输卵管积水对新鲜胚胎移植和冻融胚胎移植妊娠结局的影响

朱颖，马丽影，毛跟红，谭丽

体外受精-胚胎移植 (in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)技术是目前输卵管因素不孕的首要治疗手段，输卵管积水可以降低胚胎种植率和妊娠率，提高其流产率和异位妊娠率，也在许多回顾性分析资料和Meta中得到验证[1-2]。统计显示，输卵管积水通过手术处理可以改善IVF-ET 的结局[3-5]。现回顾性分析因输卵管性不孕于我院生殖中心行IVF-ET的患者资料,探讨输卵管积水对新鲜胚胎移植和冻融胚胎移植妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2017年1月至2020年6月因输卵管因素于郑州大学第二附属医院生殖中心行IVF-ET的患者资料，纳入条件：① 年龄≤40岁；② 月经周期正常，能自然排卵；③ 排除多囊卵巢综合征或卵巢低储备等影响卵子质量的因素；④ 排除因男性因素行单精子注射等非输卵管因素引起不孕的疾病；⑤ 宫腔形态正常。采用非随机分组方式，A组：经子宫输卵管造影(hysterosalp-ingography，HSG)证明双侧输卵管阻塞或切除，或一侧切除，一侧阻塞，作为对照组，行新鲜胚胎移植，共181例；B组：新鲜胚胎移植当天因输卵管积水行经阴道B超引导下积水抽吸术51例；C组：因输卵管积水行胚胎冷冻，经药物治疗或者穿刺后复苏移植，根据复苏距离取卵时间分为C1(≤1年)136例，C2(>1年)84例；D组为复苏移植当日行积水抽吸术44例。

1.2 体外受精-胚胎移植及胚胎冻存复苏方法

患者采用本中心常规控制性超排(controlled ovarian hyper stimulation，COH)方案。超促排卵、取卵、授精、胚胎移植及黄体支持均按本中心常规进行。取卵后按常规方法进行IVF及观察。新鲜胚胎移植于受精后第 3天进行 ET，胚胎冷冻者冷冻可利用胚胎，解冻周期只移植第3天胚胎，移植后进行随访。ET 后 14 d 查血绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin，hCG)阳性,在ET 后35 d 超声检查见妊娠囊为临床妊娠。

观察指标：年龄、不孕年限、不孕类型、体质量指数 (body mass index，BMI)、基础卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)值(IVF-ET前 1个月经周期第 3天外周血中的FSH值)、基础黄体生成素(luteinizing hormone,LH)、平均促性腺激素(gonadotropin，Gn)用量、平均Gn天数、hCG注射日雌二醇(estradiol，E2)值、hCG注射日基础窦状卵泡数 (antral follicle count,AFC)、获卵数、移植胚胎数、hCG日子宫内膜厚度、受精率、优质胚胎率、临床妊娠率、生化妊娠率、异位妊娠率、胚胎着床率、多胎率等。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 输卵管积水对IVF-ET结局的影响

各组间一般资料比较，A组hCG日E2值、AFC和获卵数均低于其他各组(P<0.05)，详见下页表1。受精率、优质胚胎率、生化妊娠率和异位妊娠率等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，A组临床妊娠率、胚胎着床率和多胎率明显高于其他各组(P<0.05)，详见下页表2。

表1 不同组间患者一般资料比较(例)]

表2 不同组间患者IVF-ET结局比较[ % (例) ]

2.2 输卵管积水对新鲜胚胎移植和冻融胚胎移植结局的影响

C组两个亚组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见下页表3。C1的临床妊娠率和胚胎着床率低于C2组，但差异无统计学意义(P>0.05)，C2的多胎妊娠率高于C1组(P<0.05)，余COH基础数据在各亚组之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见32页表4。

表3 C组两个亚组患者一般资料比较(例)]

表4 C组两个亚组患者IVF-ET结局比较[ % (例) ]

3 讨论

3.1 输卵管积水影响IVF-ET结局

目前认为输卵管积水影响IVF-ET妊娠结局的机制主要有：胚胎毒性[6-7]、子宫内膜容受性受损[8-9]、机械性冲刷作用[10]和影响卵巢血流[11]。有研究证实，输卵管积水手术处理(输卵管切除术、结扎术、经阴道超声引导下抽吸术、造口栓塞术和抗生素药物治疗等)可以改善IVF-ET妊娠结局[3,12-13]。在本分析中，无积水组A组获卵数偏低，但临床妊娠率和胚胎着床率明显高于其余各组，多胎妊娠率高于B组(P<0.05)。输卵管积水发生组各组的妊娠结局比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

本研究A组选取的对象为双侧输卵管阻塞或切除，或一侧切除，一侧阻塞。已知卵巢血运主要来自卵巢动脉和子宫动脉的吻合卵巢支，靠近输卵管系膜，输卵管切除术可影响卵巢血供，进而影响AFC和获卵数[3,11]，这在许多研究中得到证实，本统计中也观察到这种现象。在COH过程中，输卵管积水会进行性增加，因为在卵巢刺激激素作用下，输卵管上皮细胞内环磷酸腺苷 (cAMP)浓度增加,促进细胞内水和离子的分泌，积水易复发。B组在鲜胚移植过程中进行积水抽吸术，根据前述输卵管积水对IVF-ET的影响机制，结合本研究中A组多胎妊娠率高于B组(P<0.05)，在移植数无差异前提下，可认为输卵管积水影响胚胎着床。

本研究中的输卵管积水处理患者多采用移植术前或移植时积水穿刺抽吸术。经阴道B超引导穿刺抽液简便，经济，可提高胚胎植入率，但其妊娠结局的改善不明显，且有一定复发率。Hinckley等[14-15]研究认为，输卵管积水抽吸术较其他手术处理(输卵管切除、结扎、抽吸、造口和药物治疗等不能改善IVF临床结局，且其作为一种暂时性减少积水的手段，复发率高。对于穿刺后积水复发者，在取卵或移植时需要再次抽取积水。迅速增加的积水的毒性作用有可能对子宫内膜造成无法逆转的损害[8]，进而影响子宫内膜容受性，因此IVF前选择手术或者取卵后冻存胚胎，手术处理输卵管积水后再移植，不失为一个更好的选择[16-18]。

3.2 积水抽吸术对新鲜胚胎移植和冻融胚胎移植的影响

多项统计资料证明辅助生殖技术中，新鲜胚胎移植与冻融胚胎移植妊娠结局无差异[3,19-20]。积水抽吸时机对妊娠结局是否有影响，在本分析中，无论是新鲜胚胎或者冻融胚胎移植当日积水抽吸，或者积水治疗(药物或抽吸)后胚胎移植，其妊娠结局差异无统计学意义。C1组的临床妊娠率(53.7%)和胚胎着床率(31.2%)低于C2(57.1%和35.7%)组，但无明显统计学差异。C2的多胎妊娠率高于C1组(P<0.05)。推测输卵管积水对IVF-ET结局有影响，且积水治疗后距冻融胚胎移植越接近，对胚胎着床率影响越大[21]，本研究尚缺少足够的样本量来证实这一结论。针对多胎的风险不良的围产期结局，国内外已达成共识，目前推荐限制移植胚胎数和减胎术来减少多胎妊娠的发生。

Barmat等[22]发现,并不是所有的输卵管积水患者都会引起IVF妊娠率和种植率的降低,只有在超声下观察到有明显输卵管管腔扩张的患者,种植率和妊娠率降低的发生概率较大。本分析的局限性在于，根据患者HSG或阴道超声检查结果，进行输卵管积水分组，没有进行积水的严重程度分级。

正确评估输卵管积水的程度和功能以及输卵管积水的处理方式十分重要。应根据患者的临床症状、既往IVF助孕结局个体化选择术式，如果 HSG 及超声均提示输卵管积水程度较重,应建议患者 IVF 前积极处理，可切除患侧输卵管或行近段输卵管结扎术。如输卵管积水病变较轻,可行输卵管抽吸术或造口术引流积水[23]。对于反复IVF失败的患者,在排除其他相关因素后,应积极处理输卵管积水后再行助孕治疗[1,24]。

综上所述，在COH前或COH过程中发生输卵管积水的患者可考虑胚胎冻存，避免积水影响胚胎着床。本研究结论是输卵管积水治疗胚胎冻融距COH的时间≥1年能得到更高的临床妊娠率，但差异无统计学意义。且这种差异与积水发生当时积水的严重程度是否有关还未可知，后期需继续加大样本量，并对不同时间段内积水发生者进行积水严重程度的分级，探究不同严重程度输卵管积水胚胎冻融年限对IVF-ET结局的影响。