双重血浆分子吸附系统联合半量血浆置换治疗肝衰竭的短期疗效分析

李新婷，姚 瑶，邓家玉，姚 磊，邓泽润，郑嵘炅，鲁晓擘

（新疆医科大学第一附属医院感染性疾病中心，乌鲁木齐 830054）

肝衰竭是由于肝细胞大片坏死导致的凝血功能障碍，目前肝移植是治疗肝衰竭的唯一有效方法，但肝源短缺、患者经济承受能力等原因使其在临床应用受阻，非生物型人工肝已成为肝移植研究的热点，其治疗模式较多，主要包括双重血浆分子吸附系统联合半量血浆置换、单纯血浆置换、血液透析、白蛋白透析等模式[1]。双重血浆分子吸附系统联合半量血浆置换（DPMAS+PE）治疗后患者总胆红素、白蛋白、国际标准化比值水平较单用PE治疗明显下降，血浆用量减少，同时可降低输血感染风险及血浆过敏等不良反应[2]。DPMAS 联合半量PE 治疗的患者中，凝血水平、胆红素、胆汁酸及炎症因子水平下降[3-4]，同时能够补充大量白蛋白及凝血因子等机体较缺乏的物质，改善DPMAS对凝血功能及白蛋白的影响，安全性高[5-7]。DPMAS 联合半量PE 还可用于重症肝炎患者的治疗，能够改善患者肝功能水平，降低乙肝病毒DNA 水平[8]。本研究分析DPMAS+PE 对肝衰竭患者治疗的短期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019 年1 月1 日-12 月31 日在新疆医科大学第一附属医院感染中心治疗的128 例肝衰竭患者为研究对象，根据治疗方式不同以接受内科综合治疗的60 例患者为对照组，其中男性28例，女性32 例，平均年龄（50.69±15.80）岁；接受双重血浆分子吸附联合半量血浆置换（DPMAS+PE）治疗的68例患者为试验组，其中男性47例，女性21例，平均年龄为（50.39±12.47）岁。以上治疗方案患者及家属均知情并同意，本研究通过新疆医科大学第一附属医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准[9]纳入标准：患者符合2018年版的《肝衰竭诊治指南》诊断标准。排除标准：（1）活动性出血或弥漫性血管内凝血的患者；（2）对血制品或药物过敏者；（3）血流不稳定者；（4）心脑血管意外所致梗死非稳定期的患者；（5）血管外溶血者；（6）妊娠期妇女。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组治疗方法 患者卧床休息，合理膳食，静脉给予保肝治疗（甘草酸二铵150 mg 每天1 次或易善复10 mL 每天1 次）治疗7 d，需抗病毒治疗的患者给予抗病毒治疗（恩替卡韦0.5 mg 口服每天1次，富马酸替诺福韦二吡呋酯胶囊300 mg 口服每天1 次）。

1.3.2 试验组治疗方法 患者在对照组治疗的基础上在持续空气消毒的人工肝治疗室内，给予心电监护，使用12F的双腔穿刺鞘管行股静脉穿刺建立体外循环，使用德国贝朗Dia PactCRRT 机进行血浆分子吸附系统与血浆置换，普通肝素钠抗凝，采用一次性血液灌流器（HA330-Ⅱ健帆生物科技集团有限公司）和一次性胆红素吸附器(BS30 珠海健帆生物科技股份有限公司) 串联行胆红素吸附，其吸附量为3 600～5 400 mL，治疗过程控制血浆流速20～50 mL/min，吸附时间120～180 min;结束后在置换新鲜冰冻血浆前常规应用氢化可的松及10%葡萄糖酸钙静脉注射，预防过敏等不良反应，随后进行血浆置换治疗，每次置换血浆量900～1 100 mL，血流速度80～110 mL/min。

1.4 观察指标分别测定两组患者治疗前以及治疗7 d 后的白细胞计数（WBC）、血红蛋白（HB）、血小板(PLT)、生化指标包括丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、白蛋白(ALB)、总胆红素（TBIL），直接胆红素（DBiL）、间接胆红素（IBiL）、r-谷氨酸转肽酶（GT）、凝血功能包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比率（INR）、PT 活动度（PTA%）、血浆纤维蛋白原（FIB）、炎症指标包括降钙素原（PCT）、白介素6（IL-6）、C 反应蛋白（CRP）等指标。

1.5 统计学处理采用SPSS 26.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s) 表示，治疗前后符合正态分布的采用配对t检验，治疗前后不符合正态分布的数据以中位数表示，采用配对秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血常规的比较与本组治疗前比较，治疗后血红蛋白及血小板水平均下降，差异有统计学意义（P<0.05）。与对照组治疗后比较，试验组治疗后白细胞水平升高，差异有统计学意义（P<0.05）,见表1。

表1 两组患者治疗前后血常规比较

2.2 两组患者治疗前后肝功能的比较与本组治疗前比较，治疗后ALT、AST、TBiL、DBiL、IBiL、GGT 水平均下降，差异有统计学意义（P<0.05）。与对照组治疗后比较，试验组治疗后ALB、DBiL、IBiL 水平均下降，差异有统计学意义（P<0.05）,见表2。

表2 两组患者治疗前后肝功能比较

2.3 两组患者治疗前后炎症因子的比较与本组治疗前比较，治疗后PCT、IL-6、CRP 水平均下降，差异有统计学意义（P<0.05）。与对照组治疗后比较，试验组治疗后PCT、IL-6、CRP 水平均下降，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后炎症指标比较

2.4 两组患者治疗前后凝血功能的比较与本组治疗前比较，治疗后PT、APTT、PTA%、FIB、INR 有所下降，差异有统计学意义（P<0.05）。与对照组治疗后比较，试验组PT、APTT、PTA%、FIB、INR 差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后凝血功能比较

2.5 两组患者治疗前后不良反应的比较68 例患者行DPMAS 联合半量PE 治疗,67 例患者顺利完成治疗，1 例在治疗过程中出现血压下降，心率增快，氧饱和度下降等严重不良反应，最终终止治疗。

2.6 两组患者治疗前后预后的比较68 例患者行双重血浆分子吸附系统联合半量血浆置换治疗后出院7 d 内 死 亡10 例，14 d 死 亡11 例，28 d 死 亡16例，90 d 死亡16 例，失访2 例，对照组7 d 内死亡6例，14 d 死亡13 例，28 d 死亡15 例，90 d 死亡18 例，失访1 例，见表5。

表5 两组患者治疗后生存率比较

3 讨论

血浆置换能改善肝功能及凝血功能，血浆置换联合内科治疗肝衰竭患者较单纯内科治疗有良好的治疗效果，3 个月后病死率下降了10%，提示血浆置联合内科治疗可降低短期病死率，延长生存时间[10]，虽然技术简单，但效果明显，因其需要大量新鲜血浆，而临床用血紧张，此技术受到一定限制。而双重血浆分子吸附系统可以有效地降低胆红素水平，但对凝血功能的改善不明显[11]。双重血浆分子吸附系统与血浆置换相比，在清除细胞因子方面优于血浆置换，同时并发症较血浆置换少[12]。双重血浆分子吸附系统治疗过程中白蛋白丢失较少，对血常规、离子水平无明显影响，其不受血浆限制，不良反应少，有效改善肝衰竭患者临床症状[13]。双重血浆分子吸附系统联合血浆置换治疗可以减少临床对新鲜冰冻血浆的用量，同时能弥补双重血浆分子吸附系统对凝血功能及白蛋白的影响，安全性高[7]。凝血因子的合成功能反映了肝细胞功能状态，PTA%<40%为诊断重型肝炎的一个重要指标，有研究[14-16]发现双重血浆分子吸附系统联合血浆置换能够改善患者凝血功能，单纯内科保守治疗对凝血改善不明显，单纯血浆置换治疗时使用大量新鲜冰冻血浆，血浆中含有凝血因子以及白蛋白，可补充外源性白蛋白及凝血因子，但需注意使用大量新鲜冰冻血浆时易导致柠檬酸盐的蓄积，引起代谢性酸中毒，而双重血浆分子吸附系统联合半量血浆置换使用的血浆量为血浆置换的三分之一到二分之一，可减少代谢性酸中毒的发生。本研究发现双重血浆分子吸附系统联合半量血浆置换治疗后对肝功能改善明显，可以降低转氨酶及黄疸指标，双重胆红素吸附时使用胆红素吸附柱联合血浆分离器，增强了胆红素吸附作用同时更好的清除炎症因子，对肝脏功能起到保护作用，为肝脏细胞修复赢得了时间。有研究[17-18]提出血清低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、总胆固醇和甘油三酯的平均值随肝脏疾病严重程度的升高而显著降低，但本文未进行血脂分析。双重血浆分子吸附系统联合血浆置换组较单纯内科治疗组患者90 天生存率高，提高肝衰竭患者生存率。有研究表示血脂与肝脏疾病严重有关，本文未进行血脂分析研究，后续可纳入血脂相关指标，进一步研究血脂与肝功能的关系，同时可设计为随机对照试验，进一步分析相关因素以及预后影响因素。综上所述，DPMAS 联合PE 治疗肝衰竭患者，可以减少血浆用量，改善患者肝功能以及黄疸指标，同时可改善患者凝血功能，对肝衰竭患者生存率有一定的影响。