紫杉醇涂层球囊治疗股腘动脉支架内再狭窄与术后患者死亡的关系：Meta分析

邓万冰，李 朋，孙龙宇，刘润禹，张 铖，刘 勇，何延政，孙晓磊，2*

(1.西南医科大学附属医院血管外科，2.介入医学部，四川 泸州 646000)

全球外周动脉疾病患者现已超过2亿，严重影响其生活质量，并造成严重的社会经济负担[1]。临床常以腔内方式治疗外周动脉疾病，经股浅动脉植入支架可明显改善血管通畅性，且具有良好的形态学收益[2-3]，但治疗后可能出现支架内再狭窄(in-stent restenosis， ISR)。作为高亲脂性、抗增殖药物，紫杉醇可明显抑制内膜增生，具有良好抗再狭窄作用[4-6]；但关于动脉疾病患者接受紫杉醇涂层球囊支架术后安全问题仍有较大争议[7]。本研究采用Meta分析方法系统评价紫杉醇涂层球囊治疗股腘动脉ISR与术后患者死亡的关系。

1 资料与方法

1.1 文献检索 由2名研究员独立检索PubMed、Cochrane、EMbase、中国知网、维普数据库及万方医学网内自建库至2021年9月1日收录文献，英文检索词为“femoropopliteal artery”“femoral artery”“in-stent restenosis”“ISR”“drug-coated balloon”“drug-eluting balloon”“DCB”“DEB”“paclitaxel-coated balloon”“PCB”“paclitaxel-eluting balloon”“PEB”，中文检索词为“股腘动脉”“股动脉”“支架内再狭窄”“药物涂层球囊”，检索方法为自由词联合检索。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①随机对照试验(randomized controlled trial， RCT)；②以股腘动脉ISR患者为观察对象；③试验组采用紫杉醇涂层球囊、对照组以普通球囊进行干预。排除标准：①无法提取所需数据或无法获得全文的文献；②重复发表文献。筛选意见不一致时，与第3名研究员讨论决定。

1.3 资料提取与文献质量评价 提取所纳入文献的第一作者、作者国籍、发表年份、病例数、受试者平均年龄、干预措施、随访时间及死亡例数等。由2名研究员采用Cochrane手册提供的RCT偏倚风险评估工具独立完成偏倚风险评价，意见存在分歧时，与第3名研究员讨论后达成一致。偏倚风险评价包括7个条目：①选择偏倚(随机序列产生)；②分配隐藏；③实施偏倚；④测量偏倚；⑤随访数据的完整性(随访偏倚)；⑥报告偏倚；⑦其他偏倚。对每个条目以低风险、不清楚及高风险加以判定。

1.4 统计学分析 采用RevMan 5.3统计分析软件。以χ2检验和I2检验分析纳入研究间的异质性，P>0.1且I2≤50%提示无明显异质性，选择固定效应模型；P≤0.1或I2>50%提示存在明显异质性，应以随机效应模型进行分析。以风险比(risk ratio， RR)为效应量，评价组间死亡率的差异，并计算95%CI。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选与质量评价 初步检出406篇相关文献，去除重复文献并阅读题目、摘要后剩余9篇文献，仔细阅读全文，最终纳入4项RCT[8-11]。4项研究中，3项[8-9,11]为来自德国的多中心RCT，1项[10]为来自中国的单中心RCT；2项[10-11]采用单盲法，1项[8]未采用盲法，1项[9]未具体说明；共纳入351例股腘动脉ISR患者，试验组(n=183)均以紫杉醇涂层药物球囊、对照组(n=168)均以普通球囊干预；术后随访0.5～26.0个月，平均(18.5±7.6)个月。文献基本特征见表1，质量评价见表2。

表1 4篇紫杉醇涂层球囊治疗股腘动脉ISR患者文献基本资料

表2 4篇紫杉醇涂层球囊治疗股腘动脉ISR患者文献质量评价

2.2 Meta分析结果

2.2.1 异质性分析 以异质性分析评价涉及总死亡率及不同时间段死亡率的文献，结果显示文献无明显异质性(P均>0.1，I2均=0)，故采用固定效应模型进行分析。

2.2.2 汇总分析 试验组总死亡率为4.92%(9/183)，对照组为4.76%(8/168)，差异无统计学意义[RR=1.02，95%CI(0.41，2.52)，P=0.96]，见图1A。对3项研究[8-9，11]所涉260例患者6个月随访结果显示，试验组死亡率为2.90%(4/138)，对照组为3.28%(4/122)，差异无统计学意义[RR=0.88，95%CI(0.27，2.94)，P=0.84]，见图1B。对3项研究[8，10-11]所涉247例患者随访6～12个月结果显示，试验组死亡率为2.33%(3/129)，对照组为3.39%(4/118)，差异无统计学意义[RR=0.71，95%CI(0.16，3.06)，P=0.64]，见图1C。对2项研究[9，11]所涉143例患者随访12～24个月结果显示，试验组死亡率为2.70%(2/74)，对照组为0(0/69)，差异无统计学意义[RR=4.73，95%CI(0.24，95.09)，P=0.31]，见图1D。

3 讨论

目前围绕紫杉醇涂层球囊治疗股腘动脉ISR是否与术后患者死亡有关的争议仍较多。本研究针对4项评估紫杉醇涂层球囊治疗股腘动脉ISR单终点死亡率研究进行Meta分析，结果显示试验组与对照组总死亡率相近，分别为4.92%及4.76%；进一步分析显示，不同随访时间内，试验组术后患者死亡率均与对照组无显著差异，均与KATSANOS等[7]关于紫杉醇增加下肢股腘动脉治疗后患者死亡率的结果相悖。SCHNEIDER等[12]采用Meta分析探究经紫杉醇DCB治疗后股动脉疾病患者死因，结果显示心脏、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、神经系统疾病、消化系统疾病、肾脏疾病和感染等死因均与使用紫杉醇无明显相关性；进一步对低、中、高剂量紫杉醇行亚组分析，发现高剂量紫杉醇亦不增加患者死亡风险。ALBRECHT等[5]分析4项RCT，发现紫杉醇球囊组2年死亡16例(16/184，8.70%)，普通球囊组死亡13例(13/185，7.03%)，组间死亡率无明显差异(P>0.05)，且未发现与紫杉醇相关的特殊死亡因素。

杨卫兵等[13]观察8例接受紫杉醇化学治疗后死亡的晚期非小细胞肺癌患者，其中4例存在肺部感染，2例存在心脏损伤；紫杉醇虽可引起心律失常和心肌损伤等临床事件[14]，但晚期非小细胞肺癌患者同时接受高剂量辐射或其他化学治疗药物，且晚期肺癌预后不佳。作为抗癌药物，紫杉醇用于全身化疗时的静脉注射剂量远高于涂层球囊表面剂量，故可认为患者死因主要与肿瘤异质性及个体差异等有关，而与紫杉醇无直接相关。SHULMAN等[15]报道，紫杉醇治疗乳腺癌毒性较低，且可能减少死亡率。SCHELLER等[4]对紫杉醇治疗冠状动脉病变后的生存率进行Meta分析，发现紫杉醇球囊组3年死亡率明显低于对照组[7.28%vs.10.03%，RR=0.73，95%CI(0.53，1.00)，P=0.05]，且其中心脏原因导致的死亡率同样亦小于对照组[2.98%vs.5.55%，RR=0.53，95%CI(0.33，0.85)，P=0.01]。

IIDA等[3]研究表明，股腘动脉植入镍钛金属支架后3年内支架通畅率高于普通球囊(73%vs.51%，P=0.033)，但仍无法避免ISR。紫杉醇具有明显抗增殖及抗狭窄作用，或可为治疗ISR提供新方向[10]。SCHELLER等[4]的Meta分析结果也显示，紫杉醇涂层球囊治疗冠脉ISR可明显降低靶病变血运重建率及主要不良心血管事件，且未增加死亡率。CASSESE等[6]报道，紫杉醇涂层球囊治疗股腘动脉ISR后12个月，靶病变血运重建及复发性ISR发生率明显低于普通球囊。

本研究的局限性：①纳入文献量过小；②部分研究失访人数较多；③随访时间相对较短；④研究对象仅来自德国与中国。

综上，紫杉醇涂层球囊治疗股腘动脉ISR安全可靠，与术后患者死亡无明显关联。