内镜联合腹腔镜在胃肠道病变手术治疗中的临床应用

高志强

（吉林市第二人民医院内镜室 吉林 吉林 132000）

对于胃肠道病变患者而言，当病变体积较大、位置特殊或者基底较宽时，内镜下切除具有较大难度，容易引起胃肠道穿孔、出血等不良事件，且复发率较高，治疗效果并不理想。临床为胃肠道病变患者进行治疗时，主要以手术治疗为主，其中传统方式为开腹手术，操作者对病灶进行处理时，处在直观体验环境下，能够产生精细触感，但采用开腹胃肠道部分切除方式进行治疗具有一定的创伤性，不利于术后恢复[1]。而腹腔镜微创术是胃肠道病变的微创治疗，且相关研究表明腹腔镜微创术的手术效果与开腹术效果差异较小，腹腔镜手术逐渐被应用于胃肠道病变手术治疗当中，具有创伤少、康复快、住院时间短、术后疼痛症状轻等优势，但腹腔镜医师缺少触觉反馈，难以精准定位胃肠道腔内病变，对于腹腔内生长、病变程度较轻的肿瘤，或者没有造成胃肠道浆膜面出现异常变化的病灶而言，单纯依靠器械触碰以及镜下观察并不能准确掌握病变区域，可能在术中需要转行开腹手术，因此单纯使用腹腔镜治疗效果欠佳[2]。为防止对患者造成开腹创伤，实现病变的精准定位，临床医学不断对微创技术进行研究和创新，逐渐将腹腔镜与内镜技术相融合，为胃肠道手术治疗提供了更多的选择。内镜联合腹腔镜主要指结肠镜辅助腹腔镜或腹腔镜辅助结肠镜下手术，腹腔镜能够在结肠镜辅助下，准确定位病灶范围，缩小手术创伤范围；结肠镜在腹腔镜辅助下，可以利用牵拉等操作使一些受结肠镜视角限制无法切除的隐蔽病灶更好地展现在结肠镜下，达到将其彻底切除的效果[3]。因此，在微创术中联用双镜能够提升病灶定位的准确度，防止过度治疗，且可以避免出现术前镜下观察和术中所见差异显著的问题。为进一步探究双镜联合胃肠微创术对胃肠道病变治疗的应用价值，本文对2019年3月—2020年5月在吉林市第二人民医院治疗的胃肠道病变患者应用内镜联合腹腔镜胃肠微创手术进行治疗的效果进行分析，详细如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月—2020年5月吉林市第二人民医院接收的68例胃肠道病变患者进行研究，通过随机抽样方式为患者划分成常规组与研究组，各34例。常规组中男生20例，女生14例；患者年龄37～77岁，平均年龄（56.14±12.54）岁。研究组中男生19例，女生15例；患者年龄36～76岁，平均年龄（55.05±12.33）岁。相较之下，两组研究对象的年龄、性别等资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：①患者经过内镜检查确诊为胃肠病变，具有手术治疗适应证；②患者对本研究知情，并签订同意协议书。排除标准：①合并严重心血管疾病者；②严重精神疾病患者；③重大脏器功能异常者；④不配合研究者；⑤中途退出研究者；⑥资料不完整者。

1.2 方法

常规组：患者使用腹腔镜胃肠微创手术进行治疗，术前为患者胃肠道做常规准备，放置尿管，协助胃部手术患者采取仰卧抬头姿势，结直肠手术患者采用微低头截石位，并垫高腰骶部。为患者建立气腹，气腹压力保持在10～12 mmHg，在患者脐下5 mm部位做手术切口，置入腹腔镜，检查病变部位，并根据患者病灶予以相应的治疗，切除病变位置，利用吻合器行吻合操作。

研究组：患者通过内镜结合腹腔镜胃肠微创手术进行治疗，胃部手术患者：由鼻腔置入胃镜，检查胃腔情况后确定病灶，若病变位置特殊，则在腹腔镜下切开网膜，游离胃壁，通过内镜定位，使用抓钳将病变处胃壁提起；对于腔内切割闭合器楔形切除患者，选择其肿瘤和周围区域的胃壁，使用抓钳提起。闭合器激发前，使用胃镜确定，且在切缘充足后退出胃镜，之后为患者吸尽胃内气体；为患者使用激发吻合器，完成肿瘤切除、胃壁吻合操作；术中，将标本送病理组织检查，确定病变性质，完成手术。结直肠手术患者：由肛门置入结肠镜，腹腔镜下确定病变位置，使用钛夹标记于肠壁，定位完成后退出结肠镜，并吸净腹腔内气体；腹腔镜下对下段肠段进行分离，切开后做吻合处理；若患者病变位置为直肠、乙状结肠部，则进行腹腔内切除操作，经肛门伸入圆形吻合器，进行肠道吻合；若患者具有其他病变位置，则充分游离肠段，在离病变部位最近处做5 cm切口，提出肠段至腹腔外进行切除、吻合操作。

1.3 观察指标

对患者临床指标、并发症发生率情况进行观察分析。临床指标包括手术时间、术中出血量、住院时间、肠鸣音恢复时间、排气时间、恢复进食时间六方面；并发症包括出血、穿孔、发热、腹痛四方面。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 19.0统计学软件进行统计检验，计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料以率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组并发症发生率比较

两组并发症总发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组并发症发生率比较[n（%）]

2.2 两组临床指标比较

研究组手术时间长于常规组；住院时间、手术完成至肠鸣音恢复时间、手术完成至排气时间、手术完成至恢复进食时间均短于常规组；术中出血量少于常规组；组间差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床指标比较（±s）

表2 两组临床指标比较（±s）

组别 例数 手术时间/min 术中出血量/mL 住院时间/d研究组 34 139.89±15.31 39.11±22.11 6.10±0.55常规组 34 107.67±16.54 104.18±32.85 9.17±1.43 t 8.335 9.581 11.683 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2（续）

3 讨论

胃肠道病变大部分产生于消化道管腔黏膜部位，治疗方式以内镜下切除、腹腔镜微创术、开腹切除术为主，大部分胃肠道病变的诊治可在内镜下同步完成，是临床首选治疗方式[4]。近几年，伴随腹腔镜技术的持续发展，胃肠道相关疾病得益于腹腔镜技术得到有效的诊治，利用腹腔镜完成胃肠道病变和恶性肿瘤切除在技术上已经十分成熟，但利用腹腔镜发现胃肠道微小病变和早期病变比较困难，因为腹腔镜手术缺乏直接接触的优势，无法触摸定位，不能利用视觉、器械或者间接触感了解病变情况[5]。尽管腹腔镜术前在内镜下通过金属夹或染色剂可以定位病变，但效果并不理想，容易产生严重并发症或定位失败情况，所以手术具有一定局限性，常常需要中途转为开腹手术，影响手术治疗的进度与效果[6]。为避免术中开腹对患者造成伤害，实现术中准确定位，双镜联合技术随之产生，双镜联合技术可以治疗单一内镜无法处理的比较困难的胃肠道病变，能够避免胃肠道良性病变和早期恶性病变导致的术中开腹情况产生，在安全去除病变的同时可以确保对胃肠组织的保留，从而加强了腹腔镜手术的安全性，进而最大限度地减少因胃肠道部分切除造成的并发症[7]。

内镜技术的优化为解决腹腔镜治疗弊端提供了新途径，可采用术前、术中消化内镜协助定位的方式，在全程监视下对病变位置予以准确定位和切除，能够改善治疗效果[8]。双镜联合技术的手术原则为以最少的创伤切除病变，并最大限度保护正常胃肠道组织，防止产生胃肠道管腔狭窄情况[9]。腹腔镜辅助下内镜切除黏膜处病灶：腹腔镜则利用牵拉、游离胃肠道的方式，有效展现肠道迂曲处的隐蔽病变，从而确保视野更清晰，内镜操作更便利；腹腔镜可在内镜下行胃肠道黏膜切除、剥离操作时，在胃肠道壁外同步监视，能够避免产生胃肠道穿孔、胃肠壁全层热损伤情况，可以保证内镜下切除更加安全、彻底[10]。内镜辅助腹腔镜下切除胃肠道病变组织：内镜利用强光源照射、染料注射方式定位病变区域，方便腹腔镜下胃肠壁病变处的切除；可以利用内镜检查创面闭合牢固程度；内镜不仅仅可以产生实现精确定位的效果，还可以在胃肠道切除和重建时进行同步腔内监视，从而提升腹腔镜手术的安全性[11]。

相对于单纯使用腹腔镜治疗，双镜联合技术通过胃肠道腔内、腔外协同操作，可以准确定位病变，精准切缘，且双镜联合技术利用软硬镜结合，能够减少手术难度，完整切除病变，从而减少手术创伤和并发症，可以促进术后康复[12]。同时，双镜联合技术通过最小创伤获取最大疗效，不但可以提升手术质量，还具有较高的安全性，从而缩短住院时间，对患者病情康复十分有利[13]。此外，和常规手术相比，胃肠道开腹术容易造成腹腔粘连，术后容易引起胃肠道功能紊乱，而双镜联合技术可以更精准定位病灶范围，更全面细致地观察病灶情况，术中操作时也更加清晰，所以手术创伤较小，能够防止腹腔粘连，保护术后胃肠道功能；并可利用内镜观察到的相关情况，有助于腹腔镜手术精确定位患者的病变位置，方便为患者采取合适的手术区域，确保患者病灶充足切缘，双镜配合下可以更好地完成相关手术[14]。但是，双镜联合下的胃肠微创手术需要相应的医疗器械以及医师的娴熟技术和多学科的协同操作，才能获取手术的成功和安全保障；且双镜联合下的胃肠微创手术会增加手术时间和医疗费用[15]；双镜联合方式之所以会增加手术时间，可能因为双镜下操作是一种特殊病灶作业，操作者需要进行常规腹腔镜手术和结肠镜手术两种手术，所以用时较久。因此，在选择手术方式时，要严格控制手术适应证，合理选择。

刘佩杰[16]在其研究中指出，胃肠道病变患者使用结肠镜联合腹腔镜进行胃肠微创术后，手术时间、术中出血量、住院时间、术毕至肠鸣音恢复时间、术毕至排气时间、术毕至恢复进食时间分别为（127.78±34.20） min、（39.00±22.26）mL、（8.05±1.23）d、（2.21±0.23） d、（3.10±1.00）h、（1.30±0.25）d，除手术时间外，各项时间指标均短于腹腔镜胃肠微创术患者，而本文研究中，研究组手术时间、术中出血量、住院时间、术毕至肠鸣音恢复时间、术毕至排气时间、术毕至恢复进食时间分别为（139.89±15.31）min、（39.11±22.11） mL、（6.10±0.55）d、（2.03±0.12）d、（3.08±0.05）h、（1.29±0.14）d，除手术时间外，均短于常规组，且术中出血量少于常规组，和刘佩杰研究结果一致，表明双镜联合技术应用于胃肠道疾病患者治疗中，可以减少患者术中出血量，能够促进胃肠功能恢复。另外，在刘佩杰研究中，双镜联合技术组的术后并发症发生率为2%，与单一腹腔镜组的6%相比，并无明显差异，而本文研究中，研究组的并发症发生率为2.94%，常规组为5.88%，两组相比差异并不明显，和刘佩杰研究结果一致，表明双镜经结合下的胃肠微创术疗法不会增高并发症发生率，安全性较高。

综上所述，为胃肠道病变患者使用内镜联合腹腔镜胃肠微创手术疗法，可以减少患者术中出血量，缩短住院时间，能够促进患者肠鸣音尽快恢复，缩短排期时间和恢复进食时间，且安全性较高，值得临床大力推广。