减数中切牙矫治前牙开一例

周嘉瑶 徐宇红 封景

【摘要】 开是一类常见的、治疗难度大、疗程长且矫治后易复发的错畸形。该文报道一例前牙重度开的病例，患者为20岁女性，临床检查发现前牙无咬合接触，最大开处约8 mm。曲面断层片显示12与21间见阻生的11。在减数上颌双侧中切牙情况下，采用直丝弓矫治器矫治25个月，利用多曲方丝弓矫治技术结合种植体治疗，使矫治后咬合关系改善，前牙建立正常覆覆盖，改善美观。本文对该例开的临床资料及相关文献进行分析总结，以探讨开病例的正畸治疗方法，为正畸个性化治疗方案提供参考。

【关键词】 开;减数中切牙;临床疗效

Central incisor extraction orthodontic treatment of anterior tooth openbite： a case report Zhou Jiayao△， Xu Yuhong， Feng Jing. △Department of Stomatology， the Fifth Affiliated Hospital （Zhuhai） of Zunyi Medical University， Zhuhai 519000， China

Corresponding author， Xu Yuhong， E-mail： xyhong-81@ 163.com

【Abstract】 Openbite is a common type of malformation， which is difficult to treat， requires long course of treatment， and is likely to recur after orthodontic treatment. In this article， we reported a 20-year-old female case of severe anterior tooth openbite. Clinical examination found no occlusal contact between the anterior teeth， and the maximum opening was approximately 8 mm. Panoramic radiograph showed that 11 was impacted between 12 and 21. For the reduced maxillary bilateral central incisors， the straight wire arch appliance was utilized for 25 months， and the multi-curved square wire arch technique combined with implant treatment were employed to improve the occlusal relationship after the correction， establish normal overlying of the anterior teeth， and enhance the appearance. Clinical data of this case and literature review were analyzed and summarized， aiming to explore the orthodontic treatment for openbite cases and provide reference for individualized orthodontic treatment.

【Key words】 Openbite; Central incisor extraction; Clinical efficacy

開发病率高达38%，其发病机制与口腔不良习惯、牙齿、齿槽骨或颌骨异常等诸多因素相关，故在临床中是一类治疗难度大、疗程长且矫治后易复发的错畸形[1]。开畸形会直接影响患者的咀嚼言语功能，甚至影响颜面部美观。笔者所在正畸科于2016年3月收治了1例前牙重度开的复杂病例，现报道如下，并根据相关文献对其预后进一步讨论。

病例资料

一、主 诉

患者女，20岁，主诉牙齿排列不齐，前牙无咬合。

二、临床检查

口外检查：面部基本对称，侧貌为凸面型，面下1/3长;下颌开闭口运动无异常，关节区无弹响，双侧耳屏前无压痛，见图1A～C。

口内检查：恒牙列，口内未见11，上前牙牙根唇侧可触及明显隆起，下中线偏左2 mm，上下前牙牙轴唇倾，13-24与33-43楔形开，最大开处约8 mm，双侧尖牙近中关系，22异位萌出，位于23腭侧，26和36残根，46残冠，34、44扭转，47近中倾斜，上下牙列存在散隙，spee曲线基本正常;口腔卫生较差，14、12、22、24、25、27、47龋坏，牙石指数Ⅰ，软垢指数Ⅰ，菌斑指数Ⅱ，龈沟出血指数Ⅰ，无附着丧失。舌体较大，有明显的吐舌习惯，无口呼吸习惯，见图2A～E。

模型分析：上牙弓欠对称，下牙弓基本对称;上牙弓卵圆形，下牙弓方圆形;上牙弓前牙区牙槽骨欠丰满，见图3A～E。

三、病史及家族史

全身健康状况良好，否认其他系统病史，否认家族遗传史，无正畸治疗史。

四、影像学检查

根尖片：12与21间见11埋伏阻生，11牙冠朝向鼻底处，见图4A。

头颅侧位片：高角、上颌骨相对下颌骨前突、下颌后缩，见图4B。

曲面断层片：12与21间见倒置的11，11牙冠朝向鼻底处，牙根朝向牙槽嵴冠方，冠根成角阻生;46近远中根根尖区见圆形低密度阴影，边界清晰;48水平中位阻生;双侧髁突形态欠对称，右侧髁突小且尖锐，见图4C。

五、诊 断

骨性Ⅰ类;安氏Ⅲ类错畸形;11埋伏阻生;12、14、22、24、25、27、36及47龋;26、36残根;46根尖周炎。

六、矫治计划

矫治计划包括：①拔除11、21、26、36配合矫治。②关闭除13-23及26外的其余间隙，矫治结束后12、22进行修复治疗，代替11、21。46暂不拔除，维持残冠下牙槽骨的丰满度，以利于后期种植修复。③采用直丝弓固定矫治技术，解除前牙开，排齐整平上下牙列，全口牙齿建立良好的咬合关系。④精细调整，保持。

七、矫治过程

矫治过程为：①纠正吐舌习惯，口腔卫生宣教，进行全口龈上洁治，治疗龋齿。②减数11、21、26、48配合矫治。③第1～5个月，上下颌粘固定矫治器，下颌后牙区粘玻璃离子垫压低后牙，用镍钛丝逐步排齐上下牙弓。④第6～11个月，上下颌双侧第一磨牙与第一前磨牙间的颊侧各植入一枚12 mm×1.6 mm种植体，压低后部牙槽骨，前移37、38。⑤第12～18个月，上下颌均使用0.018英寸（1英寸= 2.54 cm）×0.025英寸不锈钢丝，上下颌弓丝制成摇椅形，下颌弯制多曲弓丝，配合前牙段行垂直牵引，后牙区行短距离Ⅲ类颌间牵引，整平平面。⑥ 第19～25个月，关闭除13-23、26及46外的其余间隙，上下颌使用0.018英寸不锈钢丝进行精细调整，上颌前牙区行牙冠延长术，12、22行临时贴面修复，用Hawley保持器进行保持，定期复查。⑦ 患者对于矫治结果较为满意，因更换工作地点，故要求提前结束正畸治疗。矫治过程见图2F～I。

八、矫治结果

矫治后面像见图1D～F，记存模型见图3F～J，头颅侧位片见图4D。口内像显示矫治后12、22均分13-23间隙，前牙建立正常的覆覆盖，后牙咬合关系协调，牙齿尖窝关系良好，见图2J～O。头颅侧位片重叠图可见上下切牙较直立，上颌后牙压低，使下颌骨向前旋转，有利于垂直向的控制，软组织侧貌有所改善，见图4E。矫治前后头影测量值比较见表1。

讨 论

开畸形的形成机制繁多，可能的原因有以下几类：先天遗传;颌骨的垂直向不调;肌肉的发育异常;口腔不良习惯;颞下颌关节损伤或病理性变化;第三磨牙近中阻生，使第二磨牙伸长导致磨牙支点的形成[3]。正畸治疗也会引起医源性开，如转矩丢失、磨牙伸长、横向过度扩弓导致的后牙颊倾以及摇椅弓的错误应用等。确定开的病因是决定矫治计划的关键一步。开按病因可分为骨性开、功能性开和牙性开。该患者开形成原因主要是吐舌习惯和上颌后部牙槽骨发育过度，即功能性因素和牙性因素同时存在。因此，开的治疗和侧切牙的美学修复是本病例的两大难点。

首先，本病例主要通过多曲方丝弓矫治技术（MEAW）与种植体两种方法结合，实现矫治目标。MEAW可在三维方向上控制每个牙齿移动，同时配合短Ⅲ类牵引以竖直后移磨牙，从而改变平面倾斜度，实现下颌平面逆时针旋转[4]。周嫣等[5]认为，MEAW技术主要作用于牙槽骨的改建，对骨骼及软组织的影响有限。Kim等[6]对矫治后的患者进行长期随访，证明MEAW治疗开的稳定性强。该例患者为骨性Ⅰ类高角错畸形，治疗过程中需密切关注后牙垂直向的控制，应用微种植钉治疗开不仅可以改善面部美观、降低垂直向高度，还可以避免Ⅲ类弹性牵引起磨牙伸长等副作用。Scheffler等[7]证实种植钉压低上颌后牙后，可消除5～6 mm的开，有效地治疗中重度的前牙开。

根据患者的生长发育期和开病情选择合适的治疗方法是目前研究的热点。对于乳牙期及替牙期的患者，功能矫治器能重建口周肌平衡，主要作用于牙-牙槽结构的改变和功能的恢复。随着材料学的发展，无托槽隐形矫治器利用足够厚度的塑性材料完全覆盖于牙齿面，从而实现磨牙的压低，因此无托槽隐形矫治技术可以有效治疗轻度开的非拔牙病例[8]。针对严重骨性开的成人患者，正颌外科手术无疑是最适宜的治疗方案。正畸-正颌手术联合治疗可以重新定位上颌骨，协调上下颌骨矢状向及垂直向关系，使下颌骨逆时针旋转，改善面部轮廓。

开的保持一直以来都是正畸领域的难点。据统计，固定矯治的开患者中有20%～44%会复发[9]。复发的原因包括拔牙与否，舌头的大小或姿势异常，颅面颌骨生长型不理想，面部肌肉组织异常，呼吸系统问题，牙齿移动以及术后髁突吸收等，其中上颌骨及磨牙的垂直生长是主要原因[10]。Smithpeter等[11]研究显示，患者接受正畸矫治联合口腔颌面部持续的肌功能训练后，开复发率低于单纯接受正畸治疗者。一方面，过矫治、后牙垫式可摘保持器、正位器、限制磨牙生长的功能性保持器及附有舌刺的Hawley保持器皆有利于减少开的复发。另外，在拆除矫治器前，前牙先垂直牵引一段时间，去除牵引后上下颌固定结扎时间亦相应延长，确定咬合关系牢固后再结束矫治。针对巨舌症引起的开，则建议进行永久性保持。综上所述，正确识别消除病因并控制上颌磨牙的伸长是维持矫治效果稳定性的关键所在。

本病例通过减少上颌侧切牙冠倾角、增大切牙段牙根腭向转矩，同时磨改侧切牙外形，使唇面较平坦，调磨切嵴，从而实现侧切牙代替中切牙的形态，最后使用临时树脂贴面增加牙冠宽度和高度，达到较满意的美学效果。额外增加转矩时，会产生生物力学的副作用，其垂直方向的分力可令侧切牙伸长，加深前牙咬合。归纳该病例中侧切牙近中移动的矫治要点：第一，侧切牙粘接时可使用中切牙的托槽，托槽偏龈方粘结，以利于牙齿伸长;第二，托槽需向间隙侧（近中侧）倾斜，以利于牙根保持平行;第三，采用轻结扎及轻力牵引的方法，以避免侧切牙在移动过程中发生近中旋转。由于上颌拔除了两个中切牙，前牙段的Bolton指数偏大，故矫治时增加下切牙段根唇向转矩，使下前牙更直立，协调上下前牙的覆覆盖。当前牙恢复咬合功能后，面部的美观也不可忽视。理想的牙龈曲线为上颌中切牙与尖牙牙龈顶点高度一致。当较大间隙均匀分配在侧切牙的近中和远中后，发现侧切牙牙冠较短小，患者在自然微笑状态下牙龈暴露量超过2 mm，为了解决临床牙冠暴露不足所导致的前牙红白美学问题，需要大范围、大面积调整前牙段牙龈曲线，此时牙冠延长术是非常有效的治疗措施。该病例术前使用诊断蜡型进行分析，将侧切牙的牙龈组织重塑到所需要的位置。本病例亦存在不足之处，侧切牙移动过程中，由于邻面牙槽嵴高度的降低，龈乳头外形位置也随之变化形成“黑三角”，因此牙龈乳头高度会影响前牙修复的红色美学效果[12]。

参 考 文 献

[1] Espeland L， Dowling P A， Mobarak K A， et al. Three-year stability of open-bite correction by 1-piece maxillary osteotomy. Am J Orthod Dentofacial Orthop， 2008，134（1）：60-66.

[2] 傅民魁， 卢海平， 罗卫红， 等.口腔正畸病例集.北京：人民卫生出版社. 2009：226.

[3] Park J H， Park J J， Papademetriou M， et al. Anterior open bite due to idiopathic condylar resorption during orthodontic retention of a Class II Division 1 malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop， 2019， 156（4）： 555-565.

[4] Endo T， Kojima K， Kobayashi Y， et al. Cephalometric evaluation of anterior open-bite nonextraction treatment， using multiloop edgewise archwire therapy. Odontology， 2006，94（1）：51-58.

[5] 周嫣， 黄敏方， 方志欣， 等. 种植体支抗结合多曲方丝弓技术矫治成年Ⅱ类高角骨面型错（牙合）的临床研究. 中华口腔医学杂志， 2008，43（ 8 ）： 472-475.

[6] Kim Y H， Han U K， Lim D D， et al. Stability of anterior openbite correction with multiloop edgewise archwire therapy： a cephalometric follow-up study. Am J Orthod Dentofacial Orthop， 2000，118（1）：43-54.

[7] Scheffler N R，Proffit W R，Phillips C. Outcomes and stability in patients with anterior open bite and long anterior face height treated with temporary anchorage devices and a maxillary intrusion splint.Am J Orthod Dentofacial Orthop，2014，146（5）：594-602.

[8] Moshiri S， Araújo E A， McCray J F， et al. Cephalometric evaluation of adult anterior open bite non-extraction treatment with Invisalign. Dental Press J Orthod， 2017，22（5）：30-38.

[9] Janson G， Valarelli F P， Beltrão R T， et al. Stability of anterior open-bite extraction and nonextraction treatment in the permanent dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop， 2006，129（6）：768-774.

[10] Ng C S， Wong W K， Hagg U. Orthodontic treatment of anterior open bite. Int J Paediatr Dent. 2008，18（2）：78-83

[11] Smithpeter J， Covell D Jr. Relapse of anterior open bites treated with orthodontic appliances with and without orofacial myofunctional therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop， 2010，137（5）：605-614.

[12] 黃芸， 徐宇红.口腔正畸中牙槽骨高度的研究进展.新医学，2020，51（12）：907-910.

（收稿日期：2021-05-25）

（本文编辑：郑巧兰）