医联体“专全结合”模式用于脑卒中分级管理的应用价值

龚 煜，周 南，温 丹，罗志东

（1.东莞市黄江医院神经医学与康复中心，广东东莞 523750；2.中山大学附属第七医院超声科，广东深圳 518107）

脑卒中是心脑血管常见病，致残和致死率均较高，严重影响患者生活质量，给家庭和社会带来沉重负担。流行病学调查显示，随着生活方式转变，脑卒中发病率不断上升，且呈现年轻化趋势，脑卒中已成为严重的公共卫生健康问题[1]。既往研究证实，良好的康复训练和临床管理有助于加快康复进程，指南也推荐对脑卒中患者加强管理[2]。但临床对此仍缺乏详细系统的管理模式和具体细节，多以经验性管理为主，且医疗资源分布不均成为影响管理效果的重要原因[3]。因而，如何改善管理模式，提高康复管理质量成为脑卒中治疗研究重点。近年来有学者提出医联体“专全结合”模式，并将其用于慢性病管理，认为该种模式的实施有助于实现医疗资源共享，提高疗效[4]，故推测该模式可能有助于提高脑卒中分级管理效果。为验证这一结论，本研究将该模式用于脑卒中康复期管理，分析其临床价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年7月至2021年1月在东莞市黄江医院就诊的236例脑卒中患者纳入观察组，另选取2019年12月至2020年6月在东莞市黄江医院就诊的158例脑卒中患者纳入对照组进行回顾性分析。观察组患者中男性162例，女性74例；年龄26~70岁，平均年龄（51.12±14.57）岁；体质量指数（BMI）18.45~25.00 kg/m2，平均 BMI（21.68±1.72）kg/m2； 病 程 3~21 d， 平均病程（16.89±6.43）d；类型：脑梗死139例，脑出血97例；合并基础疾病：高血压119例，糖尿病84例，冠心病62例。对照组患者中男性108例，女性50例；年龄28~68岁，平均年龄（50.08±15.77）岁；BMI 18.15~25.50 kg/m2，平均BMI（22.03±1.85）kg/m2；病程2~23 d，平均病程（17.04±7.08）d；类型：脑梗死105例，脑出血53例；合并基础疾病：高血压102例，糖尿病68例，冠心病41例。两组患者性别、年龄、BMI、脑卒中类型、病程及合并症情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），组间具有可比性。本研究经东莞市黄江医院伦理委员会批准通过。纳入标准：①符合《中国脑卒中早期康复治疗指南》[5]中脑卒中的诊断标准；②患者均在本院接受规范性诊疗，达到出院标准；③患者意识清楚，年龄≥18岁；④两组患者均完成院外半年随访。排除标准：①合并有严重心肺基础疾病或肝肾功能不全者；②精神意识障碍者；③合并有恶性肿瘤、血液系统及感染性疾病者；④妊娠哺乳期患者；⑤临床资料丢失者。

1.2 干预方法 观察组行医联体“专全结合”模式干预：①组建医联体诊疗团队：以黄江医院神经内科2名副主任医师，神经外科、重症医学科、介入放射科、康复科及心内科各1名主治医师，黄江镇社区卫生服务中心3名医师及下属8个社区卫生服务站各2名医师构成3级康复治疗体系，要求所有医师均有3年以上脑卒中诊疗工作经验。由副主任医师担任团队负责人，负责制定研究计划和对社区服务站医师进行专业培训计划，实行首诊负责制，即由首诊医师负责随访反馈、协调沟通及指导用药。②专业培训：由两名副主任医师负责对社区卫生服务中心和社区卫生服务站的医师进行培训，培训内容包括医联体“专全结合”管理模式的原理、思路及设计方案，脑卒中病理机制、用药及院外随访注意事项。培训分4次进行，45~60 min/次。③管理模式实施：具体方案，见表1，随访干预时间为半年。

表1 医联体“专全结合”干预模式

对照组：出院后行常规随访管理，随访以门诊随访、社区随访、电话随访形式进行，对患者进行健康教育、指导患者用药，对患者生活方式和训练方案进行指导。

1.3 观察指标 ①分别在干预前和干预半年后采用脑卒中影响量表（SIS）评估两组患者生活质量，分别采用改良Barthel指数（MBI）和Fugl-Meyer运动功能评分量表（FMA）评估两组患者日常生活活动和肢体运动功能水平[6]。②记录并比较两组患者药费、检查费及护理操作费等医疗费用开支情况。③在干预后采用董恩宏等编制的中文版脑卒中患者满意度量表对患者满意度进行调查，该量表共17个条目，每个条目0~3分，该量表Cronbach's α=0.85，信度系数0.83[7]。所有量表由医护人员向患者和家属解释后，由患者独立作答，指导患者完成量表填写或由医务人员代填。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后效果比较 两组患者干预前SIS、MBI及FMA评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。干预后两组患者SIS、MBI及FMA评分较干预前显著提高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。干预后观察组患者SIS、MBI及FMA各项评分显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后效果比较（分， ）

表2 两组患者干预前后效果比较（分， ）

注：与同组干预前比较，*P＜0.05。SIS：脑卒中影响量表；MBI：改良Barthel指数；FMA：Fugl-Meyer运动功能评分量表。

组别 例数 SIS MBI FMA干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组 236 54.76±10.10 78.35±7.01* 42.32±6.67 63.32±7.17* 34.54±6.37 53.45±8.78*对照组 158 56.37±11.79 72.84±9.88* 41.58±7.19 58.69±5.95* 35.05±5.48 46.52±9.39*t值 1.449 6.474 1.046 6.715 0.823 7.467 P值 0.148 0.000 0.296 0.000 0.411 0.000

2.2 两组患者医疗费用比较 观察组患者药费、检查费及护理操作费均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者医疗费用比较（元， ）

表3 两组患者医疗费用比较（元， ）

组别 例数 药费 检查费 护理操作费观察组 236 5 933.78±905.23 3 787.41±705.40 2 408.06±584.49对照组 158 6 157.45±1062.72 4 201.79±846.95 2 651.77±793.36 t值 2.240 5.268 3.508 P值 0.026 0.000 0.001

2.3 两组患者满意度比较 干预后观察组患者满意度评分为（39.75±6.43）分，对照组患者满意度评分为（30.92±7.87）分，观察组患者满意度评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

大规模调查显示，脑卒中致残率高达75%以上，国内脑卒中总数已超1 200万例，脑卒中已成为首要致残疾病和致死疾病，严重威胁人民生命健康[8]。但目前国内有关脑卒中管理存在较大差异，干预方式缺乏规范性意见，尤其是社区基层医院面临医疗资源匮乏，社区首诊落实困难等局面，使得脑卒中治疗难度较大。而脑卒中发病机制复杂，病情进展迅速，单一科室管理难以达到理想治疗效果[9]。因而，探讨科学合理的健康管理模式对进一步提高医疗服务水平，改善脑卒中预后具有重要意义。

分级诊疗有助于实现医疗资源的充分利用，促进卒中患者的同质化管理。牟晓洋等[10]将社区卫生服务中心、二级及三级医院进行联合，对急性脑卒中患者实行分级管理，不仅减轻了患者医疗负担，还可显著改善患者神经功能，在降低患者致残率中发挥积极作用。周晓林等[11]则认为社区分级康复管理的实施有助于提高患者生活自理能力，获得良好的社会经济效益。医联体“专全结合”模式充分利用公立医院优质医疗资源集中的特点，利用医联体平台，通过合作会诊、技术帮扶等手段将优质资源下沉基层，提高卒中患者管理质量[12]。本研究结果显示，观察组患者对卒中管理的满意度评分显著高于对照组，也说明医联体“专全结合”模式的应用较传统随访管理模式更能得到患者认可，在临床具有显著优势。

本研究通过建立“黄江医院-黄江镇卫生服务中心-社区服务站”三级诊疗模式，对卒中患者进行分层管理，研究结果显示，干预半年后观察组FMA、MBI及SIS评分较对照组均显著改善，说明医联体“专全结合”管理模式对改善患者预后具有重要价值。本研究的医联体组织成员涉及神经内科、神经外科、重症医学科、介入放射科、康复科及心内科，实行组长负责制，为“专”与“全”提供强大的技术支持。医联体诊疗团队为脑卒中的分级诊疗制定规范化的救治制度，为多学科救治提供依据，促进卒中救治过程的有序衔接[13]。另外，医联体平台的应用使群众就医转诊渠道通畅，减少医疗资源浪费，提高医疗资源配置效率[14]。本研究结果也显示，观察组患者各项医疗费用较对照组均显著减少，也说明医联体“专全结合”管理模式的落实有助于提高医疗资源利用率，减轻患者经济负担。另外，医联体“专全结合”模式还注重基层医疗人员的培养和基层公共卫生知识的普及，通过培训方式提供医护人员专业技能，采用义诊等形式进行健康宣教，对卒中风险群体进行早期筛查和指导用药，这对降低卒中发生率，改善脑卒中患者预后均具有重要意义。

综上，医联体“专全结合”管理模式用于脑卒中院外管理，有助于促进患者肢体功能恢复，改善患者生活质量，减轻经济压力。