2019新型冠状病毒肺炎的临床医学影像研究＊

黄 华 毛景松 张 晨杨根东 赵 静 黎翠竹 王成林 王立非,*

1.深圳市第三人民医院放射科(广东 深圳 518112)

2.厦门大学深圳研究院(福建 厦门 518000)

3.厦门大学附属翔安医院放射科，厦门大学分子影像暨转化医学研究中心(福建 厦门 361102)

4.北京大学深圳医院放射科(广东 深圳 518035)

自2019年12月以来，全球出现不明原因肺炎，经全基因检测后，证实了该肺炎为一种新型冠状病毒感染所导致的急性感染性肺炎[1]。2020年2月7日，我国将这种新型冠状病毒感染的肺炎暂命名为“新型冠状病毒肺炎”，简称“新冠肺炎”(novel coronavirus pneumonia，NCP) ，其病原体为新型冠状病毒。2020年2月11日世界卫生组织正式将其命名为2019冠状病毒病，英文名称为“coronavirus disease 2019”, 简称“COVID-19”[2]。中国疾病预防控制中心最新研究表明，截至2020年2月11日，中国内地共报告72314例病例，其中确诊病例44672例[3]。

为有效应对本次突发病毒性传染疾病COVID-19，在深圳市科技创新委员会等部门的组织下，基于深圳市第三人民医院在新发重大传染病防控以及抗感染病药物领域的研发水平和前期积累，联合多家医疗科研单位开展COVID-19临床诊疗标准研究。医学影像学检查作为COVID-19的一种诊断手段，已经广泛应用于临床当中，本文归纳并总结了深圳地区确诊COVID-19中新型冠状病毒感染的肺炎(NCP)的影像表现，以期能够提高临床及影像医师对NCP疾病的影像认识，减少误诊及漏诊，为临床诊疗提供帮助。

1 影像检查技术

1.1 常规胸部数字X线摄影(DR)检查建议配置专用DR机检查。摄片体位采用站立、后前位，摄影距离为150cm~180cm，使用滤线栅(栅比最低10∶1)，嘱患者深吸气末屏气曝光(电压120kV)。床边胸片摄片体位采用仰卧位，摄影距离为100cm，嘱患者深吸气末屏气曝光或患者不能配合时观察患者吸气末立即曝光(65kV~80kV)。摄片后诊断医生立即预判图像，确保图像质量符合诊断标准。DR检查简单快捷，但对病变(尤其早期磨玻璃密度病变)敏感性和特异性低，提供诊断信息有限，容易发生漏诊，不宜作NCP影像检查首选方法，多用于重症患者床旁摄片检查动态观察病变变化。

1.2 常规胸部HRCT扫描建议配置专用CT机检查。扫描体位采取常规仰卧位(如有需要可加做俯卧位鉴别肺叶坠积效应)，采用横断位容积扫描，一般不需做增强扫描。开启自动管电压，螺距1~1.3，骨算法重建，层厚1.0mm~1.5mm。扫描范围由胸廓入口至后肋膈角下1cm。嘱患者深吸气末屏气时扫描；如无法配合呼吸，嘱患者平静呼吸时由肺底向肺尖扫描以尽量减少呼吸运动伪影。扫描后诊断医生立即预判图像，确保图像质量符合诊断标准。HRCT扫描是NCP患者胸部最重要和首选的影像学检查方法，但对使用呼吸机的危重型患者检查时要谨慎。

1.3 低剂量MSCT扫描低剂量MSCT扫描已广泛应用于早期肺癌的筛查，相同胸片剂量的MSCT扫描与普通CT扫描对肺癌的检出率无明显的统计学差异[4]。因此，考虑到对儿童患者的防护，低剂量MSCT扫描可以适当应用。一方面儿童对X射线的敏感性是成人的10倍，儿童每毫安秒的辐射剂量比成人高1.6~1.7倍；另一方面，X射线辐射也会影响儿童的生长发育，而且年龄越小，受影响越明显。因此对儿童进行胸部CT扫描时，适当使用智能辐射剂量跟踪技术采用低剂量 MSCT扫描检查。年龄＜3岁或者体重＜20kg的婴幼儿推荐扫描剂量15mAs，在较大儿童CT胸部扫描时推荐剂量30mAs[5]。同时，扫描时应严格做好儿童身体其他部位(性腺等)和陪护人员的辐射防护。

1.4 CT图像后处理(1)多平面重建技术(MPR)，基于薄层扫描CT重建，在横断面、矢状面和冠状面多平面对病变观察，有利于准确评估病变的性质和范围，显示病变与血管、支气管、胸膜和胸壁的位置关系，提供病变细节与特征。(2)容积再现(VR)：VR显示三维解剖结构逼真，可以显示脏器的形态结构和空间关系，对NCP肺部炎症病变的空间三维形态和密度分辨有一定作用。(3)最大密度投影重建(MIP)：在容积扫描数据中对每条径线上每个象素的最大强度值进行编码并投射成像，MIP图像可以更好地显示血管长轴，有利于鉴别血管和实性病灶，提高了实性病灶的检查率。(4)最小密度投影重建(MinIP)：可将密度明显低的含气器官(如支气管等)突显出来，有利于显示肺气肿、支气管扩张、“马赛克征”等，对于NCP早期磨玻璃病变显示具有作用。

2 影像表现

2.1 胸部DR检查胸部DR检查漏诊率高，病变早期多无异常改变或者仅表现为支气管炎样改变，进展期表现为肺野弥漫性斑片状影，病变严重时可表现为双肺弥漫性实变密度影或呈“白肺”改变(图1)。

图1 男，65岁，因“腹胀10d，咳嗽、发热2d”入院，经核酸检测确诊新型冠状病毒肺炎，随着病情进展，发展为双肺大片状实变密度影，呈“白肺”样改变，此时患者已使用ECMO体外心肺支持。图2 新型冠状病毒肺炎患者，胸部CT显示双肺外周斑片状磨玻璃密度影，内见支气管穿行，邻近血管增粗(箭)。图3 女，36岁，因“发热伴咳嗽2d”入院，确诊为新型冠状病毒肺炎，入院后第2天(图3A)及第6天(图3B)胸部CT检查显示左肺上叶下舌段、双肺下叶病灶范围增大，大部分病灶已进展至实变密度影，内见充气支气管征(箭)。图4 患者女，65岁，咳嗽17d、发热5d，市CDC查新型冠状病毒核酸阳性。胸部CT平扫肺窗显示双肺各叶弥漫片状磨玻璃密度影，双肺下叶显著，边缘模糊。图5 患者女，46岁，发热、咳嗽、头痛5d入院，确诊新型冠状病毒肺炎。图5A：2020年2月8日胸部CT显示双肺少量磨玻璃影和实变影(箭)。图5B：2020年2月22日胸部CT显示原双肺磨玻璃影、实变影基本吸收，胸膜下残留少许机化纤维索条影(箭)。图6患儿，男，7月龄，因发热、咳嗽伴流涕2d入院，新型冠状病毒核酸检测阳性。胸部CT显示右肺上叶前段胸膜下小斑片状实变密度影，边缘可见晕征。图7 患者女，8岁，因接触新型冠状病毒肺炎患者后行核酸筛查阳性，胸部CT显示右肺下叶背段多发磨玻璃影。

2.2 胸部CT表现病变多位于双肺叶胸膜下(即肺野外1/3带)，肺的背侧、肺底胸膜下，单发或者多发的，以多发者常见，病灶范围增大可累及至双肺，呈“白肺”样改变。形态：病灶早期呈片状或类圆形结节状，进展期呈片状、楔形或者不规则形，边界不清，部分病变到达肺叶边界时以叶、段为界，重症病变累及全肺。密度：多为实变密度影或磨玻璃密度影，内伴血管纹理增粗，随着病变进展，病灶内密度增高，磨玻璃影变成实变密度影。“铺路石征”(在磨玻璃影的基础上叠加小叶间隔和小叶内间隔增厚的影像所构成)和反晕症也见于报道[6-8]。

同时合并其它征象：伴发胸腔积液者少见，部分病例见背侧胸膜增厚，可见少数气胸患者，纵隔淋巴结肿大者亦少见。

3 影像分期

3.1 早期CT表现双肺病灶多发，单发少见，多位于下肺外周或胸膜下，以不规则形、扇形多见，也可呈片状或类圆形，密度不均，常为局限性磨玻璃影，其内可见增粗血管及厚壁支气管穿行，伴有或不伴有局部小叶间隔网格状增厚。病灶内部未见空洞和肺气囊形成。双侧胸腔积液和纵隔淋巴结肿大少见。早期影像表现不典型，易遗漏，尤其是非常淡薄的磨玻璃样影和小结节影，由于表现不典型容易漏诊(图2)。

3.2 进展期CT表现新型冠状病毒肺炎进展期表现为磨玻璃密度影或实变影增多，以及原发病灶范围增大、密度增高，或者在原发病灶以外的地方新增病灶，新病灶CT表现与上述初期病灶相似。病灶范围扩大累及多个肺叶，病灶内出现大小、程度不等的实变，可有结节和晕征，实变病灶内见充气支气管征。原有磨玻璃影或实变影也可融合或部分吸收，融合后病变范围和形态常发生变化，不完全沿支气管血管束分布(图3)。通常无胸腔积液，极少数伴纵隔及肺门淋巴结增大，病变周围的胸膜(包括叶间胸膜)增厚。

3.3 重症期CT表现双肺弥漫性病灶，大部分实变，呈“白肺”样改变，透过度减低，膈面升高；密度不均匀，其内见含气支气管征，非实变区可有斑片状磨玻璃影改变；双侧胸膜增厚，部分见大量胸腔积液(图4)。

3.4 吸收期CT表现大多数患者经过治疗后临床症状改善，体温降至正常，炎性指标改善、氧合指数回升。CT表现为磨玻璃影及肺实变逐渐吸收减少，出现机化形成的纤维索条影，胸膜下纤维索条影多见。少数病例见胸膜局限性稍增厚，无胸腔积液及淋巴结肿大(图5)。

4 特殊人群的CT表现

婴幼儿发病率低，多为第二代病毒感染，多表现为轻型或普通型。有些婴幼儿患者无症状，为有家庭聚集的流行病学史后筛查核酸确诊。婴幼儿DR显示病灶范围一般较少、较小，早期平片表现为支气管炎或细支气管炎，漏诊率高，必要时选择胸部CT检查。轻型患儿胸部CT无感染性病灶。普通型病变特点不如成人患者典型，需结合流行病学史及核酸检测综合判断。婴幼儿患者肺部病灶的分布与成人患者相似，但是各个叶段分布无明显差异，与成人患者多累及双肺背侧有所不同[9]。在形态方面，婴幼儿病灶多见结节状改变，病灶范围较小。同样可出现磨玻璃影及实变影，部分病灶亦可见“晕征”，但“晕征”范围没有成人病变范围大(图6)。与成人患者相似的是，个别患儿亦可出现少量胸腔积液及叶间胸膜增厚。患儿治疗后复查胸部CT，吸收过程中较少出现纤维条索灶[10]。

儿童及青少年儿童及青少年症状及影像学表现轻，多为轻型或普通型。由于胸片检查对磨玻璃影为主的早期影像改变漏诊率高，胸部CT检查对于斑片影及小结节磨玻璃影显示更清晰，因此对于具有流行病史的儿童及青少年病例进行筛查，建议首选CT。CT影像上早期儿童病灶相对较局限，弥漫性分布相对少，磨玻璃影也不如成人典型，儿童病变较小，部分呈淡薄云雾状，部分可呈磨玻璃结节影(图7)。儿童新型冠状病毒肺炎多表现为单侧肺部病变。进展期儿童患者CT影像可无变化，极少数可出现新旧磨玻璃样影，范围增大开始实变。恢复期部分患儿肺部病变可完全吸收，部分可残留少许索条或磨玻璃影。儿童新型冠状病毒肺炎患者一般无肺门及纵隔淋巴结肿大，无胸腔积液。深圳市新型冠状病毒肺炎患者影像诊断流程图见图8。

图8 深圳市新型冠状病毒肺炎患者影像诊断流程图