首次血液透析血管通路选择方式调查及其影响因素分析

孔媛媛 薛志强 蔡小卉 曾石养 欧玉珍

(广州医科大学附属第六医院(清远市人民医院)肾内科 清远 511518)

血液透析(Hemodialysis,HD)是急慢性肾功能衰竭患者肾脏代替治疗方式之一，而血管通路是HD患者成功进行血液透析治疗的保证[1]。临床上常见的血管通路类型为CVC、AVF及移植物内瘘。其中CVC又分为无隧道无涤纶套透析导管和带隧道带涤纶套透析导管。CVC的优点为随插随用，可避免反复穿刺带来的痛苦，主要用于外周血管条件较差无法建立AVF的患者。但其感染等并发症发生率高且死亡率高[2]。AVF具有使用时间长、并发症发生率低、死亡率低等特点[3]。目前国内针对首次HD患者血管通路选择方式的调查和影响因素的研究较少。因此，本研究通过对82例行首次HD患者作为研究对象，旨在进行首次HD患者的血管通路选择调查并探讨其影响因素，现报道如下。

1 研究对象与方法

1.1研究对象

选取2018年6月～2020年6月于清远市人民医院行血液净化治疗的82例首次HD患者作为研究对象。纳入标准：(1)均为首次行血液透析者；(2)所有患者均知情并同意参加本研究。排除标准：(1)临床资料不完整；(2)患有认知障碍及沟通障碍无法完成问卷调查者。

1.2方法

采用问卷调查收集患者以下临床资料：年龄、性别、原发病、教育程度、有无合并心血管疾病、有无肾脏专科随访、患者透析付费方式、有无PICC穿刺史、患者对血管通路的认知、医生建议建瘘到开始透析的间期及诊断出肾病到开始透析的间期。

1.3统计学方法

2 结果

2.1调查结果

共调查82例HD患者。其中以CVC为血管通路共50例(包括40例无隧道无涤纶套中心静脉临时导管，10例带隧道带涤纶套中心静脉长期导管)占60.97%，以自体动静脉内瘘(AVF)为血管通路共32例占39.02%。

2.2影响HD患者血管通路选择的单因素分析

将两组相关因素进行单因素分析，结果显示，原发病为糖尿病肾病、教育程度、有无肾脏专科随访、付费方式、对血管通路的认知、医生建议建瘘到开始透析的间期及诊断出肾病到开始透析的间期差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.3影响HD患者血管通路选择的多因素分析

将单因素原发病为糖尿病肾病、教育程度、有无肾脏专科随访、付费方式、对血管通路的认知、医生建议建瘘到开始透析的间期及诊断出肾病到开始透析的间期进行多因素分析，结果显示，原发病为糖尿病肾病、对血管通路的认知、付费方式、有无肾脏专科随访及医生建议建瘘到开始透析的间期是影响HD患者血管通路选择的独立影响因素，见表2。

3 讨论

建立血管通路是进行血液透析的前提。在建立血管通路时应根据患者自身情况选择合适的血管通路，对行血液透析患者的透析及生存质量具有重要的临床意义[4]。不同类型的血管通路其适应症及优缺点各不同，在临床实际工作中应视每个患者自身状况而定。有研究表明，目前超过60%的HD患者的血管通路选择为CVC[5]。而国外指南[6]建议首次HD使用AVF的比例应至少达65%，国内研究也推荐在首次HD时使用AVF的比例应达50%[7]。

表1 影响HD患者血管通路选择的单因素分析

表2 影响HD患者血管通路选择的多因素分析

本研究通过对82例首次HD患者进行血管通路选择调查，结果显示，以CVC为血管通路共50例(包括40例无隧道无涤纶套中心静脉临时导管，10例带隧道带涤纶套中心静脉长期导管)占60.97%，以AVF为血管通路共32例占39.02%。与国内外研究结果相符[8～9]。本研究结果显示原发病为糖尿病肾病是影响HD患者血管通路选择的独立影响因素。可能为糖尿病肾病患者本身血管条件差且并发症较多，建瘘困难，故无法建立AVF。本研究显示，与AVF组相比，CVC组对血管通路的认知较浅，提示对血管通路的认知越深，可能在自身选择时更容易接受建立AVF。AVF组的城镇职工医保比例达62.50%明显高于CVC组36.00%，城镇职工医保报销比例高于非城镇职工医保，表明医保政策是影响患者不选择AVF的因素之一。故提高医保覆盖率及医保报销比例可能有助于提高首次HD患者AVF的使用率。本研究发现有无肾脏专科随访是影响HD患者血管通路选择的独立影响因素。发现肾病后急需血液透析治疗的患者只能采用CVC作为血管通路，来不及建立AVF并待至成熟。也有部分患者在发现肾病后未定期随访，导致病情突然恶化需透析时才入院治疗，错过建立AVF时机，只能采用CVC。通过早期诊断筛查发现肾病并及时进行肾内科随访，能使医师更好地获知患者的病情，从而选择最佳的治疗方案，从而避免病情进一步恶化，也能使患者对疾病、血液净化治疗及血管通路选择有更深的认知，以便选择更合适的血管通路，保证治疗效果。张晓华等[10]的研究表明，使用无隧道无涤纶中心静脉导管在首次透析中占比最高。由于患者不清楚不同血管通路的优缺点，故无法在合适时机进行建瘘，而在随访期间对患者进行血管通路相关知识宣教，有利于患者倾向于AVF进行血液透析。本研究显示医生建议建瘘到开始透析的间期是影响HD患者血管通路选择的独立影响因素，提示建瘘时机很关键。在临床工作中并不是所有患者均可在适当时间内建立AVF，分析其原因可能为疾病发现较晚、从其他科转到肾内科较晚、患者未定期随访或随访质量不高，故医师无法在掌握患者病情走向的基础上在适宜时间提出建瘘建议或患者未遵医嘱等。

综上所述，目前首次HD患者首选的血管通路方式为CVC，建议相关科室医生督促患者定期随访，对于肾功能异常患者及时建议转至肾内科治疗。医师应更好地掌握患者的病情，以求在合适的时机建议患者建瘘，并在随访期间不断对患者进行血管通路相关知识宣教，从而提高患者对AVF的使用率。