质子重离子放疗用于治疗前列腺癌的现状

复旦大学附属肿瘤医院检验科 王影超、卢仁泉

前列腺癌是男性生殖系统最常见的恶性肿瘤，发病率随年龄而增长，在55 岁前发病率处于较低水平，55 岁后逐渐升高，高峰年龄是70～80 岁。我国以前发病率较低，但由于人口老龄化，近年来发病率有所增加。质子重离子放疗技术相比其它放疗技术，减少了对病灶周围健康组织的辐射损伤，副作用更少。通过检测血清学总前列腺特异性抗原(PSA)和游离前列腺特异性抗原(fPSA)，监测治疗后的随访患者是否复发。

◆ 前列腺癌的概况

由于前列腺癌在早期常常无明显的症状，一旦出现了明显的不适，往往已是病变的晚期。在前列腺癌筛查出现之前，前列腺癌最常见的临床症状之一是与脊髓转移有关的瘫痪。因此，前列腺癌的早期筛查具有重要的意义，因为它提供了在可治愈阶段识别疾病的机会。建议年龄超过50 岁或有高危因素的男性，定期进行前列腺癌筛查。临床诊断前列腺癌主要依靠直肠指诊、血清PSA、经直肠前列腺超声和盆腔MRI 检查。前列腺癌的常规治疗方法有手术治疗、激素疗法、放疗和化疗。

◆ 质子重离子放疗的优势

质子放射线应用于放射治疗肿瘤始于1954年美国Lawrence Berkeley 实验室。经过半个多世纪的不懈努力，粒子放疗（质子和重离子）在放疗设备、技术和临床研究中取得了显著的进步。质子束的Bragg 峰能使其更好地适应不同形状的肿瘤，这使得近乎全部的辐射剂量集中针对肿瘤组织，只有极少的辐射会被传递到相邻的正常组织，对肿瘤细胞的杀伤力度更大，对周围的正常人体组织不良反应更小。

因此，在对于一些对辐射极其敏感部位的肿瘤，例如脑干、眼、脊髓等，特别患者如果是成长中的孩子，质子重离子放疗的优势极为明显——质子重离子放疗不仅减少对人体正常组织伤害，同时还降低因辐射诱发二次癌症的风险。目前，在肿瘤放疗界普遍认为粒子放疗是当前最先进的放疗技术，优于目前其他所有的放疗技术。而相比于外科手术，对身体负担更小的质子放疗可以算作是无创治疗方式，对于无法进行手术的高龄和患有其他并发症的患者，他们可以选择质子放疗。

◆ 质子放疗治疗前列腺癌的难点

前列腺癌本身位于骨盆深处，在生理结构上与尿道、膀胱和直肠紧密接触。直肠和膀胱充盈程度的变化都会导致前列腺位置的变化。与大多数恶性肿瘤不同，前列腺癌在一般的影像中是不可见的，这增加了质子放疗时辐射瞄准和质子传输的难度。好在受益于几个重要的技术进步，这个难点现已被攻克。鉴于质子放疗高昂的价格，前列腺根治手术的性价比更高，特别是对于局限性前列腺癌（即无淋巴结和远处转移的前列腺癌），术后的五年生存率可接近100%，平均生存时间可大于13 年。

◆ 质子放疗治疗前列腺癌的预后监测

目前临床上运用最广泛的前列腺癌预后监测方法是检测血清中的PSA 和fPSA。一般建议患者治疗结束后的一年内，每月抽取静脉血检测PSA 和fPSA；第二年起可将频率降至两到三个月复查一次。放疗后PSA 水平下降，其最低值是生化治愈的标志，这是一个重要的预后判断因素。这个值越低治愈率越高，一般认为在3～5 年之内PSA 水平最低值小于1 ng/ml者的预后较好。放疗后PSA 水平达到最低值后，连续3 次PSA 增高且增幅超过0.2 ng/ml 被认为是放疗后前列腺癌生化复发的标志。

前列腺特异抗原在血清中主要以三种形式存在：fPSA、PSA-ACT、PSA-α2M。在前列腺癌患者中，绝大部分PSA 为结合状态，其fPSA/总PSA 的比值低于正常人或良性前列腺增生患者。故fPSA/总PSA 的比值也常用于前列腺癌患者的预后随访，当比值小于0.1 时，建议结合其它临床诊断判断是否复发。

◆ 质子重离子放疗的过去和未来

1979 年第一篇关于质子治疗前列腺癌的研究论文,报道了麻省综合医院的17 名患者使用质子放疗治疗局部前列腺癌，这一经验为后来的质子治疗奠定了良好的基础。质子治疗作为一种治疗恶性肿瘤的新技术，具有穿透性能强、剂量分布好、局部剂量高、旁散射少等多种优点。然而高昂的成本，使得其暂时还很难推广；不过我们相信，随着技术和运营效率的进一步提升，简化和降低成本会是一种必然趋势，故而质子重离子放疗具有广阔的前景。