访，起搏器系统功能正常[9]。这些研究支持了本项研究结论，一致肯定了采取固定高能量方案进行体外电复律治疗房颤复律的有效性，并在转律效率和效果上存在优势。心力衰竭是电复律常见的并发症，与放电的次数、复律后心率减慢等因素相关[2，10]，本研究发现电复律失败组的心力衰竭发生率较高，可能与放电次数较多相关，临床上应关注此类风险，通过控制出入量等措施，避免心力衰竭发生或减轻症状。

房颤电复律失败的预测因素研究始终是近年来的热点。本研究发现即使接受了导管消融治疗，长程持续性房颤仍然是电复律失败的独立预测因素，本研究的电复律失败病例中，房颤持续时间超过5年以上者占到50%，目前已有相关研究证实了这一观点[11—12]。此外，其他被普遍认可的预测因素还包括左房内径大、高龄、肥胖、糖尿病、缺乏抗心律失常药物治疗等[2，11—13]。本研究亦发现左房内径大、卒中、CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED 评分具有一定的相关倾向，但多因素回归分析无独立相关性，可能与研究人群存在差异相关。本研究还发现，心力衰竭、左室射血分数减低与电复律失败无相关性，因此，临床上房颤合并心力衰竭的患者，有复律指征时应积极尝试，并且越来越多的研究已经发现，房颤合并心力衰竭积极进行复律和节律控制，包括导管消融，是改善心功能，甚至预后的关键[14]。本研究仍存在一定局限性，为非随机单中心回顾性研究，尽管基线资料之间无差异，但电复律失败组例数偏少，可能会遗漏潜在的其他预测因素。