伍炳彩从肝论治2型糖尿病经验总结❋

梅漫雪， 朱 伟， 郑绍琴， 伍建光， 宋健平△

(1.广州中医药大学青蒿研究中心， 广州 510405；2.广东省中医院， 广州 510120；3.江西省中医院， 南昌 330006)

2019年国际糖尿病联盟(international diabetes federation, IDF)发布了第9版糖尿病地图[1]。据统计，目前全球共有4.63亿成年人患有糖尿病，中国20～79岁的成年人中约有1.16亿糖尿病患者，占世界糖尿病患病人口的1/4且以2型糖尿病为主。现代医学主要采取口服降糖药物和皮下注射胰岛素的方式控制该病的进展，但部分患者血糖管理不理想，而中医药在2型糖尿病的防治中发挥了重要作用。《中国 2型糖尿病防治指南( 2017版)》中已纳入《国际中医药糖尿病诊疗指南》中医治疗糖尿病的循证方法和治疗体系部分，这是对中医药防治2型糖尿病疗效的肯定[2]。糖尿病属于中医学“消渴”范畴，其记载最早可追溯至《黄帝内经》[3]。长期以来，中医学多从“三消”角度对消渴进行辨证论治。国医大师伍炳彩在“肝体阴而用阳”理论基础上，提出消渴病下消患者可从肝论治，其中消瘦明显甚至妇女月经中断的患者，可按脾虚木郁之“风消”证进行论治，并对消渴从肝论治的病因病机进行了探究，使用连梅汤加味治疗2型糖尿病轻症取得了一定的疗效，现将其从肝论治2型糖尿病的经验整理如下。

1 消渴病发不离厥阴肝

2型糖尿病属于中医学“消渴”范畴，可分为上、中、下三消，病位分别在肺、胃和肝肾[4]。对于下消的辨证论治，多数医家从肾入手，使用六味地黄丸加减进行治疗，但部分患者疗效欠佳。伍炳彩认为消渴病与厥阴肝有密切的关系，肝体阴而用阳，体阴为肝所藏之阴血，用阳为肝之功能活动，体阴是用阳的物质基础。张仲景在《伤寒论》厥阴病提纲证中提到消渴病在厥阴，并描述其症状特点为“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。厥阴为三阴之尽，具有阴极复阳、寒极生热的特点，故厥阴为病可见寒热夹杂的复杂症状。张仲景创“乌梅丸”治之，现多用于治疗消渴之寒热夹杂证[5]。肝为厥阴之脏腑基础，主风木之气，体阴而用阳，肝体属阴，而肝机能属阳，若厥阴肝体亏虚，影响肝脏疏泄阳气，便可郁阳化热而致木火刑金、消灼津液，故糖尿病患者可见烦渴多饮等一派阴亏热盛之象。清代名医黄元御[6]在《伤寒悬解》中论述了对厥阴肝与消渴间关系的认识：“厥阴之经，以风木而孕君火……病则风动火郁，血液伤耗，而合邪刑金，肺津枯燥，于是消渴生焉”；其在《四圣心源》中也称“消渴者，足厥阴之病也……疏泄不遂……则相火失其蛰藏”[7]。肝阴亏虚，用阳障碍，肝疏泄失常致相火妄动，相火盛可煎灼厥阴，而厥阴肝也。肝肾同源，相火煎灼肝肾阴津而发为消渴，在上则口渴，在下肾失固涩而溺多[8]。肝疏泄不及则横逆克脾，影响脾的运化，可致肝郁脾虚的“风消”证。“风消”首见于《素问·阴阳别论篇》：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消”。《张氏医通》中明确指出风消的症状为“风消者，发热消瘦”[9]。《素问》中的“二阳”指手足阳明之大肠和胃，心脾有患则脾失温煦，胃肠运化功能减弱，水谷精微运化生成不及，肌肉不充而消瘦，精血匮乏而女子月经中断。

综上，伍炳彩认为消渴的发病与厥阴肝有密切关系，肝体阴而用阳，肝体病导致用阳障碍，肝是厥阴的脏腑基础，厥阴为三阴之尽，发病易现寒热错杂，可见阴亏而阳郁化热证，表现为口渴多饮等阴亏热盛证；肝阳不用，肝失疏泄可致相火妄动，煎灼津液，影响肝肾功能，在上则为口渴，在下则见溺多，肝疏泄不及又可横逆克脾，引发肝郁脾虚之“风消”证。

2 从肝论治消渴的病机和症状特点

厥阴肝与消渴关系密切，从上文可见其病机不外乎肝阴亏虚、阳郁化火、木郁乘脾，病位在肝，与肺、脾、肾等脏密切相关。消渴病患者的典型症状为多饮、多食、多溺、消瘦[10]。肝体阴亏导致肝阳不用，阳气内郁而生火，木火上炎，肺燥津伤，心神被扰，患者口渴多饮甚者心烦，脉弦数，舌红苔白。肝与肾乙癸同源，子病及母，肾失封藏而见多溺证。木郁乘脾，脾弱胃强，运化失健，四肢不充，可致“风消”证，故患者除有三多一少的症状外，因其胃强脾弱，还可见多食易饥、消瘦明显等症，女性患者可见停经数月的症状，脉象弦细，舌淡苔白。在此基础上，伍炳彩认为如患者厥阴肝经循行部位、肝所络属的器官和肢体关节出现胁肋部不适、口苦、手脚麻木等症状时也应从肝辨证。另外，肝脉自弦，若消渴患者出现弦脉首先应考虑从肝论治。

3 从肝论消渴的治法和用药特点

伍炳彩从肝论治消渴时结合《伤寒论》厥阴证和《温病条辨》厥阴麻痹的证治，认为消渴轻症者肝体阴亏但尚未伤阳，故去除了乌梅丸中细辛、桂枝等温性药物，应用清肝滋阴、酸甘养肝、肝脾同调的治疗方法，开创性地依据病机特点和患者症状对连梅汤进行加味治疗，使用乌梅10～15 g，黄连6～10 g，生地黄10 g，玄参10 g，麦冬10 g，阿胶(炀化)6 g，苍术10～15 g，山药10～15 g，黄芪10～15 g等9味药，其中黄连、乌梅为君药清热柔肝，增液汤(麦冬、玄参、生地黄)、阿胶为臣药以滋阴润燥，黄芪、苍术、山药为佐药以健脾益气。

3.1 清肝滋阴，以绝伤阴之弊

伍炳彩紧守肝阳不用，阳郁日久化火的病机，以黄连为君药，依患者化热程度将用量定在6～10 g，热盛者仍可加大黄连用量，以增液汤为臣药(麦冬、玄参、生地黄各10 g，阴亏重时可用至15 g)清泻肝经郁热，滋阴增液防伤津之弊。黄连可折肝火，厥阴热不同于少阳之火内郁，因此不选用柴胡、黄芩等药以疏解少阳而清热，黄连入肝经可清泻肝经郁热，如左金丸中用黄连以清肝和胃。应《本草新编》所言：“黄连入心与胞络，最泻火，亦能入肝”[11]。增液汤中有玄参、麦冬、生地黄等药，三药合用具有养阴生津的作用。另外，其中的玄参、生地黄还可增加黄连清热之力。《神农本草经》中谓玄参“味苦，微寒……主腹中寒热积聚，女人产乳余疾，补肾气，令人目明”[12]，可见玄参可滋肾水降浮游之火，而肾水涵木，尤可借此降肝中妄动相火。尚有医家称玄参可清“血中之火”[13]。肝藏血，人静时全身血液通过脉管聚于肝，而玄参可直清血中之火，以火盛加重阴液劫耗，致使血脉凝涩变生他证。生地黄之用效同玄参，《神农本草经》谓之“除寒热积聚，除痹”[12]，其味甘寒，入心肝肾经，甘可生津防伤阴之弊，寒可泻火，如龙胆泻肝汤中生地黄之用。部分消渴患者兼有口苦、大便干结等症状，使用黄连和增液汤以清热并增液行舟，可缓解患者症状。

3.2 酸甘养肝，以复肝体之柔

肝体阴而用阳为刚脏。伍炳彩认为“体阴”是“用阳”这一功能活动的物质基础，肝阴血亏虚可引起筋爪不荣而见四肢麻木，影响“用阳”则可导致肝疏泄功能障碍和气机紊乱，并影响水液代谢和情志活动，出现抑郁、口渴、多尿等症状。伍炳彩认为用药当选酸甘养阴柔肝之品。正如《温病条辨》之连梅汤，使用酸味中药乌梅10～15 g与黄连共做君药，以柔肝体、养肝阴，使肝复条达之性而疏泄有常；阿胶为血肉有情之品，味甘归肝、脾、肾经，可养肝血、滋肝阴，一般用量为6 g，服用时当炀化后与煎好的其他药同服。阿胶作为臣药配以酸味药乌梅便可酸甘化阴，复得相火消灼之阴液，而脾胃虚弱的患者恐阿胶碍胃当酌情减量。伍炳彩治肝常酸、苦、甘合用，恰如《金匮要略》所论：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”。肝阴血得济，肝体得柔，则“用阳”可复，气机得畅。

3.3 肝脾同治，以充生化之源

伍炳彩认为肝木乘脾可致“风消”。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，在治疗消渴患者时可加入健脾益气之药以先安未受邪之地，充养后天之本，使得津液生化有源，常用黄芪10～15 g，山药10～15 g，苍术10～15 g。黄芪《神农本草经》称之“味甘，微温”[12]，入肺、脾经，具有健脾益气固表、利水消肿的作用。伍炳彩常在方中加入黄芪以益肝健脾，通畅气机，使津液生而运化有常；山药可平补肺脾肾之阴，其健脾益气之效明显，是治疗消渴的要药[14]。消渴病患常中脏不足，往往虚实夹杂，既有阴津亏虚之象，也有脾失健运而湿邪为患之证。《本草从新》言苍术可“补脾燥湿，苦温辛烈……能升发胃中阳气，逐痰水，及脾湿下流”[15]。苍术具有健脾益气燥湿的功效，燥烈之性强，周仲瑛认为炮制苍术时加入玄参即可制其燥性，以达燥湿不伤阴的效果[16]。伍炳彩常肝脾同调、虚实兼顾，实脾理肝以解乏力、消瘦、女子月经中断之症，并除痰饮停聚所致的诸般变证。

4 典型病案

陶某，女，54岁，干部， 门诊号62 957 482，2008年4月16日初诊：口渴易饥伴汗多疲乏1月余来诊。检验结果提示空腹血糖15.1 mmol/L，余生化指标正常，诊断为2型糖尿病，症见口渴欲冷饮，易饥饿、易出汗、易疲劳、常头晕，睡眠较差，小便淡黄，大便偏干，经停4年但无潮热盗汗，发病以来体质量下降10斤，苔少舌红，脉细弦。辨证属风消，给予《温病条辨》连梅饮：黄连6 g，乌梅12 g，麦冬10 g，阿胶10 g(另烊)，生地黄10 g，夜交藤10 g，7剂水煎服，每日1剂，分2次服；配合西药二甲双胍1片，每日1次。2008年4月24日二诊：药后口渴欲饮易饥均明显减轻，出汗也减，舌脉基本同前，原方再进10剂，西药同前。2008年5月4日三诊：复查空腹血糖10.5 mmol/L，口渴明显减轻，饥饿感消除仍有疲劳感，苔少舌红，脉稍弦。上方加生黄芪15 g，淮山药10 g，苍术10 g，玄参10 g，10剂水煎服。2008年5月15日四诊：复查空腹血糖7.2 mmol/L，症状基本消失，经水复来，舌苔薄白，舌质稍红，脉稍弦。效不更方，原方继服15剂。此后患者复查空腹血糖5.4 mmol/L，坚持用上方研末冲服巩固疗效，每日3次，每日10 g，随访1年血糖控制可。

按语：本例消渴患者有口渴欲冷饮、小便淡黄、大便偏干的症状，可见热象明显，易饥饿为胃火盛症状，以上诸般症状似为中消，但是细思患者仍有月经停4年、消瘦、脉弦细等症，与《素问》中所提到的“女子不月”和《张氏医通》所言“消瘦发热”之症相合，故辨此患者为风消证，当从肝论治。首诊时选方连梅饮，以清火生津、滋阴柔肝，因患者有失眠复加夜交藤宁心安神。二诊时效不更方，至三诊时患者餐前血糖较一诊时改善，但仍有疲劳感和苔少，当建中焦补肝气并滋阴，遂在上方加入生黄芪、淮山药、苍术以健脾益气，加入玄参与生地黄相配以加强清热滋阴之力。四诊时患者症状改善明显，且空腹血糖较前明显降低，考虑患者需长期服用该方，遂制成散剂，每日冲服，后续1年血糖控制尚可。

5 结语

中医临床治疗消渴时多从肺、胃、肾三脏辨治，伍炳彩根据自身多年的临床经验，注重厥阴肝体阴而用阳的生理特点，厥肝论治消渴并结合病因病机，使用清肝滋阴、酸甘养肝、肝脾同调等法，滋肝体助肝用，缓解患者症状，取得了满意的疗效，也为2型糖尿病的管理和治疗提供了新的思路与方法。