脐静脉置管联合PICC置管方案在早产儿肠外营养支持中的效果研究

朱稚玉 汤晓丽 沙莎 金倩

(上海儿童医学中心 1.新生儿科 2.护理部，上海 200127)

经外周穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central venous catheters ，PICC)具有操作简便、成功率高及易于维护等优点[1]。WHO将出生胎龄<37 w新生儿定义为早产儿[2]；早产儿出生后须接受长期高渗性肠外营养支持治疗[3]，故目前PICC已成为早产儿NICU住院期间安全且有效的静脉通路之一[4]。然而，早产儿出生后内环境尚不稳定，血管壁薄且通透性高，使得出生后早期PICC置管易发生皮肤水肿、送管成功率低及机械性静脉炎等问题[5]。而此时早产儿脐血管管径粗且清晰可见，置管成功率高；有研究[6]报道以脐静脉置管(umbilical vein catheterization，UVC)联合PICC置管方案可规避生命早期PICC穿刺的不良反应[6]，但此方案的临床效果及卫生经济学评价是否优于单一PICC置管方案却鲜有报道。本研究旨在对标早产儿肠外营养支持的实际需求，评价UVC联合PICC置管方案的临床应用效果，并对此方案行卫生经济学评价，为早产儿静脉管理的临床实践提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年7月-2019年12月入住我院NICU符合中心静脉置管指征的97例早产儿。纳入标准：符合UVC及PICC置管指征的早产儿，包括(1)出生体质量<1 500 g早产儿；或出生体质量>1 500 g，但须使用高渗性药物(渗透压>600 mOsm/L的药物)、强酸强碱类药物(PH值<4.1或PH值>9的药物)超过1周者。(2)出凝血时间PT<70 s。(3)家属自愿接受中心静脉导管置管。排除标准：(1)住院期间家属中途放弃治疗或死亡者。(2)因患儿自身疾病原因，如坏死性小肠结肠炎和下肢或臀部血管损伤等无法实施中心静脉置管者。本研究采取前后对照试验，将2018年7月—2019年3月入组的49例患儿作为对照组；2019年4-12月入组的48例患儿作为观察组。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患儿一般资料比较 例

注：PIV为周围静脉置管(peripheral intravenous catheters)。

1.2方法

1.2.1对照组PICC置管方案 由静脉专科护士负责自患儿入院日起每日评估静脉状况，对于符合PICC置管指征的患儿予PICC置管。

1.2.2观察组UVC联合PICC置管方案 本研究中静脉专科护士为固定人员，具有PICC置管资质的主管护师，共2名。2组中心静脉置管方案，见图1。

1.2.3置管及维护 基于《实用新生儿学》及《实用新生儿护理学》制定我院《UVC置管及维护》《PICC置管及维护》护理常规[2,7]。UVC及PICC分别由取得置管资质的专科医师、静脉专科护士负责置管及导管末端位置确认；导管维护由责任护士实施。UVC使用期间须每班评估导管通畅度，脐静脉缝线、搭桥固定和导管外露刻度，脐部有无渗血渗液、脐轮有无红肿及腹部情况等；每班交接时须抽回血；每6 h以生理盐水2 mL冲管。PICC使用期间须每班评估导管通畅度、臂围/腿围、敷贴固定情况、导管外露刻度、穿刺点有无渗血渗液、条索状硬结等；每6 h以生理盐水2 mL冲管。

1.3评价指标

1.3.1中心静脉带管时长偏移度 以患儿实际接受肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)治疗天数为分母，以实际(中心静脉带管天数-TPN治疗天数)为分子，计算2组中心静脉带管时长的偏移度，以反映未达到患儿实际TPN支持下对于中心静脉使用需求的天数百分率。

1.3.2TPN治疗情况 即患儿TPN治疗开始日龄及胎龄周，中心静脉置管使用开始日龄及胎龄周。

1.3.3卫生经济学评价 对UVC联合PICC和PICC置管2种方案进行成本效果分析[8]。

1.3.3.1成本 成本在医疗技术评估中，包括医学技术的直接成本、间接成本和无形成本[9]。本研究以收费代替成本，由于间接和无形成本涉及患者及家属误工费和精神损失，而本研究对象为NICU住院早产儿，研究期间无须家属陪护，故不计入成本，故只计算直接医疗成本，包括输液产生的卫材成本和人力成本。(1)卫材成本包括导管费用、PICC/UVC/PIV费、胸片费用、敷料费及肝素帽等费用，见表2。(2)人力成本包括静脉输液的操作时间和维护时间，均以分钟计算。对于行UVC及PICC 的患儿，每次置管时都记录下操作所需时间；而PIV置管者，由研究者预先记录下100例患儿置管操作时间，取其平均值作为操作时间。维护时间即每天的充、封管及定时更换敷料所需时间；由研究者预先记录下10位护士的操作时间，取其平均值。置UVC及PICC者每6 h冲管1次，每次10 min，每24 h为40 min；PICC每周更换辅料1次，每次20 min。置PIV者每天结束治疗时冲管和封管2 min，更换辅料5 min。由于从事中心静脉置管及维护的医护人员须具备一定资质要求。本研究负责UVC置管者为在新生儿科工作5年的专业医师，PICC置管及维护者为在新生儿科工作5年，护师职称，并获得中心静脉置管及维护资质的护士。因此，分别以上述人员的年均收入，核算得出每分钟人力成本。每分钟的人力成本=(监护室护士/新生儿科专科医师1年工资+各种津贴+补贴+奖金)/工作时间。本研究人力成本结果：护士为1.06元/分，医师为1.6元/分。

表2 静脉输液医疗卫材成本

1.3.3.2成本效果比 成本效果比(cost-effectiveness ratio,CER)即2组患儿TPN治疗期间的卫生经济学效益；CER反映了达到相同的静脉输液效果时所花费的成本，CER越低，成本效果越佳[8-9]。本研究中CER即静脉输液成本(含卫材及人力成本)除以静脉治疗效果指数(effectiveness-index,EI))；参照卫生经济学EI的构建步骤[9]，本研究步骤如下：首先纳入10位新生儿领域的专家(护理专家4名、营养专家3名与新生儿科医师3名)，通过德尔菲法拟定“患儿静脉输液期间体质量的增长、留置导管期间未发生并发症的比率、静脉治疗的持续时间和护士花在静脉输液治疗上的时间”4项指标作为新生儿静脉输液效果指标。组织上述10位专家对4项指标按重要程度进行1～10分评分，据此进行权重值赋值。最后，分别比较2组相对于总体平均静脉治疗效果水平的差异，根据EI计算公式，得出观察组及对照组EI分别为1.23和0.73。见图2。

图2 EI构建步骤

2 结果

2.12组患儿中心静脉置管情况比较 见表3。

表3 2组患儿中心静脉置管情况比较 例(%)

2.22组中心静脉置管患儿TPN治疗支持情况 与卫生经济学指标评价比较 见表4。

表4 2组中心静脉置管患儿TPN治疗支持情况与卫生经济学指标评价比较

3 讨论

3.1UVC联合PICC方案能提高PICC导管尖端达上腔静脉成功率 由于早产儿出生后7 d内脐血管管径相对较粗，清晰可见，此时UVC置管成功率高且易维护，故越来越多的研究推荐以UVC作为生后早期中心静脉通路的首选方式[10]。另一方面，国内外研究显示，早产儿生后早期血管纤细脆弱、且伴有皮肤水肿[11-12]，PICC置管过程中常发生送管困难，致导管尖端进入上腔静脉成功率低，并易发生渗漏、穿孔、胸腔积液等[12-14]。本研究结果也证实了上述观点。本研究结果显示，观察组其PICC导管尖端达上腔静脉的成功率高于对照组(P<0.05)，这可能是因为UVC的使用在出生后早期给予了早产儿充分的内环境稳定及静脉休养时间，为后续PICC的最佳置管时机赢得了时间，有效提高PICC送管至上腔静脉的成功率。

3.2UVC联合PICC方案在早产儿出生后早期TPN治疗中有明显优势 早产儿生后消化系统尚未成熟，故出生后一段时间内须使用TPN治疗以维持机体需要的能量[16-18]。TPN作为临床最常用的高渗性药物之一[19]，INS指南建议须通过中心静脉通路进行输注[20]。本研究结果显示，PICC组中心静脉置管开始使用日龄及胎龄周均明显晚于UVC联合PICC组(P<0.01)。进一步分析发现，PICC组中心静脉置管开始使用的平均日龄4.29 d，晚于其TPN开始治疗的平均日龄为2.98 d；与此相反，UVC联合PICC组中心静脉置管开始使用的平均日龄0.44 d，早于其TPN开始治疗的平均日龄1.79 d。上述结果反映了UVC联合PICC方案在早产儿出生后早期面临TPN临床治疗中的优势作用。此方案利用了早产儿出生后脐血管通路的天然优势，开辟了生后7 d内安全的中心静脉通路，更符合临床早产儿生后早期的TPN治疗需求。

3.3以需求为导向，评价UVC联合PICC置管方案的有效性 国外研究[21]显示，PICC在早产儿中的平均带管天数为14 d，且带管时间越长，导管相关并发症的发生率越高。故单一的PICC通路可能无法满足其住院的治疗需求，建议通过多种中心静脉通路联合方案以满足治疗需求[22-23]。本研究结果显示，UVC联合PICC组虽使用了多种中心静脉通路，但并未增加患儿中心静脉导管相关并发症的发生率(P<0.05)。另一方面，本研究以患儿实际接受TPN治疗的天数作为标杆，对此2组中心静脉的实际带管时长做偏移度分析。其结果显示，观察组偏移度为29%，低于对照组35%；但2组差异无统计学意义(P>0.05)。本研究中偏移度指标旨在反映临床患儿中心静脉置管与其TPN治疗的契合程度，但一定程度上忽略了少数高渗性和高刺激性药物的静脉治疗需求。提示下一阶段研究应纳入INS指南界定的其他高渗性及高刺激性的药物，以此作为中心静脉置管时长的标杆；进一步评价多种中心静脉置管方案在各类高风险药物治疗需求中发挥的作用。

3.4UVC联合PICC置管方案卫生经济学评价优于PICC置管方案 本研究结果显示，观察组的EI指数为1.23，明显高于对照组的0.73，这表明观察组在TPN治疗期间静脉输液综合治疗效果更好。无论是医护人员，或是住院患儿家长，相较于一次性医疗成本而言，他们可能更关注输液的疗效。如护理工作者更关注静脉相关并发症的发生率是否降低及是否节省了每天花在静脉输液上的时间等[9]。因此，本研究从卫生经济学角度引入了成本效果比(CER)的概念，通过EI指数的校正，进一步比较2组达到相同的静脉输液效果时所花费的成本。由此可见，虽然观察组在患儿置管初期因增加了UVC导管的卫材成本，使得观察组的卫材支出成本相对较高；但纵观患儿整个TPN治疗方案周期，此方案的后期外周静脉穿刺与人力导管维护等相关成本花费较少；更客观地显示了观察组置管方案在早产儿TPN支持中的应用优势。

综上所述，UVC联合PICC方案为早产儿出生后早期提供了一条安全且有效的中心静脉通路，更契合出生后早期TPN的治疗需求；且标准化的联合方案规避了生后早期PICC置管的不良反应，为后续PICC的最佳置管时机赢得了时间；综合卫生经济学评价指标，此方案的成本效果比优于PICC置管方案。