基于权变理论的健康教育对慢性阻塞性肺疾病患者家庭氧疗依从性和肺功能的影响

曾月娇

中国人民解放军联勤保障部队第九〇九医院呼吸内科，福建省漳州市 363000

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一组慢性气道阻塞性疾病的统称，其共同特点为肺实质和小气道受损导致的慢性气道阻塞、呼吸阻力增加和肺功能不全。COPD以慢性支气管炎、肺气肿等症状为主要表现，症状多持续加重，且造成的肺部病变多不可逆。该病如得不到有效的控制，最终可发展至肺心病和呼吸衰竭，严重影响患者的生命健康。据调查，COPD已成为世界第三大死因[1]，给家庭和社会造成较大经济压力和损失。临床证明，长期家庭氧疗对减缓COPD发展进程的效果较好，然而多数COPD患者因病程较长，容易产生焦虑、抑郁等负面情绪，导致氧疗依从性较差，难以做到长期规范吸氧，严重影响治疗效果[2]。

常规健康教育多在患者出院前开展，主要是培训家庭氧疗的基本操作、讲述注意事项及患者需在院外自觉执行氧疗的各项措施。常规健康教育虽然可以提高患者对自我护理相关知识的认识，但是在提高患者自我护理意识和依从性上效果不明显[2]。权变理论强调随机应变，基于该理论的健康教育要求根据患者特点开展针对性的健康教育，杜绝千篇一律形式化的填鸭式灌输教育，旨在提高患者对健康教育知识的认识程度和实际效果。本研究探讨在家庭氧疗的COPD患者中开展基于权变理论的健康教育对其家庭氧疗依从性的干预效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年1月到我院呼吸内科就诊的62例COPD患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合2020年慢性阻塞性肺疾病全球倡议[1]中COPD的诊断标准；(2)符合长期家庭氧疗的适应证，即患者处于疾病稳定状态，在静息状态下呼吸室内空气时动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)≤55 mmHg或动脉血氧饱和度(saturation of blood oxygen，SaO2)≤0.88，有或无高碳酸血症；PaO255～60 mmHg，或SaO2<89%，并伴有肺动脉高压、心力衰竭致水肿或红细胞增多症(血细胞比容>0.55)；(3)意识清楚，本人有积极配合治疗和后续调查的意愿；(4)有配备家庭制氧机的资金支持和家庭环境；(5)患者签署研究知情同意书。排除标准：合并严重的心、脑或其他器官疾病者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组31例。对照组患者中男性18例、女性13例，年龄51～84 (66.6±12.6)岁，病程5～40(13.3±3.4)年。观察组患者中男性21例、女性10例，年龄54～88(64.5±9.7)岁，病程7～43(14.1±3.2)年。两组性别、年龄、病程差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究并经本医院伦理委员会批准。

1.2 干预方法 开展人员选拔和培训，通过集中授课、讲座等形式学习基于权变理论健康教育的相关知识与技能，学习结束后进行考核。只有考核合格的成员才可为患者开展健康教育。

1.2.1 对照组 采取常规健康教育。在患者住院1周时，由考核合格的责任护士开展1次健康教育科普讲座，详细讲解家庭氧疗的重要性、相关原理知识等。出院前由责任护士根据患者病情制定家庭氧疗计划，拟定目标和措施。患者出院后第1、3、6个月的第1周内，由责任护士上门随访1次，随访时护士评估患者肺功能和家庭氧疗依从性，及时纠正随访过程中发现的问题(使用方法错误、消毒清洁不规范、氧疗时间不够等)并给予正确指导。

1.2.2 观察组 采用基于权变理论的健康教育。由责任护士针对患者的个人认知水平、性格、环境适宜性、病情等，对患者进行一对一的个性化教育管理。具体方法如下。

1.2.2.1 准备阶段。将家庭氧疗健康教育内容根据重要性与难易程度分为A、B、C三级，不同级别的健康教育内容采取不同的教育方法。难度最大、最重要的健康教育内容划为A级，主要包括家庭氧疗的治疗方案，由责任护士指导患者开展实践操作、针对家庭氧疗过程中易出现的问题和并发症的处理等进行答疑，确保患者能够熟练掌握氧疗操作、应对出现的问题。B级健康教育内容相对专业，主要包括家庭氧疗的基础原理、基本操作、家庭氧疗中需要患者做到的自我管理措施(如定时清洁、足够的氧疗时长等)、居家环境安全如氧疗机器的放置、防火防爆等安全知识、定期复查知识如复查频次、与责任护士的定时沟通等。C级健康教育内容通俗易懂，主要包括COPD疾病的保健知识、注意事项、家庭氧疗能够起到的效果、成功案例等，由责任护士进行答疑。

1.2.2.2 实施阶段。责任护士需要及时了解患者病情，经常与其进行沟通交流，给予其鼓励和安慰，使患者心情舒畅并与责任护士形成信任感和熟悉感。告知患者健康教育内容分级的区别，强调不同分级教育内容的重要性。

在患者住院1周时，给予患者C级健康教育。在健康教育过程中，引导患者讨论对于家庭氧疗的认识，实施家庭氧疗的益处、有什么不方便的地方，有什么顾虑，希望获得什么帮助，对自主实施家庭氧疗是否有信心等。在此过程中责任护士需了解患者的疑问，对患者的问题及时回应。

患者住院1周后至出院期间，对其开展B级健康教育。向患者讲述家庭氧疗的操作理论等，同时让患者加入微信群，积极开展问题讨论。责任护士需及了解患者的疑问，进行针对性的答疑。B级健康教育结束后开展A级健康教育，确保患者学会家庭氧疗机的操作和常规问题的处理办法。在出院前，需要确保患者能熟练掌握家庭氧疗的基本操作。

出院后，通过微信群每个月向患者推送一次科普文章，要求患者阅读后在微信群中反馈近期家庭氧疗的情况，对于患者提出的问题及时组织病友交流研讨等。要求患者记录氧疗日记，每天在微信群内反馈，主要内容包括吸氧时氧流量、吸氧时间、吸氧场景、是否湿化等。

对依从性好的患者给予表扬，也可以进行积分制管理，积分达标赠送礼品，不达标者可根据不达标原因进行针对性指导，如设置闹钟、在微信群内进行提醒、鼓励病友交流等，一起探讨适宜患者的改进方法，鼓励他们完成计划。出院后第1、3、6个月分别上门回访1次，并根据患者的具体情况进行答疑。

两组均干预6个月。

1.3 观察指标

1.3.1 家庭氧疗依从性 出院后第6个月的第1周进行上门回访，评估以下项目：(1)每日吸氧时长、吸氧流量是否符合标准；(2)夜间是否吸氧；(3)吸氧机操作是否规范；(4)是否能够坚持吸氧；(5)氧气是否按规范进行湿化。回答“是”为依从，“否”为不依从，统计每个项目的依从人数，每项依从率=依从例数/总例数×100%。总依从率=全部项目的总依从例数/(项目总数×总例数) ×100%。

1.3.2 肺功能 分别于出院后第1个月、第3个月、第6个月，应用便携式肺功能仪(南京贝登医疗股份有限公司，型号：BH-AX-MAPG，粤械注准20192070096)检测患者肺功能。经仪器自动计算出1秒用力呼气容积占预计值百分比(forced expiratory volume in 1 second expressed as percent predicted，FEV1%)，并计算1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in 1 second， FEV1)和用力肺活量(forced vital capacity，FVC)的比值(FEV1/FVC)。

1.4 统计学处理 应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析。计数资料以[n(%)]表示，组间的比较采用χ2检验；计量资料以(x±s)表示，两组间均数的比较采用独立样本t检验。重复测量资料采用重复测量方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者家庭氧疗依从性的比较 观察组患者家庭氧疗依从性高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者家庭氧疗依从性的比较 [n(%)]

2.2 两组患者肺功能的比较 两组患者的FEV1%和FEV1/FVC差异均有统计学意义(F组间=49.586，P组间<0.001；F组间=39.050，P组间<0.001)。其中在出院后第3个月和第6个月，观察组患者FEV1%均高于对照组(均P<0.05)；出院后第1个月、第3个月和第6个月，观察组患者FEV1/FVC均高于对照组(均P<0.05)。两组患者的FEV1%和FEV1/FVC均有随时间变化的趋势(F时间=145.203，P时间<0.001；F时间=75.420，P时间<0.001)。FEV1%和FEV1/FVC分组与时间均存在交互效应(F交互=38.612，P交互<0.001；F交互=78.610，P交互<0.001)。见表2、表3。

表2 两组患者FEV1%的比较 (x±s)

表3 两组患者FEV1/FVC的比较 (x±s)

3 讨 论

据最新流行病学调查显示，我国COPD的患病人数接近1亿，且40岁或以上人群患病率为13.7%[3-4]。该病病程长、易反复发作，可引起机体免疫功能降低、肺功能下降、低氧血症等，且随着患者病情逐渐加重，可发展成呼吸衰竭、心力衰竭，临床结局较差[5]，给患者家庭带来极大的情绪压力和沉重的经济负担。

临床上，COPD患者急性发作时，住院治疗可缓解患者病情。出院后患者进入COPD稳定期，多数患者转为居家治疗，该阶段的治疗重点是缓解缺氧、改善肺功能、减缓疾病进展，其中一个重要措施就是长期家庭氧疗。该治疗措施要求患者需要持续吸氧15 h以上，氧流量和浓度不宜过高，使患者PaO2≥60 mmHg或SaO2升至90%即可，包括长期氧疗、夜间氧疗、姑息氧疗等方式[6]。有证据显示，长期家庭氧疗可纠正COPD患者血氧浓度，改善血气状况，并一定程度上可恢复肺通气功能，延缓肺功能的恶化，进而提高患者的日常生活能力和生活质量[7-8]。

COPD患者的疾病进展与其自我管理能力密切相关。老年COPD患者对疾病认识、氧疗知识认知缺乏和治疗信心不足，多存在随意性强、吸氧时间不够、操作不规范等氧疗依从性低情况，患者肺功能逐渐降低，从而导致低氧血症、呼吸抑制等情况发生[9]。治疗性健康教育、医疗照护、teach-back教育、物联网、延续护理等对于提高COPD稳定期患者的自我管理水平，促使患者形成健康的生活方式，均有一定效果。家庭氧疗健康教育的目的是使患者正确认知COPD疾病特性，了解家庭氧疗的流程和目的，从而消除其不良心理，提高吸氧依从性[10]，促进肺功能的恢复。

基于权变理论的健康教育强调灵活性、针对性、动态性，根据教学内容的重要性与难易程度将健康教育内容进行分级，在不同阶段对患者开展不同的教育，并根据患者反馈结果不断调整教育方法，使患者对家庭氧疗必要性的认识从不成熟逐渐过渡到成熟，潜移默化地接受健康教育的内容。与以往的填鸭式健康教育方法不同，基于权变理论的健康教育调动了患者自我管理的积极性，同时要求家属始终参与患者出院后家庭氧疗的全过程，形成较为专业的家庭指导模式，以加强计划执行效果，通过让家属参与能有效地提升家属的参与感及患者的归属感，使患者获得正向的心理支持，增强患者对治疗的外在感知和情绪反应，提高治疗效果。

本研究结果显示，观察组患者氧疗依从性高于对照组，肺功能优于对照组，表明基于权变理论的健康教育有助于进一步提升COPD家庭氧疗的效果，可有效地改善患者肺功能。分析其原因可能为：基于权变理论的健康教育以患者对教育内容和方式的多种需求为基础，创造性地将教育内容进行分类和分级，采用不同的、灵活的教育模式满足患者的健康需求，患者不再被动接受健康知识；提高患者自我管理能力，让患者亲身体验到家庭氧疗的重要性和自身努力带来的效果，提升对家庭氧疗的理解和接受度，从而提高氧疗依从性，改善肺功能。但有研究发现，如果缺乏训练与运动，长期家庭氧疗可能导致患者对氧疗产生依赖性，自主呼吸能力呈逐渐降低趋势，从长期来看不利于肺功能的改善和提高[11]。因此，在临床实践中，也应结合实际针对COPD患者开展适当的康复治疗、肺功能训练等，并探索更多综合性的治疗方法。

综上所述，基于权变理论的健康教育能够有效地提高COPD患者的家庭氧疗依从性，改善患者肺功能。但是本研究样本量较少，建议开展大样本量的队列研究，进一步验证基于权变理论的健康教育对COPD患者的益处。