支持性护理联合Orem自理模式对鼻咽癌化疗病人自我护理能力、毒副反应及生存质量的影响

鼻咽癌是一种发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤，其发病率位居耳鼻咽喉恶性肿瘤之首[1]。鼻咽癌发病机制与感染、遗传、环境等因素有关，随环境恶化及疾病谱改变，鼻咽癌病人例数呈逐渐上升趋势，已逐步成为严重的社会公共卫生问题之一[2]。目前化疗是治疗鼻咽癌的重要手段，可有效提高局部肿瘤控制率，降低病人死亡率[3]。但多数鼻咽癌病人对疾病相关知识缺乏了解，自我护理能力不足，且化疗药物具有一定的毒副作用，易引起口腔黏膜炎、味觉下降、恶心呕吐等毒副反应，严重影响病人生存质量[4]。如何提升鼻咽癌化疗病人自我护理能力，降低病人毒副反应，改善病人生存质量是肿瘤科医护人员研究的热点话题。支持性护理是依据病人护理需求，给予其心理及生理方面的支持干预，有利于病人身心康复[5]。相关研究表明，Orem自理模式可明显提高病人的自我护理能力，促使病人主动参与疾病管理，改善治疗效果，促进病人疾病康复[6]。目前支持性护理联合Orem自理模式已广泛应用于癌症、慢性病病人护理中，取得良好效果。基于此，本研究旨在探讨支持性护理联合Orem自理模式对鼻咽癌化疗病人自我护理能力、毒副反应及生存质量的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用整群便利抽样法选取2018年1月—2020年1月我院收治的鼻咽癌化疗病人146例为研究对象。纳入标准：经病理学确诊为鼻咽癌病人；首次接受化疗者；预计存活期>6个月；化疗前无口腔黏膜破损等；知情并自愿参加本次研究者。排除标准：合并其他恶性肿瘤或远处转移者；合并严重并发症者；存在语言沟通及理解能力障碍者；临床资料不全者。将入选病人随机分为研究组与对照组各73例。研究组男38例，女35例；年龄40～75(57.54±6.21)岁；文化程度：初中及以下27例，高中25例，专科及以上21例。对照组男37例，女36例；年龄41～75(56.58±6.22)岁；文化程度：初中及以下27例，高中26例，专科及以上20例。两组病人基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 对照组实施常规护理。①健康宣教：为病人发放鼻咽癌化疗管理手册，主要内容为化疗副反应处理、疼痛管理、皮肤护理及心理指导等，并为病人讲解手册相关知识，及时解答病人相关疑问。②基础护理：密切观察病人有无鼻咽部出血、皮肤破损、疼痛等不适反应，出现异常情况及时报告医生，必要时给予麻黄碱、抗感染药物，同时鼓励病人自主调节负性情绪，保持心情舒畅。研究组病人实施支持性护理联合Orem自理模式干预，具有措施如下。

1.2.1 成立干预小组 由主治医师1人、护士长1人、责任护士4人组成支持性护理联合Orem自理模式干预小组，邀请护理专家统一对小组成员进行培训考核，主要内容为Orem理论、支持性护理技巧、鼻咽癌护理要点、沟通技巧、资料收集方法等，考核通过后方可入组。护士长担任小组长，负责组织协调各项护理工作，责任护士负责方案实施及资料收集，主治医师负责病人诊疗相关工作。

1.2.2 制订支持性护理联合Orem自理模式干预方案 责任护士主动与病人沟通，了解病人文化程度、疾病认知、心理状况、疾病症状及自我护理能力等，依据病人相关信息综合评估病人自理缺陷及自理需求。干预小组成员查阅相关数据库，搜寻支持性护理、Orem自理模式相关文献[7]，以会议讨论形式共同制订支持性护理联合Orem自理模式干预方案。

1.2.3 支持性护理联合Orem自理模式干预方案实施

1.2.3.1 支持性护理 病情症状较轻(Ⅰ期)、具有一定自理能力的病人有能力执行自我护理措施，但需在护士教育及支持下完成，因此对此类病人实施以下支持性护理措施。①信息支持：为病人发放健康指导手册，内容主要包括口腔护理、康复锻炼、化疗副反应识别、饮食指导、生活指导等相关知识，由主治医师以多媒体形式为病人集中讲解手册内容，并以归类复述、图表法等形式对重点知识进行巩固。②心理支持：化疗过程中出现的副作用可导致病人机体免疫功能下降，引发焦虑、烦躁等负性情绪，因此医护人员应积极与病人沟通，引导病人倾诉内心感受，实施针对性的心理疏导，帮助病人缓解心理压力及负性情绪，嘱咐家属多给予病人鼓励与支持，帮助病人树立战胜疾病的信心，提升配合度。③饮食指导：为病人讲解合理饮食的重要性，并依据病人营养状况、口腔黏膜及吞咽情况制订个性化饮食食谱，指导病人以高蛋白、高维生素、低脂、易消化的流食或软食为主，如乳类、蛋类、肉汤、新鲜果蔬汁等，嘱咐病人忌食辛辣、油腻等食物，以少量多餐原则维持机体营养需求。④口腔护理指导：为病人讲解口腔护理的重要性，以视频、示范等形式指导病人选择软毛牙刷、牙线使用方法、含漱法等，嘱咐病人早晚坚持清洁口腔，用餐、呕吐后及时漱口，同时指导病人关注口腔黏膜、味觉等变化，准确识别口腔黏膜损伤征兆，出现异常情况及时报告医护人员处理。⑤功能锻炼：为病人讲解功能锻炼对预防吞咽困难、味觉改变的重要性，指导病人进行功能锻炼。张口锻炼的方法是指导病人最大幅度张开口腔，坚持3～5 s，随后缓慢闭合，同时根据开口大小选择合适木质开口器或圆锥形软木塞，置于上下门齿间或双侧磨牙区交替支撑练习。弹舌的锻炼方法是指导病人缓慢张开口腔，轻轻弹动舌头，并发出哒哒响声，预防舌肌萎缩。叩齿的锻炼方法是指导病人轻轻叩击上下齿，随后舌尖绕牙周转动4圈或5圈，可充分锻炼咀嚼肌。吞咽的锻炼方法是指导病人少量多次饮水，缓慢做吞咽动作，可刺激唾液分泌，湿润口腔，利于津液下咽。以上锻炼强度均以病人耐受为宜，每次1～3 min，每日3～5次。

1.2.3.2 Orem自理模式干预 针对病情症状相对较轻(Ⅱ期和Ⅲ期)，仍存在一定自理能力者，为其提供部分补偿护理，具体内容如下。①自我口腔护理：指导病人依据口腔pH值选择合适的含漱液，pH值<6.6时使用2%碳酸氢钠溶液含漱，pH值在6.6～7.1时使用生理盐水或凉开水含漱，pH值>7.1时采用硼酸漱口液含漱，嘱咐病人进食后及时用漱口液漱口，并注意吸吮动作与鼓颊，确保含漱液充分清除口腔残留物。②饮水指导：告知病人增加饮水量可加快有害物质清除速度，保持口腔湿润，并为其发放刻度饮水杯，设置每日饮水闹钟，提醒病人按时按量饮水，同时责任护士每天检查病人饮水情况，确保病人每日饮水量≥2 500 mL，对未达标者及时补充饮水量。对于自我护理能力不足、无法自理的病人，该类病人通常病情严重(IV期)，且口腔黏膜屏障丧失，若护理不当易出现口腔黏膜炎，需行完全补偿性护理，具体措施如下。①口腔护理：对出现口腔溃疡、出血等症状者，应遵医嘱给予抗感染治疗，告知病人适当减少刷牙次数，动作宜轻柔，需高度关注病人口腔黏膜变化，依据口腔问题选择最佳漱口液，嘱咐病人餐后反复漱口3次或4次，以消除齿缝间食物残渣，确保口腔清洁。②对症处理：对口干症状者，多食用生津养阴、清热解毒、易消化食物，如猕猴桃、西瓜、绿豆汤、冬瓜汤、蜂蜜等，同时鼓励病人多饮菊花、麦冬、金银花茶；对吞咽疼痛者，餐前遵医嘱给予含利多卡因的漱口水含漱，鼓励病人进食，以缓解疼痛、增加食欲；对出现口腔黏膜炎者，遵医嘱给予皮肤护理及抗感染药。同时密切关注病人情绪变化，对负性情绪较严重者，了解病人护理需求及想法，及时给予病人情感支持与帮助，对其进步给予肯定，鼓励病人积极面对疾病与生活。持续干预6个月。

1.3 观察指标

1.3.1 自我护理能力 采用自我护理能力量表(Exercise of Self-Care Agency Scale,ESCA)评估病人的自我护理能力[7]，该量表主要包括自我概念、自我护理责任感、自我护理技能、健康知识水平4个维度，共43个条目，总分为0～172分，得分低于56分为低水平，56～110分为中等水平，110分以上为高等水平，得分越高代表自我护理能力水平越高，该量表内容效度为0.883，Cronbach′s α系数为0.910，具有良好信效度。

1.3.2 化疗毒副反应 根据美国肿瘤协作组织(Radiation Therapy Oncology Group,RTOG)的化疗损伤分级标准评估病人毒副反应[8]，主要包括黏膜反应、皮肤反应、恶心呕吐、吞咽困难、味觉改变5个方面，每个方面均为0～3分，0分代表无反应，1分代表轻度反应，2分代表中度反应，3分代表重度反应，得分越高表示毒副反应越严重，该量表内容效度为0.874，Cronbach′s α系数为0.892，具有良好信效度。

1.3.3 生存质量 采用生存质量量表(Quality of Life Questionnaire,QOL)评估两组病人的生存质量[9]，量表从病人躯体、社会、心理、总体健康状况4个方面进行综合评分，共25个条目，采用4级评分制，总分为100分，得分越高代表生存质量越好，该量表内容效度为0.891，Cronbach′s α系数为0.902，具有良好信效度。

表1 两组病人干预前后自我护理能力比较 单位：分

单位：分

表3 两组病人干预前后生存质量评分比较 单位：分

2 结果

3 讨论

鼻咽癌临床主要表现为鼻出血、头疼、颈淋巴结肿大、鼻塞、耳鸣等症状，随病情发展会出现皮肌炎、恶病质，甚至死亡，严重威胁病人生命健康[10]。目前鼻咽癌病人主要通过化疗治疗，可有效清除肿瘤细胞，防止肿瘤细胞转移，控制病人病情，改善病人临床预后，但化疗药物毒副作用会损伤机体正常细胞，易出现恶心、呕吐、口腔黏膜炎、疲乏等不适反应，严重影响病人生存质量[11]。因此，临床医护人员应加强有效护理措施辅助鼻咽癌病人化疗，以降低病人毒副反应，提升病人生存质量。鼻咽癌化疗病人传统常规护理中，通常由护理人员依据临床经验实施基础护理，缺乏系统性护理措施，导致整体护理效果不理想[12]。相关研究表明，将支持性护理措施应用于癌症病人护理中，可明显缓解病人负性情绪，提高病人生存质量及满意度[13]。王秀英[14]将Orem自理理论应用于放疗病人护理中，可有效提升病人自我护理能力，降低副反应，促进病人身心健康，提升病人生活质量。支持性护理联合Orem自理模式是一种创新型护理模式，该模式是将支持性护理与Orem自理模式二者优点相结合，可相互弥补不足，提升护理效果，促进病人疾病康复。

本研究将支持性护理联合Orem自理模式应用于鼻咽癌化疗病人护理中，结果显示，干预后研究组病人的自我护理能力评分明显高于对照组(P<0.05)；研究组病人的毒副反应各维度评分明显低于对照组(P<0.05)；研究组病人的生存质量评分明显高于对照组(P<0.05)。此研究结果表明，支持性护理联合Orem自理模式能明显提高鼻咽癌化疗病人的自我护理能力，降低病人毒副反应，提高病人生存质量，此结果与既往研究[15]结果一致。究其原因：本研究支持性护理中，通过对病人实施知识宣教、心理支持、饮食指导、口腔护理指导、功能锻炼指导等一系列措施，可增强病人主观能动性，促使病人坚持规律功能锻炼及口腔护理，养成良好的饮食习惯，提升机体免疫力，缓解毒副反应。Orem自理模式强调当人们罹患疾病导致自理能力下降或缺失时，可通过不断学习改善自身自理能力。本研究Orem自理模式干预中，通过了解病人病情特点及自理能力，实施完全补偿性护理、部分补偿性护理等措施，并让病人承担部分自我管理责任，可增强病人主观能动性，提升其自我护理能力。完全补偿性护理中，考虑Ⅳ期病人自理能力低下及症状较严重，通过对此类病人实施口腔护理、对症处理等，可减少口腔损伤，缓解病人口腔黏膜炎、吞咽困难等毒副反应，确保病人能够正常进食，维持病人机体营养需求；部分补偿性护理中，考虑Ⅱ期、Ⅲ期病人有一定的自我护理能力，通过对此类病人实施口腔自我护理、饮水指导等措施，可明显增强病人的自我护理意识，促使病人自觉保护口腔屏障，降低口腔黏膜炎发生率，改善治疗效果，促进病人疾病康复，进而明显提升病人生存质量。

综上所述，将支持性护理联合Orem自理模式应用于鼻咽癌化疗病人护理中，可明显提高病人自我护理能力，缓解病人毒副反应，改善病人生存质量。