中老年不稳定性心绞痛病人疾病不确定感影响因素及与自我领导力的关系研究

不稳定性心绞痛(unstable angina,UA)的基础病因为冠状动脉粥样硬化，主要表现为冠状动脉内不稳定的粥样斑块激发性病理改变，如表面存在血小板聚集和(或)刺激冠状动脉痉挛，心肌血流明显下降，发生缺血性心绞痛[1-2]。大多数UA病人起病急骤，对其发生的事件无法预测，甚者处于休息状态时仍可发病[3]。中老年人随年龄增加，机体会出现血流速度缓慢、血管生理性脆性增加等特点，较年轻人更易诱发UA[1,4-5]。因UA病情复杂多变，在疾病发作时病人常表现出对病情无法确定的感受。疾病不确定感是指对于确定疾病相关事件(如疾病过程)缺少正确辨别的能力，也无法评估事件的严重程度，进而出现焦虑、恐惧等不良情绪[6]。良好的自我照护行为能减轻病人的负性情绪，更是实现自身发展的关键因素。自我领导力是个体实现自我目标与发现自我潜能的过程，其行为过程为自我激励与自我引导[7]。已有研究证实，自我领导力在提升团体绩效、降低离职率、促发竞争力等方面发挥重要作用，但尚未发现对疾病不确定感是否能起到积极作用。因此，本研究通过调查中老年UA病人疾病不确定感现状，分析其影响因素，并探讨其与自我领导力的关系，旨在为降低病人疾病不确定感提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 样本量为本研究纳入自变量的5～10倍，本研究选择18个自变量，样本量应为90～180例，增加15%的样本不合格率，理论样本量应为104～207例。采用便利抽样法，2020年10月—2021年3月选取山东大学齐鲁医院心内科及老年干部科181例UA病人作为研究对象。纳入标准：①符合UA的诊断标准[1,8]，包括综合临床表现；心电图表现为新发或一过性ST段压低≥0.1 mV或T波倒置≥0.2 mV；心肌肌钙蛋白T(cTnT)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌坏死标志物测定；排除稳定性心绞痛；②年龄≥45岁；③意识清醒，沟通能力良好。排除标准：①合并严重肝、肾功能不全，慢性疾病加重期；②中途退出本次研究。本研究通过山东大学齐鲁伦理委员会审批，病人均签署知情同意书。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 自行设计一般资料调查表，包括两部分：①年龄、性别、学历等一般资料；②家中有无医护人员、既往史、自理程度等疾病相关资料。

1.2.2 Mishel疾病不确定感量表 此量表最先由许淑莲教授进行翻译引入国内，具有良好的信效度[9]，Cronbach′s α系数为0.865，内容效度为0.920。该量表有不确定感、复杂性、信息缺乏及不可预测性4个维度，共33个条目，第15条目不计入总分。采用Likert 5级评分法，非常同意至非常不同意计1～5分，分值范围32.0～160.0分。32.0～74.7分被认定为轻度水平，74.8～117.4分为中度水平，117.5～160.0分为重度水平。分值越高表示疾病不确定感越严重。

1.2.3 修正版自我领导力量表 该量表由Houghton等于2002年修改完成[10]，由三大策略9个不同维度组成，分别为行为聚焦策略(自我设定目标、自我观察、自我奖励、自我惩罚和自我提示5个维度)、自然回报策略(自然回报维度)、建设性思维策略(自我对话、信念评估假设和成功预见3个维度)，共35个条目，采用1～5分5级评分，得分范围35～175分，得分越高表示自我领导力水平越高。该量表经王雯[7]翻译成中文，Cronbach′s α系数为0.963，信效度良好。

1.3 资料收集方法 考虑到病人存在理解能力不同的现象，采用一对一询问法收集资料。征得科室主任及护士长同意后，向病人解释本研究相关信息，采取自愿原则收集病人资料。共发放230份问卷，回收181份，有效回收率78.70%。

2 结果

2.1 中老年UA病人自我领导力及疾病不确定感得分情况 181例中老年UA病人自我领导力总分为(86.46±26.95)分，得分排名前3位的维度是自我对话(3.62±0.70)分、信念评估假设(3.55±0.41)分及自我观察(3.48±0.79)分，得分最低的维度为自我提示(2.59±1.19)分。181例中老年UA病人疾病不确定感总分为(104.83±10.42)分，其中复杂性维度得分最高，为(3.87±0.42)分，不确定感维度得分最低，为(2.99±0.53)分，信息缺乏及不可预测性维度得分分别为(3.31±0.53)分、(3.05±0.64)分。见表1。

表1 中老年UA病人疾病不确定感及自我领导力总分及各维度得分情况(n=181) 单位：分

2.2 中老年UA病人疾病不确定感的单因素分析 单因素分析结果显示，家中有无医护人员、自理程度是影响中老年UA病人疾病不确定感水平的相关因素(P<0.05)。见表2。

单位：分

2.3 中老年UA病人疾病不确定感与自我领导力的相关性分析 Pearson相关性分析结果显示，中老年UA病人疾病不确定感总分与自我领导力的自我设定目标、自我观察、自我奖励、自我惩罚、自我提示、自然汇报、自我对话、信念评估假设及成功预见各维度得分呈正相关(P<0.05)，见表3。

表3 中老年UA病人疾病不确定感与自我领导力的相关性分析(r值)

2.4 中老年UA病人疾病不确定感与自我领导力的线性回归分析 将疾病不确定感总分作为因变量Y，将单因素分析中有统计学意义的变量(家中有无医护人员及自理程度)、自我领导力9个维度作为自变量，纳入多重线性回归模型。其中，家中有无医护人员为自变量X1，将家中有医护人员作为参照，设置哑变量，是(参照)=1，否=2；自理程度为自变量X2，以完全自理作为参照，设置哑变量，完全自理(参照)=1，部分自理=2，完全不能自理=3；自我设定目标、自我观察、自我奖励、自我惩罚、自我提示、自然汇报、自我对话、信念评估假设及成功预见为自变量X3～X11。研究结果显示，方差膨胀因子(VIF)为1.167～5.655，均<10，表明各自变量间不存在共线性。此外，家中无医护人员(β=0.442,P<0.001)、部分自理(β=0.181,P=0.002)及完全不能自理(β=0.322,P<0.001)，与疾病不确定感呈正相关；自我惩罚(β=0.267,P=0.026)与疾病不确定感呈正相关；信念评估假设(β=0.146,P=0.027)能正向预测UA病人疾病不确定感。见表4。上述5个变量共建的模型中，调整R2=0.435，能解释疾病不确定感总变异的43.50%，F=29.459，P<0.001。

3 讨论

3.1 中老年UA病人自我领导力现状 本研究结果显示，181例中老年UA病人自我领导力总分为(86.46±26.95)分，条目均分为(2.47±0.77)分，与郑丹丹等[11]研究结果大体一致，处于偏低水平，表明中老年UA病人自我领导力水平较低。得分最高的维度为自我对话，得分最低的维度为自我提示。自我对话为建设性思维策略的条目，是指通过自我识别的积极对话消除负性情绪或事件[4]。而自我提示隶属于行为聚焦策略，是指个体通过自我评价后采取一系列积极行为，规避消极行为，从而达到既定目标，分积极与消极两种形式。面对UA复杂多变的病情变化，病人常出现各种突发症状，而此时大多数时间病人会采用自我鼓励、自我安慰等自我对话策略以抵消负性事件的影响。此外，鉴于存在较为复杂的变化过程，病人缺少自我照顾相关技能，尚不知晓何种行为才能促进疾病康复，故存在较低水平的自我提示。因此，医护人员应充分重视病人自我对话的积极作用，同时通过开展一系列访谈、培训及康复训练，提高病人的自我提示技能，进而提升中老年UA病人的自我领导力。

3.2 中老年UA病人疾病不确定感现状 本研究结果显示，中老年UA病人疾病不确定感总分为(104.83±10.42)分，处于中度偏上水平，高于许丽等[12]对肝硬化病人现状调查的结果。这可能由于UA是心血管疾病中较为特殊的疾病类型，具有不定时出现心绞痛症状、发病急骤等特点，故病人较易表现为疾病不确定感[6]。此外，复杂性维度得分最高，这与李欢等[13]对不明原因发热病人的研究结果一致，提示中老年UA病人疾病不确定感主要来源于疾病发病机制以及治疗过程的复杂性。其次是信息缺乏维度，因UA发作时间点或诱因尚不明确，故无法实现提前预防；中老年病人普遍存在认知功能生理性减退、通过多种途径获得知识的能力下降等状况，导致病人缺少疾病相关的预防或治疗信息。

3.3 家中是否存在医护人员 本研究单因素分析结果显示，家中有无医护人员是中老年UA病人疾病不确定感的重要影响因素(P<0.001)，将家中有医护人员作为参照，进入多重线性回归方程，结果证实家中无医护人员的病人，其疾病不确定感更严重。研究结果显示，家庭中存在医护人员，当其家属面对突发疾病时会表现出更多的自我处理、及时就医等行为；若家中不存在医护人员时，病人无法得到充足的家庭支持，进而增加病人对于疾病的不确定感[14]。此外，家中的医护人员作为健全且积极的社会关系能够增强病人治疗的信心，减少病人疾病不确定感[1,14-15]。同时，家庭中的医护人员作为社会支持的重要组成部分，不仅可从医学专业角度为病人答疑解惑，增进其对疾病的认知，还可安抚病人的情绪，降低疾病不确定感水平[1,16]。若家中无医护人员，便缺少重要的社会支持，导致病人的紧张、焦虑情绪较重，对病情进展也存在较多的不确定感。提示在临床工作中要充分发挥家中医护人员的积极作用，当家中无医护人员时应根据病人病情制定针对性的健康宣教手册、视频等，增进病人对疾病的了解程度，从而降低疾病不确定感。

3.4 自理程度 单因素分析结果显示，中老年UA病人的自理程度是影响疾病不确定感的相关因素(P<0.001)。将病人完全具备自理能力作为参照，对其自理程度进行多重线性回归分析发现，部分自理(β=0.181,P=0.002)、完全不能自理(β=0.322,P<0.001)与疾病不确定感呈正相关。病人自理能力一定程度上反映疾病的严重程度，病人疾病状况越严重，其疾病不确定感越严重[17]。UA会随着发病次数的增多，机体出现不同程度的功能损害，严重者还会影响日常活动，当病人自觉身体状况变差时，会出现对病情进展的不确定性[18]。因此，自理能力越差，病人的疾病不确定感越严重[19]。此外，中老年UA病人疾病变化存在不可预测性，故对疾病相关信息存在认知不全、不准确等情况，导致缺乏自我照护技能，进而诱发对疾病的不确定感。提示在临床工作中应及时评估病人的自理能力，当病人在此方面欠缺时，可通过各种培训、微信等途径提高病人对UA疾病的认知水平以及掌握特殊的自我照护技巧，降低病人的疾病不确定感。

3.5 自我惩罚 Pearson相关性分析发现，中老年UA病人自我惩罚与疾病不确定感呈现正相关(r=0.326,P<0.01)，进一步进行多重线性回归分析，仍发现自我惩罚与病人疾病不确定感呈正相关(β=0.267,P=0.026)。自我惩罚隶属于行为聚焦策略，是指通过对自我修正失败反馈或令人不愉快的行为实施惩罚性举措，促进相应行为转至积极的方向[7,20]。中老年UA病人当对自己病情无法进行准确预判时，可能采取自我谴责、自我反思等方式对加重病情的原因进行分析，而此时如果谴责过度，会伴随着消极、不愉快的负性情绪，致使病人出现有意或无意躲避行为，而这种行为会加重病人对疾病的不可控感，以及出现自我怀疑的感觉，进而加重病人的疾病不确定感[21- 22]。提示在临床工作中应及时对病人就医或遵医行为进行观察，当发现病人存在自责、自我怀疑等负性情绪时，医护工作者应通过积极的引导帮助病人渡过心理难关，降低其疾病不确定感。

3.6 信念评估假设 Pearson相关性分析发现，中老年UA病人信念评估假设与疾病不确定感呈正相关(r=0.355,P<0.01)，将其纳入多重线性回归分析，发现信念评估假设与病人疾病不确定感呈正相关(β=0.146,P=0.027)，表明能正向预测UA病人的疾病不确定感。信念评估假设为建设性思维策略的条目，是指通过分析自己目前的信念是否发生积极作用而做出反馈，包括抛弃不良的信念和假定、采取积极的自我沟通和建设性思维策略3个部分[7,23]。这与Lee等[24]的研究结果相反，可能由于中老年UA病人在疾病突然发病时，对自己病情及预后出现消极的预判，而不良的信念评估假设通常导致习惯性的非正常思考过程，产生沮丧、忧郁等心理问题，进而产生高水平的疾病不确定感[25]。提示临床工作者应对病人自身所持信念(UA疾病预后、治疗等行为是否正确性等)进行辩证判断，将不正确或者功能紊乱的自我信念体系摒弃，识别具有积极功能的信念，使病人疾病不确定感处于较低水平。

4 小结

中老年UA病人疾病不确定感处于中度偏上水平，自我领导力处于较低水平。要充分发挥家中有医护人员这一积极变量，同时针对部分或完全不能自理的病人，医护人员应加强疾病相关信息的健康宣教，增加病人对疾病的认知，减少消极的自我惩罚与信念评估假设，促进高水平的自我领导力，降低疾病不确定感。