轨道式穿刺针法对剖宫产腰硬联合麻醉的影响

刘吉海，李秋香，邬健文，刘吉文

（1.河源长安医院麻醉科；2.河源长安医院妇产科，广东河源 51700）

腰硬联合麻醉是当前产科手术首选的麻醉方法，有着硬膜外麻醉和蛛网膜下腔双重阻滞的优点，麻醉用量少，阻滞完全且起效迅速。随着腰硬联合麻醉技术的广泛应用，发现此种麻醉方式依然存在导致一定并发症的情况[1]。腰硬联合麻醉易受麻醉医师操作水平影响，若麻醉平面把握不准确，产妇血流动力学会出现明显波动，增加并发症发生率[2]。研究发现，剖宫产腰硬联合麻醉后心动过缓、呼吸抑制、恶心呕吐等并发症发生率与穿刺方法有一定的相关性[3]。目前临床多使用腰硬穿刺法，安全性较低，而且穿刺操作与麻醉效果均有待提升。轨道式穿刺针法属于腰硬联合麻醉的新型穿刺方式，更容易控制阻滞平面，提升麻醉连续性，但是对于穿刺成功率与并发症等方面尚无明确定论[4]。因此，本研究选取88例剖宫产产妇作为研究对象，探讨轨道式穿刺针法对剖宫产腰硬联合麻醉的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年8月至2021年8月河源长安医院收治的88例剖宫产产妇作为研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组44例。观察组产妇年龄22~35岁，平均年龄（27.94±3.13）岁；平均孕周（39.15±1.24）周；平均产次（1.15±0.13）次。对照组产妇年龄23~38岁，平均年龄（28.64±2.75）岁；平均孕周（38.57±2.13）周；平均产次（1.32±0.11）次。两组产妇的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经河源长安医院伦理委员会批准通过，患者及其家属均对研究知情并签署知情同意书。纳入标准：①符合《妇产科学》[5]中关于剖宫产手术指征，例如盆骨狭窄、头盆不对称、胎儿横位、软产道异常、胎盘早期剥离、胎儿窘迫、部分性前置胎盘或低置胎盘以及过期妊娠等；②所有患者通过影像学诊断均为足月妊娠。排除标准：①胎儿功能发育异常者；②有精神病史者；③合并多胎情况者；④具有麻醉禁忌者；⑤合并肢体语言障碍者。

1.2 手术方法 所有产妇在剖宫产手术前，进行心电监护，并行腰硬联合麻醉。对照组使用传统针内针法，产妇采取左侧卧位，常规消毒，应用16G Tuohy针（江苏省华星医疗器械实业有限公司，国械注准20163662381，型号4894235N）在L2-3或L3-4处行硬膜外腔穿刺，将针头斜面向上，成功后回抽无血液和脑脊液，再用腰麻针缓慢插入硬膜外针内，待腰麻针穿过硬膜外腔到达蛛网膜下腔，拔除腰麻针针芯，见有脑脊液流出后，用1%罗哌卡因（河北一品制药有限公司，国药准字 H20173027，规格：10 mL:100 mg）10 mg+舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054171，规格：1 mL:50 μg）10 μg，1 min内缓慢注入。然后退出腰麻针，置硬膜外导管，将针管位置进行固定，并确认导管达到硬膜外腔，将硬膜外针退出，固定硬膜外导管。嘱产妇恢复仰卧位。观察10 min后，产妇出现脊麻的征象之后，在导管之内推注2%利多卡因（上海禾丰制药有限公司，国药准字H20023777，规格：5 mL:0.1 g）3 mL试验量，并继续观察产妇无全脊麻的征象。观察组使用轨道式穿刺针法，采用与对照组相同的硬膜外穿刺法置入硬膜外导管之后，在鸟嘴式腰麻针算上红色标记朝向硬膜外针算，随后沿轨道侧方红色标记将25 G Tuohy针尖送到导管口，缓慢推进，直到蛛网膜下腔成功穿刺，并应用相同药物进行麻醉。麻醉后将硬膜外针退出，固定硬膜外导管。

1.3 观察指标 ①观察并记录两组产妇一次性穿刺和置管成功率；②记录麻醉平面达T10时间、麻醉平面达T12时间、穿刺总操作时间和麻醉摆平卧位时间；③检测两组产妇麻醉前、麻醉后、手术后1 h血清标本中C反应蛋白（CRP）、葡萄糖（GLU）、皮质醇（COR）表达水平；④观察并记录两组产妇心动过缓、呼吸抑制、恶心呕吐等麻醉并发症发生率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行数据处理，计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验；符合正态分布的计量资料用()表示，组间比较行独立样本t检验；不同时间点比较行重复测量设计方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇一次性置管和穿刺成功率比较 观察组产妇一次性置管与穿刺成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组产妇一次性置管和穿刺成功率比较 [例(%)]

2.2 两组产妇麻醉效应比较 两组产妇麻醉平面达T10时间、麻醉平面达T12时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组穿刺总操作时间、麻醉摆平卧位时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组产妇麻醉效应比较（ ）

表2 两组产妇麻醉效应比较（ ）

组别 例数 麻醉平面达T10时间（min） 麻醉平面达T12时间（min） 穿刺总操作时间（s） 麻醉摆平卧位时间（s）观察组 44 4.47±1.11 2.94±0.69 219.68±35.07 122.53±25.83对照组 44 4.58±1.16 3.12±0.61 261.74±47.15 152.94±54.31 t值 0.454 1.296 3.051 6.405 P值 0.651 0.198 0.003 ＜0.05

2.3 两组产妇应激反应指标比较 两组产妇麻醉前CRP、GLU、COR比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组产妇麻醉后、手术后1 h的CRP、GLU、COR水平明显升高，但观察组显著低于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义，见表3。

表3 两组产妇应激反应指标比较（ ）

表3 两组产妇应激反应指标比较（ ）

注：与同组麻醉前比较，*P＜0.05。CRP：C反应蛋白；GLU：葡萄糖；COR：皮质醇。

GLU（mmol/L）麻醉前 麻醉后 手术后1 h 麻醉前 麻醉后 手术后1 h观察组 44 4.62±0.35 5.31±0.54* 6.37±1.29* 4.37±1.24 5.11±1.24* 5.17±1.36*对照组 44 4.58±0.47 6.82±1.45* 9.75±2.36* 4.65±1.56 6.11±1.23* 7.37±2.52*F组间，P组间 4.265,0.002 4.025,0.001 F时间，P时间 5.236,0.001 3.225,0.003 F交互，P交互 6.213,0.002 6.236,0.003组别 例数 CRP（mg/L）COR（μg/L）麻醉前 麻醉后 手术后1 h观察组 44 187.53±24.95 237.38±26.37* 246.85±31.13*对照组 44 186.27±31.54 252.84±22.85* 264.39±24.95*F组间，P组间 3.665,0.001 F时间，P时间 5.684,0.001 F交互，P交互 4.335,0.002组别 例数

2.4 两组产妇并发症发生情况比较 观察组产妇并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组产妇并发症发生情况比较 [例(%)]

3 讨论

腰硬联合麻醉的麻醉效果在临床上得到广泛认可，但研究发现，阻滞平面过高、硬膜外导管误入血管以及脊髓功能不全等麻醉并发症与麻醉技术具有明显相关性，进而对麻醉安全性与麻醉效果产生影响[6]。虽然腰硬联合麻醉是应用于剖宫产手术的常用麻醉阻滞技术，具有肌松效果好、镇痛完全、起效快，以及麻醉用量少等优点[7]。但是不能简单地将腰硬联合麻醉理解为腰麻基础上的硬膜外阻滞。研究发现，对腰硬联合麻醉效果所具有影响的因素比较多，其中包括针尖斜口方向、注射速度、局麻药物的选择、剂量以及浓度等[8]。另外，有研究发现穿刺针法的不同也会对腰硬联合麻醉的效果产生一定影响[9]。临床上针对腰硬联合麻醉的针法主要有并针单点法、双针单点法、双针双点法及单针单点法“硬膜外蛛网膜下”技术4种。随着轨道式穿刺针法兴起，得到了越来越多临床学者的认可[10]。这一针法主要应用了一侧为轨道式半开放通道，一侧为原型闭合通道的双通穿刺针，能够提升操作安全性，改善麻醉效应，但仍需要更高级别的证据支持。

本研究结果表明，观察组产妇一次性置管与穿刺成功率明显高于对照组（P＜0.05）。证明应用轨道式穿刺针法能够提升剖宫产的一次性穿刺与置管成功率。以往研究发现，传统穿刺针法在硬膜外麻醉与蛛网膜下腔麻醉置管失败后，会影响麻醉平面的调节与硬膜外麻醉连续性，可能需要辅助其他的麻醉方案，才能顺利进行剖宫产手术[11]。然而，应用轨道式穿刺法，硬膜外穿刺成功指征更为明确，能够避免穿刺失败与置管失败现象。有研究发现，对妇科手术腰硬联合麻醉产妇应用新型轨道式穿刺针法，能够提升置管成功率[12]，与本研究结果相符。本研究两组产妇麻醉平面达T10时间、麻醉平面达T12时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组穿刺总操作时间、麻醉摆平卧位时间明显低于对照组（P＜0.05）。这是因为，应用轨道式穿刺法操作更加简便，进而减少麻醉医师麻醉操作时间。同时有研究发现，轨道式穿刺针法比较适合应用于急诊剖宫产腰硬联合麻醉产妇，能够缩短麻醉穿刺操作时间[13]，与本研究结果相符；两组产妇麻醉前CRP、GLU、COR比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组产妇麻醉后、手术后1 h CRP、GLU、COR水平明显升高，且观察组低于对照组（P＜0.05）。CRP是在机体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质（急性蛋白），激活补体和加强吞噬细胞的吞噬而起调理作用，清除入侵机体的病原微生物和损伤，坏死，凋亡的组织细胞[14]。研究发现，CRP与手术所带来的应激反应呈正相关[15]。COR是从肾上腺皮质中提取出的是对糖类代谢具有最强作用的肾上腺皮质激素，属于糖皮质激素。COR有时用来专指基本的“应激激素”[16]。而观察组患者CRP、GLU、COR水平均低于对照组，也证明了应用轨道式穿刺针法能够降低产妇应激反应情况。观察组产妇并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。证明应用轨道式穿刺法能够降低产妇麻醉并发症发生率。究其原因，轨道式穿刺针法更有利于麻醉医师对麻醉平面进行精准调节，减少产妇血流动力学波动，降低不良反应。

综上所述，对剖宫产腰硬联合麻醉产妇应用轨道式穿刺针法能够提升一次性穿刺和置管成功率，减少麻醉操作时间，降低并发症发生率。