整体与微观辨治难治性胃食管反流病*

2022-02-28 12:58周正华王威冀建斌康洪昌燕麟
天津中医药 2022年2期
关键词:反酸食管临床

周正华,王威,冀建斌,康洪昌,燕麟

(天津中医药大学第一附属医院,国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300381)

胃食管反流病(GERD)是临床常见病和多发病,其中难治性胃食管反流病(RGERD)是指采用双倍剂量的质子泵抑制剂治疗8~12周后,烧心和(或)反酸等症状无明显改善[1]。近年来,其发病率呈上升趋势,在GERD中,RGERD占了10%~40%[1]。现代医学认为其发病机制主要与抑酸不充分、非酸反流、食管高敏感、食管动力异常及其他因素相关[2]。目前质子泵抑制剂还是治疗RGERD的首选,配合促动力药物、抗焦虑等药物,甚至内镜下手术治疗,但效果仍不能令人满意,其复发率高,症状难以消失,难治性胃食管反流病已成为中西医共同面对的临床难点。笔者采用中医整体辨证及胃镜下微观辨病相结合,对RGERD进行诊治,略有心得,总结如下,以飨同道。

1 整体辨证,熟用常法

中医学无RGERD病名,将其归属于“吐酸”“嘈杂”“食管瘅”“梅核气”等范畴。目前认为其病位在胃与食管,其发病多因情绪不畅、饮食不节或素体脾胃虚弱导致肝气不疏,脾失健运,胃失和降导致胃气上逆夹杂湿热、痰浊及瘀血等侵袭食管而发病。

1.1 疏肝解郁以止酸 临床上RGERD患者多因情志不畅而发病,病情缠绵难愈,又导致患者焦虑、抑郁情绪,形成恶性循环。中医认为肝属木,主升发,喜条达而恶抑郁,肝气郁滞,乘及脾胃,胃气不降,发为嗳气、吞酸[3-5]。《素问·阴阳应象大论》曰:“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝,肝生筋。”《医家心法·吞酸》曰:“凡是吞酸,尽属肝木曲直作酸也。”而《医法圆通》又曰:“夫不食而吐之症,属于太阴,理宜温中健脾,今见不食而吐酸,明是木气不舒,上克脾土,土畏木克,故不食,酸属木也。”临床上患者除反酸、烧心症状外,常伴有嗳气、脘腹胀满、咽堵、舌淡苔薄白、脉弦等症,笔者常以四逆散合半夏泻心汤加减治疗,药物多用半夏、干姜、黄芩、黄连辛开苦降,柴胡、枳壳、厚朴、苏梗疏肝理气,和胃降逆,并配以白芍、当归等以养肝阴,因“肝体阴而用阳”,取“以柔肝之体”之意。

RGERD患者病情易反复,病程缠绵难愈,肝郁日久化火,形成肝胃郁热之证[3-5]。《黄帝内经》又云:“诸呕吐酸,皆属于热。”《症因脉治》曰:“恼怒忧郁,伤肝胆之气,木能生火,乘胃克脾,则饮食不能消化,停积于胃,遂成酸水浸淫之患矣。”《寿世宝元》又曰:“夫酸者,肝木之味也,由火盛制金不能平木,则肝木自甚,故为酸也。”临床上患者除反酸外,常伴有胸骨后烧灼感、胃脘嘈杂、口干口苦、急躁易怒、舌红苔薄黄、脉弦数等症。笔者常用左金丸合乌贝散加减,配以黄芩、夏枯草、郁金等以清肝和胃止酸,并取“佐金平木”之意。朱丹溪曰:“治酸必用茱萸,顺其性而折之。”

1.2 理气降逆以除酸 RGERD患者病位在食管与胃,具有腑的特性,以和降为顺,《素问·五脏别论》曰:“水谷入口,则胃实而肠虚,食下,则肠实而胃虚。”《素问》亦记载:“胃者,六府之海,其气亦下行。”[6]RGERD病久则气机遏结中焦,脾不运化,胃不和降,则清气不升,浊气不降,清浊相干,致气逆于内,蕴蓄而成酸。临床上常以旋复代赭汤配以行气降逆治疗,同时笔者临床上注重宣通三焦之气机,若伴胸闷憋气以桔梗、枳壳、枇杷叶、杏仁、瓜蒌、薤白以宣肺导滞;若伴脘腹胀满、嗳气、呕吐等症,以厚朴、枳实、陈皮以理气和胃;若伴腹胀便秘则以木香、莱菔子以行气除胀。综上所述,三焦气机通畅,胃酸得以和降,症状亦能除。

1.3 清热化湿以消酸 RGERD患者在肝胃郁热的基础上,若患者素有脾胃虚弱,脾失运化,酿湿生痰或是平素嗜食肥甘厚腻、辛辣刺激,损伤脾胃而生湿,湿与热相搏,则胶滞生酸而难愈。《医林绳墨》曰:“吐酸者,谓吐出酸水如酸,平时津液随气上升,皆因湿流脾胃,郁积日久,湿中生热,故从火化,以成酸味,上逆于口而吐出也。”《寿世宝元》曰:“或言吐酸为寒者,误也,乃湿热在胃口上,饮食入胃,被湿热郁遏,食不得化,故作吞酸,如谷肉覆盖在器,湿者以为酸也。”临床上患者除反酸外,常伴有胃脘胀满、口苦口黏、大便不畅、小便短数、舌红苔黄腻脉滑数等症。笔者常以蒿芩清胆汤加减,青蒿其气芳香,既清湿热,又能清肝胆郁热,黄芩苦寒,清热燥湿,清肝肺郁热,竹茹清胆胃郁热,化痰止呕,半夏、陈皮燥湿化痰,和胃降逆,配以茯苓淡渗利湿,枳壳下气宽中,导湿热下行,诸药合用,湿去热清,腑气通畅,酸水自止。

1.4 健脾燥湿导滞以化酸 笔者认为大多数医家将“吞酸”“反酸”归属于“热郁”或“湿热”,但临床上部分患者热象并不明显,甚则出现畏寒喜温征象。患者素体脾胃虚弱,脾失健运,水湿不化,饮食积滞,阻滞气机,胃气上逆聚于食管而成酸。《医林绳墨·吐酸吞酸》曰:“湿热未成,当从寒也,非本而何。”《证治要决》曰:“吞酸者,宿食所为,故曰中脘有饮,则嘈有宿食则酸……平胃散加神曲、麦芽。”《医法圆通》曰:“吞酸,便知饮食停而气滞,急以消食导滞之品施之,如平胃散加枳壳、麦芽之类。”临床上患者除反酸外,常伴脘腹胀满、嗳腐吞酸,大便溏薄,食少乏力等症,笔者常以平胃散配合麦芽、神曲、鸡内金、莱菔子消食导滞,配以茯苓、炒薏米以健脾化湿。若见舌淡苔白水滑,呕吐清水,畏寒者加草豆蔻、丁香以温燥化湿,行气降逆。若医家不辨其症,继用寒凉,易生它变,《明医杂著·吐酸吞酸》指出:“凡患此者,先辨其吞吐,而治以固本为主,若服寒凉,复伤胃气,则实实虚虚者矣。”

2 辅以变法,变通增效

2.1 滋水涵木以清热 笔者认为肝藏血,体阴而用阳,而RGERD患者病程较长,缠绵难愈,郁而化热易耗伤气血,或攻伐太甚,或药燥伤阴,致津液亏虚,日久及肾,形成肝肾阴虚,肝失所养,郁而化热,横逆犯胃,则吞酸吐苦,病久难愈。《素问·阴阳应象大论》云:“北方生寒……肾生骨髓,髓生肝。”《医宗必读》曰:“东方之木,无虚不可补,补肾即所以补肝;北方之水,无实不可泻,泻肝即所以泻肾。”笔者临床上除用当归、白芍养血柔肝之外,常加以生地黄、熟地黄等滋水涵木,并运用黄柏、知母、玄参等以泻肾火,栀子、龙胆等以清泄肝火,火清热消而症自平。

2.2 引火归原以止酸 笔者认为RGERD多数患者伴有焦虑、抑郁的情绪,而临床上主要表现为失眠不寐,一则大多数患者肝郁化火,内扰心神,心神不宁而不寐,二则久病肝肾阴虚,虚火上扰,或阴虚火旺,阳不入阴导致不寐。而失眠又反过来导致情绪懊恼,肝郁化火而加重病情。阴阳交感、水火既济、心肾相交是人体正常生理状态,若肾阴耗伤,肾水不能上济于心,则心火偏亢,不能上滋于肝,则肝火旺盛,心肝火旺,进而逐步形成肝胃郁热,出现反酸、烧心之症,因此,临床上注重调理患者睡眠,药用交泰丸加减以引火归原。《本草新编》所说:“黄连、肉桂寒热实相反,似乎不可并用,而实有并用而成功者,盖黄连入心,肉桂入肾也。……黄连与肉桂同用,则心肾交于顷刻,又何梦之不安乎?”并根据不同脏腑郁热辨证施之,以黄芩、夏枯草清肝降火,以黄连、竹叶清心安神,火清神安,自然安卧,并配以煅龙骨、煅牡蛎,两者均质重,故有沉降作用,归心、肝、肾经,具有较强的平肝潜阳、镇静安神作用,两者为血肉有情之品,能收敛摄纳浮越涣散之阴阳,龙骨能“收降上焦游行之逆气”,现代药理研究两者又可以制酸止痛,达到事半功倍的效果。

3 微观辨病,衷中参西

运用整体辨证治疗RGERD同时,借鉴西医之所长,结合胃镜下食管、胃黏膜及黏液池液体状态的微观辨病,运用“以内辅外”的理念以增强临床的疗效。

3.1 首辨酸水 胃中黏液池水液量大而色浅,为水湿壅盛的表现,药用平胃散,其中苍术用量10~20 g以燥湿泄浊;若胃中黏液池水液伴有大量黄绿色液体,为胆汁上逆于胃的表现,胆汁为肝胆升发之精华,以降为顺,若肝郁气滞,横克于胃,胃气上逆,胆汁逆而上流入胃,临床加柴胡、黄芩、枳壳等疏肝理气降逆,见图1A。

图1 内镜下胃黏膜形态Fig.1 Endoscopic morphology of gastric mucosa

3.2 再辨黏膜 食管、胃黏膜充血发红,散在糜烂,呈条索样红斑,甚则溃疡的表现,多用乌贝散配以蒲公英以清胃热以敛酸,见图1B;若食管、胃黏膜较薄,颜色浅红,是脾胃虚弱,胃络失养的表现,药用薏苡仁、茯苓、葛根、生麦芽等增健脾之力,以达保护胃黏膜之效,见图1C。

3.3 再辨贲门口松紧度 老年人食管下括约肌松弛(食管裂孔功能障碍),加之体型肥胖,腹部胀大,此时加大健脾益气之功,重用四君子汤加生黄芪,见图1D。

临床上常以整体辨证,微观辨病,首辨酸水,次辨黏膜,再辨贲门口松紧度,全方位综合考虑,以期除痼疾,获良效。

4 典型病案

患者女性,52岁,2019年3月6日初诊。

主诉:间断反酸烧心3月余。

现病史:患者近3个月前无明显诱因出现胃脘不适,反酸烧心,每于餐前空腹尤甚,纳食减少,心情郁闷,后背灼痛,夜不能寐。近1月反酸嘈杂加重,每于夜间3点反酸烧心而醒,醒后难以入睡,求治西医,查胃镜:反流性食管炎,慢性糜烂性胃炎,服质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂及胃肠动力药后稍缓解。近日症状反复加重,求治中医治疗。刻诊:胸骨后灼热,反酸烧心,昼夜难耐,大便溏薄,纳呆减少,消瘦乏力,畏寒肢冷,疲倦无力,舌淡胖边有齿痕而水滑,苔薄白,脉沉细无力。

中医诊断:吞酸病。

中医辨证:脾虚湿盛,胃气不降。

治则:健脾燥湿,行气和胃。

方药:四君子汤合平胃散加减。

处方:党参30 g,茯苓30 g,炒白术20 g,炙甘草10 g,陈皮 10 g,厚朴 10 g,生白术 10 g,苍术 10 g,乌贼骨 30 g,浙贝母 6 g,黄连 3 g,肉桂 3 g,远志10 g,葛根 30 g,羌活 10 g,7 剂,水煎服,每日 1 剂。服药期间禁食甜食、碳酸饮料及啤酒,夜间入睡抬高床枕15~20 cm。

2诊:患者大喜,诉夜间未再因反酸而醒,近1周睡眠明显好转,而且反酸嘈杂的时间减少,程度减轻,大便亦成型,唯周身乏力,舌淡胖齿痕,苔薄,脉沉。原方加生黄芪20 g,再服14剂。

3诊:患者面色红润,喜形于色,自诉诸症大减,纳食增加,唯觉口干,舌淡红苔薄,脉沉。原方去羌活,加白芍10 g,当归10 g,继服14剂。

4诊:患者诸症悉除,纳食如常,夜寐安。体重增加1 kg,舌淡红苔薄,脉细。予香砂六君丸善后。

按语:本案中年女性,反酸嘈杂,3个月病程,西药治疗初而有效,久治无功,反酸烧心症状亦加重,属难治性胃食管反流病。本患者素体脾胃虚弱,加之工作繁重,正值女性更年期前后,脾虚运化无力,水湿内停,湿浊壅滞,中焦气机阻滞。加之情志不遂,肝失疏泄,湿浊郁久化热成酸,挟肝气上犯,胃失和降,故反酸嘈杂。本案脾虚为本,湿浊为标,治以健脾燥湿,行气和胃而泄浊。在上清湿热郁火,在下交泰丸引火归元以安眠,同时加乌贝散敛酸止痛,加葛根、羌活,解阳明经之背痛。全方标本同治,清上敛下,健脾以生化源,理气泄浊止酸。2诊加生黄芪携四君子益气健脾,与葛根、羌活以升提阳明之气。3诊因本方燥湿敛酸,久服则口干,原方去羌活,加白芍、当归养阴柔肝,肝体得养,则肝气条达。4诊以选香砂六君丸健脾理气以善后。

5 小结

RGERD已成为临床的疑难病,临床病情易反复,缠绵难愈,严重影响患者的生活质量,发挥中医药治疗特色成为其治疗的主要手段之一。笔者以整体辨证和微观辨病相结合,熟用常法,加以变法,融会贯通,圆机而活法,可取得较好的临床疗效。

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