全程导师制在急诊医学住院医师规范化培训中的探索

周昌虎 花嵘 王吉慧 燕宪亮

2014年，为了落实教育规划纲要，建立健全人才培养制度，服务于医药卫生事业发展，原国家卫计委及教育部协同财政部等六个部门联合印发了《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》（教研〔2014〕2号），意见提出：自2015年起，全国新招收的临床医学硕士专业学位研究生（简称“专硕”）的学历教育与住院医师规范化培训双轨并行，两者的培养体系执行统一标准。我国幅员辽阔，医疗水平发展很不平衡，住院医师规范化培训对培养同质化住院医师有重要意义。住院医师规范化培训自建立和推行以来，已经成为加强卫生队伍人才建设、培养优秀临床医生的重要措施，也是每一位医学生步入临床工作的必由之路。在数年的“四证合一”的培养模式下，培养了大批同质化的住院医师，但在培养规范化住院医师的过程中也逐渐发现了一些问题。

1 “并轨”后住培工作中存在的问题

据胡雪珍等[1]在《导师制教学模式在急诊科住院医师规范化培训中应用探讨》一文指出，我国医学教育的学制有如下三种：五年制、七年制及八年制，研究生教育阶段又分为科学学位及专业学位、硕士学位及博士学位四种，住院医师规范化培训与各阶段的学制及学位如何对接，其培养要求是什么，目前缺乏统一标准；且院校教育、医学生毕业后及继续教育连续统一体的建设在决策层面尚未形成规范。对此，笔者在实际工作中也发现一些问题。

1.1 学生与导师之间沟通不足

根据目前对“专硕”的培养要求，临床专业研究生参加住院医师规范化培训时，3年培养期内至少需完成33个月的临床科室轮转，由于大部分时间学生都在其他科室轮转，而在导师所在科室时间较少，导致学生与导师接触较少，沟通欠佳，没有充分的时间在研究生导师指导下完临床及科研工作。另一方面，导师多为科室主任及年资高的主任医师，平时临床、科研、教学工作繁忙，对学生的学习监督不够。

1.2 带教老师对学员临床工作指导不够

周林丽、王宜、徐志华等[2]在《全程导师制在我国住院医师规范化培训中应用的文献回顾分析》中指出，带教老师长期承担着医学教研双重工作，加之家庭、生活压力，导致教师出现精力不足及积极性缺乏等问题。此外，带教老师职责不清晰，且带教方法单一，向学员布置工作简单化，导致带教效果不理想。

研究生导师为某一科方面的专家，但是专硕学员大部分时间在其他科室轮转，完成临床学习任务，研究生导师并没有足够的知识面去指导专硕学员完成其他科室的临床工作。仅依靠轮转科室的带教老师指导临床工作，会存在一些教学工作上的懈怠或要求降低等现象，甚至有个别学员反映带教老师指导不足，轮转中工作近乎“打杂”，没有足够的临床思维培训及临床技能操作。

1.3 社会化培养住培学员无所适从

住院医师规范化培训的学员中有一部分为社会化培养及委托培养，这部分学员来自其他医院的住院医师。虽然医院教育处或住培基地制定了轮转计划，但在陌生的医疗环境中，没有归属感及主人翁感，在临床上或生活中遇到问题无所适从。另外，他们的学习计划没有上级医师监督和督促，未免有个别学员“随波逐流，蒙混过关”，不能高质量地完成住培计划。

2 急诊住培工作中的全程导师制

导师制与学分制、班建制合称为三大教育模式。英国牛津大学早在十九世纪就实行了导师制，导师制打破了传统师生关系，师生之间关系密切，互动性强，秉承全方位育人、全过程育人的现代教育理念，在人才培养方面具有独到的优势。本院急诊科在2015年通过国家住院医师培训基地审核，面向社会招收急诊专业的住院医师，加上本科招收的急诊医学专业学位研究生，形成了规模较大的急诊住培医师培训基地。针对住培工作中存在的问题，在本科住培基地主任的研究下推出急诊住培全程导师制，即在专硕研究生导师之外，为每1名住培学员（包括专硕及社会化培养学员）配备1名全程临床导师。住培学员每到一个轮转科室，因其与助理导师存在师徒关系，可在一定程度上增加学员对轮转科室的归属感和凝聚力，从而营造良好的学习环境和氛围[3]。

2.1 全程临床导师的必要性

根据住院医师培养目标，在3年的培养期内至少完成33个月的临床科室轮转，学生分布在医院的各个科室中，依靠轮转科室或基地秘书很难实现统一的培训管理。为了弥补轮转带教医师的监管不足，研究生导师的指导不够，推出全程临床导师制度，增加对学员的监督和管理，便于学员与科室的联系，增强学员的归属感，有利于学员快速进入学习状态，也有助于基地及时了解学员的学习心态、生活中或临床上遇到的困难及心理变化等情况。秉承导师制的特点，住院医师实行导师制可以增加学生与导师的接触频率，使导师对学生工作有比较全面的了解，并及时给予指导及调整，且导师制有助于培养学生独立分析问题的能力，有助于学生建立临床思维模式，全面培养学生解决问题的能力[4]。

此外，临床导师制的推行，便于学员与带教导师密切交流，对于提高学员理解、掌握临床相关知识和操作技能大有裨益，同时，也便于基地能够及时了解学员的轮转工作状态，及时掌握学员学习情况及情感心理变化[5]。在住培中引入导师制强化了住培生临床实践培训，是毕业后医学教育教学方法改革的一种新探索[6]。

2.2 全程临床导师的遴选

在临床医学实践教育中实施导师制是提高临床医学教育教学质量的必要环节，对培养有高尚职业道德和能力全面发展的急诊科医师有重要作用。基于此，基地在带教导师选拔时，应该遵循一定的原则，如带教医师需具有严谨治学的能力；具备高尚的医德；具有救死扶伤的医学人道主义精神以及授业解惑、教书育人的责任感；同时，带教导师需具备扎实的专业基础知识、丰富的临床实践经验，能够在临床及科研等方面切实指导学员，对带教工作保持热情和积极性[7-8]。

本院急诊科分急诊内科、急诊外科、急诊ICU三个亚专科，有中级职称及以上医师30多名。在高年资主治医师及以上职称中选取具有院级或省级带教资格且教学经验丰富、热爱教学的医师作为全程临床导师，了解急诊医学培养目标，熟悉医院住培管理的相关制度和原则，能配合住培基地住院医师培训计划的实施，对住培学员一对一辅导，以“大师兄大师姐”身份，帮助学员了解本院医院文化、工作环境、科室配置，在临床工作中帮助学员提高临床思维和操作技能，并在生活及心态情感上给予必要的帮助。

2.3 全程临床导师的职责

住院医师刚走上临床岗位，对自己的职业规划难免迷茫，因此需要导师关心住院医师的发展，对住院医师的临床实践和职业素养进行全面的指导[9]。原则上，全程临床导师负责住培学员在3年住培期间遇到的困难和困惑。按照《急诊科住院医师规范化培训细则》落实学员培训方案和轮转计划，检查、督促相应学员培训计划落实及完成。要求全程导师能够言传身教，严谨治学，结合自身经历，帮助住培学员学习各科常见的临床病例，形成良好的临床思维，对重点的临床技能操作，督促监督学员熟练掌握。要求全程导师和住培学员每月至少会面一次，或学员每轮转完一个科室，向临床导师汇报学习体会、工作心得，特别是发现临床上存在的问题，全程导师予以解答分析，以全面提高。在不影响住培学员轮转的前提下，每个月至少两次组织学员参与科内的小讲座、读书报告、医患沟通等学术会议[10]。平时不定时通过电话、微信等联系，指导学员病史采集、病历书写、病例分析，指导专硕住培学员完成临床资料收集、科研综述撰写。关注住培学员情感心理状态，引导积极向上的学习氛围，对生活上有困难的学员给予一定帮助。

2.4 住培教学小组的成立

住培教学小组的成员应由科室主任或教学主任、教学秘书及教师代表、住院医师代表等组成，小组成立后，定期会议制度应在导师管理委员会指导下定期举行[11]。本科在基地主任、教学主任的带领下，成立了急诊内科、急诊外科及急诊ICU三个教学小组，组长由教学秘书担任，组员为各个亚科的全程导师。教学主任为住培学员制定了3年层次递进的轮转计划，根据计划每年完成阶段考核。教学秘书负责临床教学查房、小讲座、病例讨论、技能培训、入科教育、出科考试等工作安排。全程导师细化管理住培学员，以落实完成科室对学员的培训任务。

3 对导师制的管理和考核

为了保障导师制的顺利实施，加强导师制管理，落实导师制日常工作，笔者制定了《徐医附院急诊科住培全程导师管理办法》，对导师制的实施细则、管理考核等进行了规定。级其他专业学生为对照组（非临床导师组，共45名），观察他们的出科理论成绩[试验组（90.4±4.2）分vs. 对照组（86.2±3.4）分]、出科技能成绩[试验组（93.5±3.6）分vs. 对照组（88.4±2.8）分]、执业医师考试成绩[试验组（413.9±7.6）分vs. 对照组（392.4±8.5）分]、第一阶段平均成绩[试验组（86.1±2.7）分vs. 对照组（82.6±3.8）分]的差异，发现临床导师组平均成绩高于非临床导师组，差异有统计学意义（t=3.785、4.263、3.326、4.452，P＜0.05）。本院急诊科住培结业考试通过率95%以上，专硕毕业研究生三级医院就业率90%以上。

3.1 加强对全程导师工作的管理和落实

本科基地主任每季度进行一次住培工作会议，全程导师汇报学员的轮转情况，基地主任检查导师对学员学习的指导情况。根据轮转计划详细落实住培学员的病种管理、技能操作、出科考核以及住培学员需要参与的教学查房、小讲座、病例讨论。对住培学员进行年终考核，考察学员的基本理论知识、临床病例思维及技能操作，以检验学员的学习效果，以学员的成绩反馈全程导师的带教工作。

3.2 对全程导师的奖励和处罚

对全程导师考核分三个等次：不合格、良好、优秀。对于考核不合格的全程导师予以取消全程导师资格，并扣除当年年终绩效，当年职称评定暂缓。对于考核优秀的全程导师予以奖励，并推荐评选徐医附院住培生先进带教老师，两年内职称评定优先。

4 导师制取得的效果

本院急诊科住院医师规范化培训实行全程临床导师制三年以来，培养了（包括在培学员）住培住院医师近70名（专硕50名，社会委托培养近20名），取得了卓越的成效。据统计，近年来，大量文献都提及并讨论了住院导师制，总体来看，成效显著[12-14]。

本院以2018级、2019级急诊专业住培生为试验组（临床导师组，共42名），以在急诊轮转的同期同年

5 结语

导师制的实施重点在于充分发挥学员个体发展能力，在个体思维创新及独立思考能力等有所提升，同时，关注学员心理、学习、生活及就业等多方面的问题，并及时给予引导。临床导师制打破了传统的研究生导师制只专注于培养学生的基础理论知识、科研思维能力的训练，临床导师更注重于学员的临床实操能力，兼顾提高学员整体素质[15]。

目前，导师制培养模式在住培中也得到了广泛的应用和探索，导师制对于提高带教老师和住培医师的积极性具有重要作用。在制度实行中，导师明确了教学责任和义务，对培养优秀合格的医师具有重要意义。

一方面，导师制的推行加强了带教医师和学员之间的联系，住培医师更有归属感，同时可以有效提高住培医师学习的积极性，临床实操为住培医师的系统学习提供了可能性，减少了其放任自流的机会，有助于其尽快适应科室工作环境，有效减轻其在学习、生活及工作等方面的压力；另一方面，导师制的推行对指导教师的选拔标准也提出了更高的要求，这在一定程度上增强了带教导师的责任感和使命感，教学相长的同时，提高了指导教师的业务水平和教学水平。

近年来，基于学生参与真实产品的构思（conceive，C）、设计（design，D）、实施（implement，I）和运行（operate，O）的全过程的导师制可以培养学生的创新能力，也是一种有益的探索[16]。

自实施导师制以来，笔者积累了一些经验。在制度实施过程中，一定要明确导师职责和任务，充分发挥导师的引导作用，调动学生的主观积极性，以严格的制度作为保证，加强考核奖励，明确奖惩措施，保障制度顺利实施。全程导师制的实施，是提高临床人才培养效果的一次有益尝试，近3年的实施情况表明全程导师制在急诊医学住院医师规范化培训中成效显著，为培养更优秀医学人才提供了新思路。