门诊老年患者护理服务质量评价量表的构建及信效度检验

孙晓英 毛美芬 张琴燕 冯建明 徐静娟

(1.苏州大学医学部护理学院，江苏 苏州 215006；2.青海省人民医院，青海 西宁 810007；3.苏州大学附属第三医院，江苏 常州 213003)

人口老龄化是全球性现象，中国是世界上老龄化速度最快的人口大国。目前我国60岁及以上的老年人口数量是26 402万，占比18.7%，预计到2040年，老年人数量将增加1倍[1]。尽管老年人的寿命在延长，但其健康状况却不容乐观，我国老年人慢性病的患病率是整个人群的4.2倍，并且多种慢性病共存的现象较严重，3/4的老年人患有≥1种慢性病，患有2种疾病的老年人达到了1/3[2]。老年人群的2周就诊率高于全人群的24.0%，门诊护理服务已迎来“老年化”时代[3]。我国高度重视老年患者的护理服务质量问题，出台了相关政策[4-6]，强化老年患者的护理服务质量管理。为提升门诊老年患者的护理服务质量，亟需有效可靠的测评工具以发现质量薄弱环节。目前门诊护理服务评价工具以满意度测评居多，缺乏理论依据的同时并未完全适用于老年患者[7-8]。故本研究以servperf (service performance)模型[9]，即感知服务质量模型为理论框架，结合门诊护理服务工作内容及老年患者群体的自身特点，进而构建门诊老年患者护理服务质量评价量表，为门诊管理者及护理人员提升老年护理服务质量和明确执行目标提供参考依据。

1 资料与方法

1.1成立研究小组 小组成员共8名，包括老年护理学专家1名、护理量表研究专家1名、护理管理专家1名、门诊管理专家1名、老年临床医学专家1名、心理学专家1名和护理研究生2名。研究小组的任务为：查阅相关国内外文献，编制初步量表，专家咨询问卷的制定和分析，预测试问卷回收与分析等。

1.2拟订专家咨询问卷和遴选专家 检索国内外护理服务质量相关文献，选取Web of Science、PubMed、Embase、中国知网、万方数据、维普数据库和CBM数据库进行文献检索。通过文献复习、归纳和总结，以Servperf模型为理论基础，课题小组讨论后初步拟定门诊老年患者护理服务质量评价量表。初步拟定量表为有形性、可靠性、响应性、保证性和移情性5个维度(一级指标)，27个二级指标(条目)。德尔菲专家咨询法要求遴选的专家具有一定的广泛性、代表性、权威性，以及兼顾相关专业和地域分布，数量以15～50名为宜[10]。专家选取标准：(1)具有从事老年护理、护理心理学、护理教育、门诊管理和护理管理等工作背景。(2)本科及以上学历。(3)中级及以上职称。(4)具有10年及以上该专业领域的工作经验。(5)对本研究有兴趣且自愿参加。共选取了19位来自不同地区的专家。

1.3实施专家咨询 本研究采用电子邮件的方式发放和回收调查问卷，共进行两轮专家咨询。第1轮咨询结束后依据专家评分结果，修改后制订第2轮问卷，并将第1轮讨论分析的结果反馈给每位专家，供第2轮专家评价参考。两轮专家咨询后，专家的意见基本趋于一致，结束咨询。维度和条目的重要性依据Likert 5级评分法，分为“很不重要”、“不重要”、“一般重要”、“比较重要”、“很重要”，依次赋1～5分。本研究以重要性评分≥3.5分、变异系数(CV)≤0.25为纳入标准[11]。

1.4预测试 采用便利抽样法，选取2021年3-5月苏州大学附属第三医院的门诊老年患者进行问卷调查。纳入标准：(1)年龄≥60岁。(2)接受过门诊护理服务的患者。(3)能理解问卷的内容，能良好地表达自已的观点，无严重沟通交流障碍且自愿参与者[12]。共发放问卷480份，回收461份，有效418份，有效回收率为87.1%。

1.5预测试后量表条目的筛选 对收集的数据分别进行以下3种方法初步筛选条目。(1)临界比值法：将量表总得分从小到大排序，得分前27%的为高分组和后27%的为低分组，比较每个条目上的得分在两组之间是否有差异，如果两组得分无差异，则说明条目的区分度较差，考虑删除。(2)相关系数法：分析条目与总分的相关性，保留相关系数>0.4的条目[13]。(3)Cronbach′s α系数法：若删除某条目后该维度Cronbach′s α 系数升高，则考虑删除该条目。

2 结果

2.1专家的基本情况 2轮问卷咨询专家人员为19名，均为女性，分别来自北京、江苏、浙江、湖南、广西和贵州地区。年龄33～55岁，平均年龄(44.32±6.02)岁，工作年限10～34年，平均(23.48±6.86)年，见表1。

表1 专家基本情况(n=19)

2.2专家积极程度 第1轮专家咨询问卷发出19份，回收19份，回收率为100.0%；第2轮发出19份，回收19份，回收率为100.0%。2轮回收率均>70.0%，说明本次咨询专家对本研究的关心、合作程度较好[14]。

2.3专家权威程度 专家权威系数(Cr)由专家对指标的判断依据系数(Ca)和熟悉程度系数(Cs)来计算，一般认为Cr≥0.70为可接受值[15]。本研究专家的判断依据系数(Ca)为0.73，熟悉程度系数(Cs)为0.94，专家权威系数(Cr)为0.83，即专家权威程度较高，咨询结果的可靠度较高。

2.4专家意见的协调程度 采用肯德尔和谐系数(Kendall′s W )来确定专家意见的协调程度，0 ≤ Kendall's W ≤ 1，其值越靠近1，表示所有指标的协调程度越好，结果就越可靠。第1轮专家咨询中，各条目的重要性评为3.37～4.95分，变异系数为0.05～0.34，Kendall′s W为0.230；第2轮专家函询中，各条目的均数为4.37～4.89分，变异系数为0.07～0.19，Kendall′s W 为0.242。第1轮专家咨询的Kendall′s W为113.610，第2轮专家咨询的Kendall′s W为119.480，两轮咨询的Kendall′s W检验均有统计学意义(P<0.001)，说明协调性较好。

2.5基于德尔菲法进行维度和条目修改情况

2.5.1第1轮专家咨询量表的处理 第1轮专家咨询后，根据重要性评分、变异系数及专家意见结果综合分析，拟删除2个条目“门诊配备现代化的诊疗设备”，“门诊提供便捷的一站式服务”；拟新增3个条目“门诊环境整洁舒适”，“门诊护士与老年人沟通时可以做到换位思考”，“门诊护士注重老年人就诊过程中的情绪变化，给予个性化心理关怀”；拟合并1个条目：“门诊护士把每项工作一次做好合并到“门诊护士操作技能熟练”。专家对多个条目进行了文字性描述修改。

2.5.2第2轮专家咨询量表的处理 第2轮专家咨询后，根据专家意见修改2个条目：将“移情性”维度中的“门诊有老年人优先窗口和优先就诊措施”修改为“门诊设有高龄老年人(>80岁)优先护理服务”，“门诊护士尊重老年人，使用敬语”修改为“门诊护士尊重敬爱老年人”。结合2轮专家意见及评分，量表5个维度(有形性、可靠性、响应性、保证性和移情性)及27个条目的重要性评分均≥ 4分，CV均≤0.25，故保留现有量表整体框架。

2.6预测试后条目筛选 本研究结果表明，在临界比值法中，B2、B5的决断值<3，且高分组和低分组无统计学意义，考虑删除；在题目与总分相关中，A1、B2、B4、B5、C2、D1、E1与条目总分的相关系数小于0.4，因此考虑删除；在Cronbach′s α系数法中，删除条目A1、B2、B4、B5、C2、D1、E1的Cronbach′s α均大于0.926，因此建议删除；经上述方法联合对条目筛选后，对删除次数≥ 3次[16]的条目B2和B5予以删除，至此，量表调整为25个条目，见表2。

表2 条目筛选

2.7效度分析

2.7.1内容效度 目前学者认为总量表的内容效度指数(S-CVI)≥0.80、各条目水平的内容效度指数(I-CVI)≥0.78，提示量表内容效度好[15]。本研究中门诊老年患者护理服务质量评价量表的S-CVI、I-CVI分别为0.92，0.82～1.00。

2.7.2结构效度

2.7.2.1探索性因子分析 对筛选后的25个条目进行探索性因子分析，予以评价量表结构效度[16]，其KMO=0.910，Bartlett球形检验值(χ2=3 886.664，P<0.001)，表明适合进行因子分析[13]。采用主成分分析和最大方差正交旋转法[17]，以特征值>1为标准进行因子的提取，要求提取因子的累计贡献率在40%以上[11]。删除条目标准[18]：条目在各因子上的载荷<0.4；条目在2个因子上的载荷均>0.4，且载荷值接近差值<0.1。每轮因子分析后删除条目再次进行因子分析。经过3轮分析后，删除了条目B4、D1、A1、E1和C2，其KMO=0.916、Bartlett球形检验具有统计学意义(χ2=3 589.674，p< 0.001)，共产生4个公因子，方差累积贡献率为77.603%。此外，从陡坡图可以看出，在第4个因子以后，坡度线明显趋于平坦，从而以保留4个因子较为适宜，见图1。

图1 碎石图

因此，本研究最终形成包含4个公因子(有形性、响应性、保证性和移情性)和20个条目的门诊老年患者护理服务质量评价量表，见表3。相关性分析中，要求各维度之间的相关系数为0.1～0.6，各维度与总量表的相关系数为0.3～0.9[13]。本研究中，门诊老年患者护理服务质量评价量表各维度之间的相关系数为0.465～0.587，各维度与量表总分之间的相关系数在均在0.799以上，见表4，因此，从该角度也说明本课题组研制的量表具有较好的结构效度。

表3 门诊老年患者护理服务质量评价条目的探索性因子分析结果(n=209)

表4 门诊老年患者护理服务质量评价量表各维度之间及各维度与总量表的相关性(r)

2.7.2.2验证性因子分析 将另外209例数据用于验证性因子分析，分析量表的结构效度。通过AMOS24.0软件构建模型，具体见图2，CFA模型的因素负荷量在0.67～0.87，在可接受和理想范围内[21]。

图2 门诊老年患者护理服务质量评价量表的标准化路径

模型的拟合详细结果，见表5，模型的各拟合指标均在要求范围内[16]，表明该量表结构模型的拟合结果较好，进一步提示该量表用于门诊老年患者评价护理服务质量具有良好的结构效度。

表5 量表结构方程模型的拟合结果

2.8量表信度检验 本研究进一步采用Cronbach′s α和折半信度对量表进行信度检验。量表总的Cronbach′s α系数为0.949，各维度的Cronbach′s α系数为0.871～0.904；总的折半信度为0.873，各维度的折半信度为0.855～0.905；由上述结果可知，量表的信度理想。见表6。

表6 门诊老年患者护理服务质量评价量表信度结果

3 讨论

3.1门诊老年患者护服务质量评价量表具有可靠性 Servperf模型是一种从消费者角度评价服务质量的方法，它虽然仅测量顾客感知，但因其平均答题时间短、稳定性高和测量误差小，已广泛应用于医疗卫生、电信、旅游等领域[19]。本研究查阅国内外文献，基于Servperf模型，邀请北京、江苏、浙江、湖南、广西和贵州6个省市的19名专家进行咨询，初步拟定了门诊老年患者护服务质量评价量表。专家涉及护理管理、老年护理、门诊管理、临床护理和护理心理等专业领域，专家具备丰富的工作、教学和管理经验，符合德尔菲专家咨询法对，专家的筛选条件。本研究2轮咨询的问卷回收率均为100.0%，且专家权威系数为0.83，说明专家的积极性和权威程度较高，表明研究结果具有说服力。第2轮专家的肯德尔和谐系数较第1轮有所增加，说明第2轮专家对指标的评价意见更趋于一致。因此，本研究专家咨询结果具有一定的可靠性。

3.2门诊老年患者护理服务质量评价量表具有科学性 本研究从结构效度和内容效度对构建的门诊老年患者护理服务质量的效度进行评价。采用探索性因子分析法对量表结构效度进行检验，共提取4个因子，方差累计贡献率为77.603%，高于40%标准，使用验证性因子分析法再次证明量表具有较好的结构效度。内容效度是体现量表实际测到的内容与欲测内容间的相符度，本研究构建的量表是基于成熟、科学的理论框架模型，并进行文献研究和两轮德尔菲专家咨询，量表的S-CVI、I-CVI分别为0.92，0.82～1.00，说明该量表具有良好的内容效度。本研究选用Cronbach′s α系数和折半信度分别对量表信度进行评价。理想的测量工具要求总量表的Cronbach′s α 系数>0.8，各维度Cronbach′s α系数>0.6[18]，本研究量表的Cronbach′s α系数和折半信度均较为理想，以上结果说明本研究构建的量表具有良好的内在一致性和稳定性。

3.3门诊老年患者护理服务质量评价量表编制的意义 门诊的老年患者尤其是高龄老年患者的就诊比例迅速增加，其总体健康状况不容乐观。老年患者与其他年龄组所患疾病的特征，患者需求、护理目标等方面有共同点，又有着本质的区别[20]。老年人身体各器官系统发生不同程度的老化，对内外刺激的反应性和代偿能力均有不同程度减弱[21]。据资料[22]显示，老年人的患病率为89.40%，慢性病患病率为12.26%，2周就诊率为27.38%，均高于其他年龄段的人群。由于身体衰老易导致老年人出现精力不足、记忆力下降，社会地位改变使老年人常有孤独、抑郁、自卑等不良情绪，退休后家庭成员间关系的改变以及患慢性病等加重其消极心理[23]；老年患者因其理解能力和执行能力弱于其他年龄层次人群，导致其门诊就诊效果和满意度可能无法达到理想水平[24]。加之现有的护理服务质量针对老年患者的评价标准较少[25]，在很大程度上影响门诊护理服务质量的提升。

为贯彻落实党中央、国务院关于积极应对人口老龄化、提高老年人健康水平的重大决策部署，在遵照《“十四五”规划和2035年远景目标纲要》《“健康中国2030”规划纲要》，并依据《三级综合医院评审标准》《关于加强老年护理服务工作的通知》及相关行业规范等要求，完善老年患者护理服务的标准，增加老年护理服务供给，逐步满足老年患者多样化、差异化和个性化的护理服务需求。基于评价服务质量的经典模型Servperf，结合我国医院门诊实际情况，门诊护理人员在准确评估老年人生理、心理、情绪状况，使用与老年人教育程度相匹配的语言提供信息和健康教育。由此可见，该量表的构建既有利于找到门诊护理服务工作的薄弱环节，又有利于促进门诊护理服务质量的持续改进和老年患者就医满意度的不断提升。

4 小结

本研究在文献回顾分析、2轮专家咨询和课题小组讨论的基础上构建了门诊老年患者护理服务质量评价量表，结果表明量表的可靠性、科学性均较好。下一步研究需开展江苏省内外多中心门诊老年患者护理服务调查，并分析其影响因素，为门诊老年患者的优质护理服务提供一定的借鉴经验和依据，本研究构建的评价量表在评价语言、听力异常等这类老年人群时有一定局限性，后期研究中应着力对这类老年人群的护理服务质量评价量表进行进一步探索。