新型宫腔镜旋切装置MyoSure清除胚物残留的临床研究进展

李小芳,黄晓晖,沈庆君,曾俐琴

胚物残留(retained products of conception，RPOC)是指在流产或分娩后部分胚胎或胎盘组织残留在宫腔内，多数需要手术清除，可能引起腹痛、出血及感染，继而引起宫腔粘连、闭经、继发不孕等[1]。目前临床上传统手术方法存在清宫不全、不可逆子宫内膜受损等缺陷，严重危害育龄女性身心健康和生育力。新型宫腔镜旋切装置MyoSure可以在宫腔镜直视下对RPOC进行精准的机械性旋切，最大限度地保护子宫内膜。本文通过解读分析国内外文章，简要综述新型宫腔镜旋切装置MyoSure清除RPOC的安全性、有效性、对再次妊娠的影响及风险。

1 胚物残留的发生率及危害性

RPOC是育龄女性常见病，主要因自然流产、早孕人工流产、药物流产后部分胚胎或蜕膜组织残留在宫腔内，以及中孕引产、足月顺产或剖宫产术后胎盘粘连或植入导致排出不完全所致，与孕囊着床特殊部位、手术操作不当、子宫异常、引产后或产后胎盘与子宫壁粘连紧密有关[2](见图1，彩插1)。我国每年人工流产约1 300万人次，随着“二孩”政策的放开，高龄妊娠女性增多，胚胎发育异常患者增多，稽留流产、中孕引产患者也相应增多，因此RPOC也随之增多。虽然大多数研究报告人工流产不全所致RPOC的发生率为1%，但也有研究报告其发生率高达6%[3]，甚至达15%[4]。这些人群大部分有生育要求，除加强科学避孕宣教和即时落实高效避孕措施、减少意外妊娠外，采用新型手术方式治疗RPOC，保护子宫内膜功能、保护女性生育力也极其重要。

如何诊断RPOC仍然是一个临床问题，目前RPOC没有明确的诊断标准，可疑RPOC的诊断主要是根据患者的病史、症状及辅助超声检查[5]。RPOC的临床症状[6]主要表现为流产后或产后不规则阴道流血、腹痛、发热[7]等，严重者可导致月经量减少、残留胚物组织机化、宫腔感染、盆腹腔感染、宫腔粘连等，宫腔粘连继而导致复发性流产、继发不孕、不良生育结局、胎盘粘连或植入等[8-9]，极大伤害女性身心健康，尤其是生殖健康和生育能力。RPOC的治疗不仅需解除患者的临床症状，如出血、感染等，更重要的是预防宫腔粘连。一项系统性综述发现接受手术治疗的RPOC患者有22.4%发生宫腔粘连，其中清宫术后宫腔粘连发生率29.6%，宫腔镜直视下手术后宫腔粘连发生率为12.8%[10]。因此选择更好的手术方式治疗RPOC，对于预防远期并发症、保护生育力至关重要。

2 胚物残留的手术治疗

目前RPOC的治疗方法有：期待治疗、药物治疗以及手术治疗。中华医学会计划生育学分会2019年专家共识[11]里推荐药物或期待治疗不全流产适用于：阴道出血少于月经量，出血时间≤14 d，超声提示宫腔内残留组织直径较小(直径≤2.5 cm)，尽管依从性好，避免了清宫术相关并发症，但药物或期待治疗时间长，失败率高，且治疗过程中反复出血增加感染概率，同时易导致患者烦躁等心理变化。手术是治疗RPOC的主要手段，包括传统的清宫术、宫腔镜电切术，以及新型的宫腔镜机械旋切术。

2.1 胚物残留传统手术方法

2.1.1 清宫术 传统清宫术是盲视下或超声引导下对整个宫腔进行全面负压吸宫、刮宫，适用于阴道出血多于月经量，存在感染风险、药物禁忌证，超声显示残留组织>2.5 cm，药物治疗2周后不能除外绒毛残留或月经来潮后超声提示仍有宫腔残留病灶等情况。清宫术能解决部分患者RPOC的问题，但存在明显缺陷：① 无法控制吸宫、刮宫的范围和深度，造成不可逆性的子宫内膜基底层损伤，导致后期发生不同程度的宫腔粘连。目前中、重度的宫腔粘连治疗效果差，治疗后也有可能发生复发性流产、胎盘植入、不良妊娠结局、子宫破裂等[8]，严重危害女性生殖健康，影响生育能力；② 胚物组织清除不完全，仍有部分组织再次残留而需重复清宫,尤其是残留胚物体积较大(最大直径≥3 cm)、位置特殊(宫角或剖宫产瘢痕处)、胚物与宫壁粘连紧密、子宫形态异常(合并子宫畸形或宫腔粘连)时，即使超声引导清宫，也难以完全清除干净。有资料表明即使由经验丰富的医生清宫，清宫不全发生概率也高达10%～35%。

与超声引导清宫术相比，宫腔镜清宫术能明确RPOC的大小、附着部位，能在清宫前后进行宫腔镜检查，指导清宫部位，降低清宫不全的发生率，在一定程度上降低了子宫内膜损伤率。宫腔镜清宫术是目前清除RPOC的常用方法，适用于保守治疗效果差、组织物持续残留、清宫术后仍有残留、残留组织隐蔽如宫角处残留或剖宫产瘢痕部位残留。有研究显示应将宫腔镜下手术作为首选治疗方法[12]，一项荟萃分析显示宫腔镜清宫确实具有低并发症发生率、低宫腔粘连率和后续高妊娠率，但宫腔镜清宫仍不能在真正直视下进行手术，而且清宫手术仍然对整个宫腔内膜进行吸刮，极有可能损伤子宫内膜，包括胚物附着处子宫内膜和宫腔其余部位内膜，导致后期宫腔粘连及子宫内膜炎的发生[13]。有研究显示宫腔镜清宫治疗RPOC后重度宫腔粘连发生率为3.6%[14]。

因此，手术是治疗的一个主要手段，如何针对患者病情选择合适的手术方法是目前尚待探索研究的问题。

2.1.2 宫腔镜电切术 1997年，Goldenberg等[15]报道了应用宫腔镜电切术治疗RPOC，相比于清宫术，宫腔镜电切术切除RPOC具有手术视野可直视性和操作范围精准定位的优势。Rein等[16]发现，宫腔镜电切术较超声引导清宫术能显著降低宫腔粘连发生率，增加妊娠率。但宫腔镜电切术操作难度大，电切过程中产生的气体和高温可能造成气体栓塞及子宫内膜损伤，术后宫腔粘连发生率相应增加；术中清理碎片组织物而致镜体反复多次进出宫腔，延长了手术时间，导致膨宫液吸收过多，可能造成经前列腺电切(trans urethral resection prostate，TURP)综合征，且宫腔镜电切镜体外鞘直径较粗，术前需用药物米索前列醇软化宫颈，术中需扩张宫颈，也易造成宫颈裂伤[17]。因此手术风险高、并发症发生日益增多[18]，需要术者具备娴熟的技术和丰富的经验。

2.2 新型宫腔镜机械旋切术

新型宫腔镜旋切装置MyoSure是2009年美国FDA批准应用的宫腔镜下粉碎设备，于2013年在中国内地上市。宫腔镜旋切装置MyoSure包括一个一次性组织切除装置(见图2)及可引入该装置的配套宫腔镜(见图3)，组织切除装置的一端金属鞘管，其末端配有开放的切割窗口，切割窗口内设有可旋转并往复运动的旋切刀片；组织切除装置的另一端通过驱动电缆与机械传动控制器相连，控制器可控制旋切刀片在切割窗口内以一定的速度做旋转和往复运动，从而将切割窗口接触的组织物切除；组织物切除装置的另一端除了与电缆相连外，还与一真空抽吸管道相连，将切除的组织物通过切割窗的金属鞘管吸入到真空瓶内，旋切与抽吸同时进行。

图2 一次性组织切除装置(MyoSure)

图3 MyoSure配套宫腔镜

MyoSure可以在宫腔镜直视下对宫腔良性病变组织进行精准的机械旋切，常用于子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤，也有报道用于切除宫角妊娠[19]、子宫瘢痕妊娠等，且在门诊手术室使用评估是有效且安全的。Georgiou等[20]单中心研究报道MyoSure治疗宫腔病变组织的整体切除率为94.8%，子宫内膜息肉和黏膜下肌瘤完全切除率分别为98.1%和73.7%，RPOC完全切除率为100%，术中无并发症发生。

2.2.1 宫腔镜旋切装置MyoSure的优势 一项Meta分析显示，宫腔镜旋切装置MyoSure的主要优势在于一次性切除病变组织成功率高、手术时间短、并发症(包括子宫穿孔、宫壁假道和宫腔出血)发生的可能性更低[21]。有报道MyoSure宫腔镜旋切装置治疗难治性RPOC完全清除率达96.77%[22]。其优越性主要表现为[6]：① 组织切除与组织吸引同步进行，无需更换器械反复进出宫腔清除碎片组织，视野清楚；② 持续切割，减少镜体进出宫腔次数，缩短手术时间，避免膨宫液吸收过多，减少TURP综合征的风险；③ 物理机械切割原理，无电损伤风险，降低子宫内膜灼伤及临近器官灼伤的风险；④ 刀头侧向窗口设计限制了切割深度，防止切割子宫肌层，发生子宫穿孔及内膜损伤的风险较小；⑤ 宫腔镜体管鞘外径6.25 mm，宫颈基本无需扩张或仅扩张至6.5号，减少对宫颈的损伤；⑥ 对于一些特殊部位异常组织，如宫角或剖宫产瘢痕部位RPOC的切除有独到的优势(见图4)；⑦ 宫腔镜直视下精准手术切除病变组织，对宫腔其它部位内膜无任何损伤，为一次性完整切除异常组织，同时能最大限度地保护子宫内膜，为预防宫腔粘连提供了极大的保证;⑧ 技术学习曲线更短[23]。

现已有较多研究报道该术式治疗宫腔良性疾病手术时间短、术中出血少，使用等张溶液生理盐水作为膨宫液降低了液体外渗的风险，手术并发症较宫腔镜电切术发生率低，术后恢复情况较好[24-26]。本团队也探讨了2016年MyoSure治疗黏膜下肌瘤及RPOC的临床应用[27]，效果满意，无并发症发生，术后3个月宫腔镜复查无宫腔粘连发生。目前本研究团队已使用新型宫腔镜旋切装置MyoSure手术治疗RPOC 200余例，疗效满意。证实MyoSure治疗RPOC安全、有效、学习曲线短，优于传统的清宫术和宫腔镜电切术。

2.2.2 宫腔镜旋切装置MyoSure治疗RPOC对保护子宫内膜功能和生育力的作用 与传统清宫术及宫腔镜电切术相比，宫腔镜旋切装置MyoSure治疗RPOC不仅可以缩短手术时间、减少并发症，而且对于保护子宫内膜功能及生育力有独特优势。MyoSure旋切手术是全程直视下进行精准定位切除，对病变部位子宫内膜无电热损伤，对其它部位子宫内膜无任何影响，可有效保护子宫内膜，而宫腔镜下清宫术是先做宫腔镜检查对RPOC进行定位，然后退出宫腔镜再行清宫术，术后再次宫腔镜检查胚物是否完全清除，这并不是全程在直视下完成，通常也是对整个宫腔进行全面吸刮，对子宫内膜损伤严重，而且清宫后宫腔出血严重影响术后的宫腔镜检查效果，不能很好判断RPOC是否完全清除干净。宫腔镜电切术虽全程在直视下完成，但电热辐射会损伤病变部位及周围的子宫内膜，相比之下MyoSure在保护子宫内膜功能和生育力方面有其独有的优势。

卢艳等[28]研究发现MyoSure治疗胎盘残留74例，手术成功率100%，术后3个月复查宫腔镜，仅1例发生轻度宫腔粘连，而宫腔镜下清宫术37例，10例发生宫腔粘连，其中6例为重度宫腔粘连。Hamerlynck等[29]对105例RPOC进行MyoSure旋切术，术后对23例患者进行随访，仅发现1例患者轻度宫腔粘连。加拿大一项回顾性队列研究随访了111例RPOC患者行宫腔镜下RPOC双极切除术的生殖情况，共有55次怀孕和38例活产，54.5%(30/55)是阴道分娩，34.5%(19/55)是剖宫产，7.3%(4/55)是早孕流产[30]。

2.2.3 宫腔镜旋切装置MyoSure治疗RPOC的风险及局限性 宫腔镜旋切装置MyoSure利用机械能旋切胚物组织，利用膨宫压力和子宫收缩的作用关闭小血管达到止血效果，但当出血过多时，MyoSure无电凝系统，会增加出血、膨宫液过度吸收、液体超负荷的风险。 Haber K等[31]利用MAUDE数据库回顾分析了自2009年MyoSure上市后至2014年6月发生的手术不良事件，根据严重程度分为主要并发症(死亡、肠穿孔、术后住ICU病房、子宫切除)和次要并发症(TURP综合征、盆腔炎、子宫穿孔、术后出血、设备故障)，但并发症发生率低于传统宫腔镜电切术，其中TURP综合征总体发生率仅为0.03%。但也有研究报道由于RPOC的特殊性，MyoSure治疗RPOC术中术后的并发症发生率达12.3%，这应该和技术成熟度密切相关[32]。

有队列研究发现，与普通人群相比，接受宫腔镜下双极切除术的RPOC患者在以后的妊娠中出现胎盘异常的比例更高(18.1%，10/55)，这包括其中3例前置胎盘、2例胎盘植入和5例胎盘残留[30]。尽管病因可能是多因素的，但可能是引起RPOC潜在的病理起主要作用。另外，MyoSure装置耗材昂贵。

注：A、B胚物20 mm×11 mm位于左宫角，合并宫腔粘连；C胚物旋切干净后的左宫角；D、E 1个月后复查宫腔镜

综上所述，随着现代设备及技术在妇科手术应用中的不断进步，宫腔镜旋切装置MyoSure在治疗RPOC较传统清宫术和宫腔镜电切术有其独特的优势，不仅手术时间及学习曲线短、远期及近期并发症发生率低，且具有保护子宫内膜功能和女性生育力的优势，术后妊娠率及结局较好，但也有一定局限性。在临床实践中，应该根据患者情况、医疗设备条件及术者临床经验选择手术方法，达到安全有效果且能保护生育功能。采用何种方法治疗RPOC，以及如何应用宫腔镜MyoSure旋切装置更安全有效地切除RPOC，需要更大样本群体及可靠证据进一步评估其安全性、有效性和对后续生育力的影响。