生前预嘱制度的伦理困境与化解路径*

孙海涛 洪文卓 左 婧

生前预嘱制度意指自然人在自己有决策能力时，就自己在终末期的医疗措施进行事先抉择与指示。生前预嘱制度起源于美国，之后在全球遍地开花结果。正是基于生前预嘱制度自身的优越性，如崇尚自然死亡、尊重医疗决策权、尊重人权、节约医疗资源等，使得其具备了被引入中国的基础优势。然而，虽然生前预嘱制度在全球得到了广泛适用，但如若不考虑我国国情便直接将其引入，势必会发生“水土不服”的情形。尤其是我国尊老爱幼、救死扶伤、崇尚孝道等诸多的中华民族传统美德必然会对生前预嘱制度的引入构成一定的阻碍。也即与国外一些国家类似，生前预嘱制度的引入与设计无法摆脱隐藏于制度与现实之中的伦理困境。

1 生前预嘱制度的伦理困境

1.1 目标冲突导致的困境

生前预嘱制度最基本的目标在于协助终末期患者进行自我决策，让患者自身在生命数量和生命质量之间进行抉择，通过患者的自我决策实现自我利益保护的最大化。生前预嘱制度同时对医疗机构及医务人员救死扶伤的职业伦理问题予以关注，其职责在于最大限度地延长患者的生命和减轻病患的痛苦。这意味着生前预嘱制度将同时关注患者私权益的保护和医疗机构及医务人员职责的切实履行。由此可能造成的伦理困境在于：当患者的医疗决策权与医疗机构及医务人员的救死扶伤职责发生冲突时，应当做出何种抉择？

1.2 责任冲突导致的困境

生前预嘱制度的伦理困境产生于医疗机构及医务人员所接受的两个矛盾职责，一是当患者家属提出要求对患者进行积极救治，医疗机构及医务人员有提供医疗救治的职责；二是不干涉患者医疗自我决策权的职责，即如果患者存在拒绝维持生命医疗的生前预嘱，则医疗机构及医务人员不应该对患者施以维持生命医疗。在此情境之下，医疗机构及医务人员则面临两个互相冲突的职责要求，即按照患者家属要求对患者进行积极救治与尊重患者本人的意愿不对其施以维持生命医疗。

1.3 角色冲突导致的困境

生前预嘱制度实践中的角色冲突主要表现在两个主体层面。一方面，医疗机构及医务人员承担救死扶伤的角色和尊重患者决策权的角色，每个角色履行的义务存在区别。另一方面，患者家属承担着尽一切所能照顾病患的角色，因为家属的决策及行为均与我国传统文化中的“孝道”息息相关，家属的角色履行会引起来自各方的评价。同时，患者通过生前预嘱表达医疗意愿，其也希望自己的医疗意愿能够得到家属的尊重，患者家属也承担着尊重病患意愿的角色。医疗机构及医务人员与患者家属的决策和行为均会受到来自社会各界的期待和评价。当这些角色期待难以两全时，决策者就处于困境之中。

2 生前预嘱伦理困境破解的时代需求

2.1 救死扶伤的时代理解

对于广大医疗机构和医务人员来说，救死扶伤的职业理念应该得到持续坚守，因为其能够约束医疗机构和医务人员的执业行为，亦能够促进医疗机构和医务人员职责的充分履行。救死扶伤理念在旧的历史舞台上发挥了重要作用，其在新的历史舞台上也必须被赋予新的时代内涵并发挥积极的指导作用。然而，我们需要关注到随着时代的发展与演变，医疗技术领域的各种创新与突破，对救死扶伤的原有理解已经不适应于当下时代，甚至在一定程度上已经产生了一定的负面作用，尤其是在个人医疗预先指示权利的尊重、稀缺医疗资源的节约方面显得尤为不足。在旧时代背景下，医疗措施的选择极为有限，人们对生命极为重视与对生命数量高度追求，救死扶伤的内涵主要集中于疾病的治疗与生命的挽救，患者个人的医疗意愿不会得到尊重，也即在医疗决策情境下的规范性竞争中，救死扶伤道德约束下的医疗行为凌驾于患者个人的医疗意愿之上。在新时代背景下，维持生命医疗使得患者在医疗措施的采取方面存在多重选择，越来越多的患者在生命数量和生命质量方面也有了自身的见解和追求，患者也极度希望自己的医疗意愿得到最大限度的尊重，这证明医疗决策背景发生了重大变化，医疗决策情境中的规范性力量之间的竞争也必然会发生相应的变化。救死扶伤的时代新理解需要帮助患者正确理解死亡、面对死亡、迎接死亡，尊重个人的医疗决策权，保护个人对生命质量的追求。在新的时代内涵基础上实现医疗资源节约的最大化，追求人权保障水平的进一步提升，最终落实每个人对生命的尊重和自主选择[1]。

2.2 父权主义的时代抛弃

“父权主义”或“家长主义”被视为一种“善意”和“强制”外化，对其把握多限于较为抽象的领域[2]。“父权主义”或“家长主义”是特殊历史时期的特定产物，从某种程度上来说，其是适应于那个时代的，也的确能够为那个时代解决一些重要问题。由于医疗技术的欠发达与法治经济长期处于较低的水平，公民解决私领域的问题通常并不是依赖于法律，而是更多地借助于伦理与道德，并用伦理与道德的手段强化对家族成员或家庭成员的管理与控制。然而，自然死亡或尊严死的出现与传统孝道文化产生了冲突，使得生前预嘱的推行遇到了挑战：孝道观念束缚、亲情观点约束、乐生恶死观念限制和强大的文化惯性[3]。随着时代的发展，尤其是个人权利备受重视与法治社会的高速发展，对“父权主义”存在的基础进行了颠覆性的更替，动摇了“父权主义”的根基。公民个人更崇尚自由与权利，尤其是在私领域，更强调重视个人的意思表示与权利保护。在对一些事项进行决策时，所涉主体本人的意见应该得到重视，他人即便是家庭成员也应该予以最大限度的尊重。当所谓的孝道、伦理、道德等约束与个人决策权发生矛盾或冲突时，伦理道德应该让位于个人的自我决策权。“父权主义”时代伦理道德的规范性力量实质上强于基于法律规范的个人自我决策权，因此，“父权主义”的存在是合理的。但随着权利意识的觉醒，基于法律规范的个人自我决策权开始凌驾于伦理道德的规范性力量之上，“父权主义”从以前的时代适应逐渐走向时代抛弃。

2.3 自然死亡的时代定位

在医疗技术欠发达的时代可能并不存在自然死亡的提法，因为维持生命的医疗技术尚未产生，人的死亡基本接近于自然死亡。自然死亡的提法是在医疗技术发达且诞生了维持生命的医疗技术之后，医务人员可以采取特定的医疗手段将终末期患者的生命予以有限的延长，也即自然死亡权的诞生是以维持生命的医疗技术的产生为前提的。维持生命的医疗技术改变了个人的自然死亡轨迹，在一定程度上延长了患者的死亡时间。个人主张自然死亡权的基础在于个人能够决定自己的死亡方式，决定是否接受维持生命的医疗措施。在实质上来说，自然死亡权能够赋予个人在追求生命数量和生命质量方面的选择权，将死亡方式的最终决策权交还于患者自身。而患者家属对于自然死亡的局限理解与无法接受，且无法摆脱亲情和伦理的包袱，使得他们对自然死亡的理解仍然停留于医疗技术欠发达的那个时代，旧有观念仍然把生命的数量放在最重要的位置。必须意识到，旧时代和旧理念已经成为过去，医疗技术领域发生了无数次的革新，我们不能仍然停留在旧时代背景下对死亡的理解。从《民法典》第一千零二条“生命尊严”的规定可以看出生命尊严是伦理人的内在道德要求[4]。因此，应该赋予新时代背景下自然死亡新的内涵，尊严死亡是每一个公民所应当享有的权利。

2.4 生前预嘱的时代需求

个人的医疗自我决策权需要得到尊重，体现在法律层面即是法律要对医疗自我决策权予以确认。虽然《民法典》第三十三条已经引入意定监护制度，可以被视为加速生前预嘱法律制度在我国“落地生根”的过渡性回应与立法突破[5]，意义非常重大。但是《民法典》并未就个人的医疗事务决策尤其是维持生命医疗决策做出规定，这就使得已经在民间进行探索与实践的生前预嘱无法得到法律层面的认可。而我国的确面临着人口老龄化与人口高龄化的严峻形势和宝贵医疗资源短缺，同时亦存在一个执着于追求个人医疗自我决策权的群体，权利需求者迫切希望自己的医疗意愿能够得到尊重，希望自己能够决定自己的死亡方式，不能够接受高端的医疗技术将自己“物化”。如何对这些诉求进行回应？如何能够彻底解决医疗技术带来的伦理与自我权利之间的冲突？想要解决这些问题，就需要生前预嘱制度的出场。同时，公民制定的生前预嘱制度想要得到严格和切实的执行，也需要生前预嘱制度的法律予以保障。生前预嘱入法后，公民签署生前预嘱才具有法律上的效力，同时基于立法对生前预嘱制度的确认，在一定程度上也能够鼓励公民积极行使自身的医疗决策权，通过事先指示的方式来化解家庭成员在进行医疗决策时可能面临的伦理困境。如此，一方面，可以解放家庭成员在面临医疗决策时心理层面的道德束缚，另一方面，也强化了对患者医疗自我决策权的保护。因此，生前预嘱制度已经从民间实践的潜在需求转向法律实践的时代需求。

3 生前预嘱制度伦理困境的化解路径

3.1 重新定义救死扶伤

虽然生前预嘱在我国的实施面临诸多阻碍，但我们无法忽视生前预嘱在保障患者尊严、和谐医患关系等方面的价值和重大意义[6]。想要破解生前预嘱制度的伦理困境，同时基于新时代的现实需求，首先需要对救死扶伤进行重新定义。对于救死扶伤的理解，不能够局限于医疗技术欠发达时期对生命数量的一味追求，而毫不考虑终末期患者自身的意愿表达。医疗机构和医务人员在履行职责时，需要意识到患者自身享有对生命数量和生命质量之间的选择权，患者对自身医疗事务的指示和意愿应当得到应有的尊重。可以从两个不同情形来对救死扶伤进行理解：第一，在患者有明确医疗意愿拒绝维持生命医疗的情形下，必然会发生救死扶伤的职业道德约束与个人拒绝维持生命医疗之间的冲突。基于尊重患者自我医疗决策权的需要，救死扶伤的道德约束会让位于患者的意思自治，即医疗机构和医务人员将可以不采取维持生命的医疗措施来延长患者的生命，让患者遵循生命的历程自然死亡。但这里必须注意的是，不采取维持生命的医疗措施并非不采取任何医疗措施，必要的缓和医疗或安宁医疗、进水与进食措施仍然必须采取。即使患者签署的生前预嘱要求停止饮食，我们也应该出于患者最佳利益的考虑，反对停止饮食的执行[7]。第二，在患者没有明确的医疗意愿指示的情形下，也会发生救死扶伤职业道德约束与个人维持生命医疗之间的冲突，但是由于患者自身医疗指示的缺位，会使得救死扶伤的职业道德约束占据着绝对性的主导地位。医疗机构与医务人员将会根据家属的意见采取相应的医疗措施，以履行其职责。通过两种情形下救死扶伤内涵的分析，我们不难发现基于救死扶伤职业道德约束所采取的医疗措施权的限缩，也即职业道德的坚持在不同的情形下应该有取有舍。从反面来讲，就是对救死扶伤职业道德履行的一种释放，也即在患者存在明确医疗意愿的情形下，救死扶伤职业道德的履行被暂时阻却。由此，重新定义后的救死扶伤，已经从先前的单向性转向现在的多元性，由先前的固定性转向现在的灵活性，对医疗机构和医务人员的道德约束与限制呈现出一定的弹性，以能够适应时代变化和满足现实需求。

3.2 确立个人中心主义

“家长主义”干涉的合理与否，在很大程度上取决于是否对主体自主性有提升作用，以及能否达成和实现患者的意愿和利益[8]。在医疗实践中，如果对患者滥用“家长主义”，不仅可能造成对患者自主权的限制和个性的压抑，甚至可能导致某些干预者为了谋求私利而滥用权力[9]。“家长主义”抑或是“父权主义”均是旧时代的产物，其因不尊重个人自我决策权、不利于提升人权保障水平等而备受诟病。以“家长主义”为代表的医疗替代决策基于当时的医疗技术、家庭属性与功能、传统的伦理束缚等而具有相当强的生命力，亦发挥了相当大的作用。随着法治的兴盛与权利意识的觉醒，对个人医疗决策权的享有逐渐成为一个普遍的共识，个人之外的任何人均不能够剥夺个人的医疗决策权，个人的治疗偏好或医疗意愿应该得到尊重。新的权利共识使得个人的身体自主权得到了重视，摈弃了传统的以替代决策权为核心的“家长主义”，而代之以个人的自我决策权为核心的个人中心主义。所谓个人中心主义，是指以自我为中心，强调对个人自由权利的保障。在医疗事务领域中，个人中心主义的关键在于个人享有对自身身体事务的决策权。享有完全行为能力的个人可以决定接受某种治疗措施，也可以决定拒绝某种治疗措施。同时，个人亦可以对自身丧失行为能力后的医疗措施进行事先指示，表达自身的治疗偏好与医疗选择。个人所表达出来的医疗意愿应该得到医疗机构、医务人员和家属的尊重。个人拒绝维持生命医疗的意愿，是针对其在终末期状态下的一种特殊的医疗意愿，是个人在生命数量与生命质量之间的选择，是个人减少疾病痛苦的期待，是个人对自然死亡的追求，体现的是个人对待生命历程的一种态度，也是个人中心主义的一种生动体现。因此，生前预嘱制度的引入必须摈弃“家长主义”，确立个人中心主义，抛弃替代决策，采纳个人自我决策，用尊重患者自身的真实意愿来解决医疗决策中的伦理道德难题，减少对家庭成员替代决策的伦理束缚，也契合了对患者意愿予以最大尊重的人权保障需求。

3.3 正确对待自然死亡

自然死亡概念的诞生与兴起是基于维持生命的医疗技术的产生与应用。因为在没有维持生命的医疗技术的时代，公民的死亡几乎接近于自然死亡。在维持生命的医疗技术产生后，处于终末期的患者通过维持生命的医疗技术，可以在一定程度上延长其生命，但无法对身体的状况和终末期的状态产生实质性的改变，也即维持生命的医疗措施的功能仅仅是对终末期患者生命的有限延长。同时，维持生命的医疗措施的经济代价也相当高，对于一个普通家庭来说，维持生命的医疗支出的经济压力颇大。因此，对于患者家庭成员来说，他们在对维持生命的医疗措施的采取进行决策时，会面临伦理和经济的双重压力，而且这两个压力是相互冲突的，即如果基于伦理亲情的考虑，会对终末期的家庭成员采取维持生命的医疗措施延长其生命；如果基于经济压力的考虑，则可能会考虑放弃维持生命的医疗措施。因此，家庭成员在进行决策时面临双重夹击。如果要解决两者之间的艰难抉择问题，就必须正确认识和对待自然死亡。自然死亡尊重生命的发展规律，减少患者的病痛折磨，保护患者的死亡尊严，也即自然死亡在某种程度上来说，契合人类发展的客观规律，大幅减少所谓的无效医疗，节约宝贵的医疗资源。自然死亡对于家庭和社会来说具有巨大的正面作用，同时对于患者来说，也具有相当的积极作用，其不仅可以提升患者的生命质量，而且可以降低病痛对患者的折磨，保护患者的尊严。尊严死是尊严的主体性价值反映于临终情境之中，以平等、自由、德性为内核，并以生命权为其外在依托，投射于医疗语境下衍化为患者知情同意权[10]。基于此，我们需要正确对待死亡，接受自然死亡，不能够完全囿于亲情和伦理道德的束缚之下。在患者具有生前预嘱的情形下，需要尊重患者自身的医疗意思表示，尤其是在患者拒绝维持生命医疗的情形下，应尊重其选择，因为这是每一个公民所应当享有的基本权利。在患者不具有生前预嘱的背景下，家庭成员要积极应用自然死亡的新理念，在综合考虑伦理亲情、经济代价、患者状态等实际情况，做出合适的医疗决策。

3.4 推进生前预嘱制度入法

生前预嘱在我国仍处于探索阶段，社会认可度不高，只有立法是其发展的前提和保障[11]。由于生前预嘱制度未正式入法，民间实践的生前预嘱也很难得到法律层面的保护。生前预嘱制度未正式入法，也使得患者的医疗决策陷入各种因素导致的伦理困境。因此，我国需要将生前预嘱制度正式纳入法律规定。生前预嘱制度入法后，使得其得到了法律层面的确认和对外宣示，家庭成员不采取维持生命的医疗措施也能够获得法律的支持与保护，而不必再拘泥于伦理道德义务的困境。生前预嘱制度入法后，能够改变生前预嘱在民间实践中如火如荼，而现实状况中医疗决策无法可依的尴尬局面。生前预嘱制度入法后，将能够在很大程度上发挥对生前预嘱的宣传作用，积极鼓励个人通过制定生前预嘱来表达自身的医疗意愿，避免家庭和家庭成员陷入医疗决策的伦理困境。生前预嘱制度入法后，能够正面宣示自然死亡的积极作用与重大价值，明确自然死亡并非对伦理的违背，而是遵从生命发展的自然规律。生前预嘱制度入法后，是对“父权主义”的摈弃和对个人中心主义的确认，明确选择死亡方式是公民的一项基本权利，应该得到尊重和保护，个人有权在生命数量和生命质量之间进行选择，个人享有最为基本的死亡尊严。生前预嘱入法后，将会对医疗机构和医务人员救死扶伤的职业道德义务与责任内容进行一定的更新，将尊重自然死亡的内容纳入，使得他们能够恰当履行职责，实现医务人员履行职责与个人医疗决策权保护之间的平衡。生前预嘱制度的入法存在不同的模式，可以在意定监护制度的框架下去构建生前预嘱制度，也可以在《民法典》中单独增设生前预嘱制度，还可以通过出台单行的“自然死亡法”来确立生前预嘱制度。

4 结语

随着老龄化形势的日益严峻与生前预嘱民间实践的广泛开展，生前预嘱制度的入法具有必要性、现实性和紧迫性。同时一个制度的引入需要跨越很多的阻碍，以使得其能够“入乡随俗”。在我国，伦理道德是生前预嘱制度的引入必然面临的阻碍之一。伦理道德的阻碍是由医务人员职业道德、“父权主义”、传统理念、生前预嘱缺位等众多因素构成。那么，问题的破解也应该从这些方面着手。为了响应时代的号召，我们需要对医务人员的职业道德内容进行更新、需要抛弃“父权主义”并确立个人中心主义、需要接受自然死亡理念，以此为生前预嘱制度的引入扫清伦理道德的阻碍，最终将生前预嘱制度纳入法律规定。理念和制度的革新可以避免医疗机构、医务人员以及患者家属囿于维持生命医疗决策的技术与伦理困境。这也提示我们，需要改变传统的伦理道德观念，推崇自然死亡的价值观，减少无效治疗，追求患者自身利益的最大化。当然，人们对新理念的接受和对自身理念的更新需要一个过程，当下生前预嘱制度引入的时机还并不成熟，需要通过更大规模的理性思辨、立法助推以循序渐进，逐步实现制度的落地与实施。