关于《中国心源性卒中防治互联网加院外规范化服务平台》的模式探讨

甘华平 郭曦 熊嘻岸

【摘 要】基于目前心源性卒中患者人数持续增加、患者对于房颤射频消融术、左心耳封堵术、起搏器安装术后的长时间复诊需求，使得三甲医院的门诊人满为患、但基层医疗医院和卫生服务中心医疗资源却空置浪费，常常呈现出需要定期进行长时程动态心电图检查的出院患者复诊难的问题，而这些特殊的检查和一些特殊的心血管专科药品，在社区、基层医院是不具备的，患者不得不为了作这些心电图而定期返回大医院，从而增加了大医院的复诊负担。搭建以患者为中心，互联网医疗加院外服务规范化平台（以下简称“平台”），通过平台采用半结构式访谈法、数据分析法，针对互联网加卒中防治院外服务平台的效果及该模式的实践评估。及时快速摸清各地区居民的健康状况，精准地掌握各地心源性卒中防治工作面临的形势和任务，提升健康服务效率，平台本身也具有先行先试的先导作用，能够为国家的卒中防治工作提供工作经验和防治举措，更好地完成《健康中国2030》提出的脑卒中筛查的目标任务。

【关键词】互联网医疗 院外服务平台 心源性卒中防治

Discussion on the mode of "China Internet for prevention and treatment of cardiogenic stroke plus standardized service platform outside the hospital"

GAN huaping， GUO xi， XIONG Xi’an

Sichuan Tianfu Health Industry Research Institute， Chengdu， Sichuan 610000， China

【Abstract】Due to the continuous increase in the number of patients with cardiogenic stroke and the patients’ demand for long-term followup after atrial fibrillation radiofrequency ablation， left atrial appendage occlusion and pacemaker installation， the outpatient services of class III hospitals are overcrowded， but the medical resources of grass-roots medical hospitals and health service centers are vacant and wasted， It is often difficult for discharged patients who need regular long-term ambulatory ECG examination to return to the hospital. These special examinations and some special cardiovascular drugs are not available in community and grass-roots hospitals. Patients have to return to large hospitals regularly in order to make these ECG， which increases the burden of return to large hospitals. Build a patient-centered， internet medical and out of hospital service standardization platform （hereinafter referred to as the "platform"）， which can quickly find out the health status of residents in various regions， accurately grasp the situation and tasks faced by the prevention and treatment of cardiogenic stroke in various regions， and improve the efficiency of health services. The platform itself also plays a pilot role， It can provide work experience and prevention measures for national stroke prevention and control， and better complete the goal and task of stroke screening proposed in healthy China 2030.

【Key？Words】Internet medicine， out of hospital service platform， prevention and treatment of cardiogenic stroke

國外的慢病服务工作起步较早，部分发达国家已经于上世纪通过长期实践工作、总结了一套适合本国情况的慢病服务模式[1]。目前国外主要分为四种类型，其分别为慢病照护模式、慢病自我服务模式、延续性护理模式和英国CDM系统模式。在这四种模式中，互联网技术作为一个重要工具已经在国外得到广泛使用，主要范围为健康检测、远程就诊、电子病历等[2-3]。国内而言，我国慢病服务工作开展较晚，主要分为慢病信息监测系统模式、社区慢病健康服务模式和社区慢病临床路径服务模式三种。

该模式旨在利用互联网连接的三级卫生信息（三级为国家、省份、区域）信息平台，通过居民的电子健康档案等进出信息数据库，进行健康信息的监控和使用。该模式主要依托大型医院为核心辐射周边社区卫生服务中心，而医院与医院之间的信息互传、医院与其他医院管辖的社区卫生服务中心间数据难以打通。

该模式主要以社区服务人员如护士、药师等为主，对社区的健康人群进行全面跟踪检测、分析评估等工作。该模式主要侧重在于健康检测、体检检测与知识普及，服务范围较窄。

该模式主要借鉴临床路径服务，该模式的社区慢病干预模式重点规划了科学双向转诊流程。

虽然我国慢病服务模式构建初具规模，但在实践工作中仍有需要克服的难题：首先为慢病服务人员参差不齐，再者慢病服务工作的法律法规仍不完善，且针对慢病服务中基层医疗机构能提供的慢病服务项目较少、难以满足患者需求。针对以上三个问题，我国学者指出我国慢病服务的发展趋势的确需要合理运用互联网技术进行分级诊疗制度的推广。

基于我国老龄化与及抽烟人群庞大等社会现象，卒中患者与卒中潜在患者人群庞大，院外教育指导与督促监测需求不断上升。诊疗人数的持续攀升对于医院体系是一个巨大压力。目前我国医疗机构水平参差不齐，三甲医院如华西医院等人满为患、而基层社区服务中心服务项目较少，基于卒中患者院外服务主要为定期健康检测、药物服用指导等，以患者为中心的“手术医生-患者-家庭医生”互联网模式，进行线上线下资源整合、提供一体化医疗服务，将卒中慢病患者的术后服务与互联网医疗相结合，构建一种能提供实时性、跨地域、长期式、易操作的互联网平台是解决当前医疗资源短缺，提高患者依从性，减轻患者经济负担，避免医疗资源浪费的一个可行之策。

通过搭建心源性卒中防治互联网服务平台，可以实现以下目标[4]：（1）实现专业医疗机构与基层医疗机构间患者信息的互联互通；（2）实现专业医生通过互联网手段能即时掌握患者信息及日常动态；（3）实现患者通过互联网手段可就近就医；（4）为家庭医生提供患者源，有利于推动基础医疗服务的实施；（5）带动社会资源（平台建设、设备或药品厂商）有效积极的参与医疗服务。

手术完成后手术医生对于患者的术后各项信息检测类别与周期、服用药品与频次、自我检测课题进行勾选确定；患者端查看每日医嘱信息并自我检测并上传、患者端同时显示附近社区医院与家庭医生信息，可以就近快捷的找到附近医生，在家庭医生、社区医生的帮助下严格按照大医院的要求帮助病人完成心电检查；家庭医生端绑定患者后，患者相关数据立刻同步，家庭医生可以根据手术医生的指导进行患者的检测、药物、目前状况的监督与评测，并将信息及时反馈给大医院。

心源性卒中防治的院外服务涉及医院内外多机构，多部门，涉及的领域广。在专家共识基础上，形成各参与方的服务体系，需要结合现有医疗服务体系，逐步建立心源性卒中防治的院外服务体系，明确各参与方职责、服务内容及配套支撑。明确责任体系是搭建互联网医疗服务平台的基础。并在此基础上确定数据规范，将患者信息融合到院内医疗信息系统中，实现数据共享、信息互联互通的要求，形成通用性较强的互联网+医疗服务[5]。

系统功能规范，课题参与的医疗服务机构，提供心源性卒中防治院外管理信息系统需求，开展心源性卒中防治院外服务及系统功能的业务需求分析。结合医疗服务需求、患者就医需求形成互联网服务平台的需求架构。包括基本内容、功能要求、数据接口和协同要求等[6]。

最终形成服务平台信息的系统建设，结合心源性卒中防治及医疗服务的特点，对心源性卒中防治互联网加院外规范化服务平台的基本内容、建设目标、建设原则、设计架构、安全体系统、课题实施、系统运筹等方面进行标准化研究。系统建设方案的宗旨是提高课题建设成效率，切实提高实施医疗机场服务及管理水平，减少重复建设、提高建设效率，促进各参与方社会效益及经济效益。结合国家卫生健康委员会脑卒中医疗质量控制中心联合中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会组织国内部分脑血管病专家制定的《缺血性卒中/TIA患者合并房颤筛查中国专家共识》，以及明确了的缺血性卒中/ TIA患者合并AF的筛查和二级预防策略。通过专家访谈结果，本次研究形成以下三點共识：一是持续性和永久性房颤，只需要进行普通的心电检查就可以明确房颤诊断，社区人群的基层房颤筛查的重点是风险评估和短时程心电检测。二是对高风险人群（房颤风险评分≥5分）的人群如果普通心电检测未发现房颤，建议进行连续7天的动态心电检测，以防止隐匿的阵发性房颤导致卒中意外发生。这个高危人群常常突然发生意外的脑卒中（脑梗）。三是对于房颤射频消融手术后患者，专家共识认为要进行连续14天的连续动态心电检测，以明确房颤已经恢复成正常的窦性心律，14天检测能够100%发现已经存在的心律失常。三个月后，进行第二次连续14天的动态心电检测；半年后又进行第三次连续14天的动态心电检测；以后每年一次。一旦发现房颤复发（射频消融后房颤复发率很高），将由专科医师提供进一步的治疗意见。

结论：通过本次研究，形成了将院外患者管理服务平台数据保存在省级官方健康医疗大数据中心数据库的共识，为国家心源性卒中防治基地医院及联盟单位提供院外病人管理服务，为政府和基地建设课题医院提供院外病人康复状况提供数据支撑和分析报告，推动基层社区房颤筛查和卒中一级、二级预防工作[7]，接受心律失常相关专委会的专家指导，协助专委会将国家心源性卒中防治规范化管理工作落实到社区和家庭医生层面，在基地医院与社区之间建立起规范化的卒中防治服务平台，未来争取将卒中防治质量在各级医疗机构之间、各级医师之间尽量同质化，集中联盟医院各自的优势医疗资源，切实降低区域内卒中的发生率，建立就医绿色通道，最终使广大患者获益，为健康中国2030目标计划的完成打下坚实的基础。

参考文献

[1] 田华，李沭，张相林.慢病管理模式的国内外现状分析[J].医药前沿，2016，27（32）：4465-4468.

[2] 国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康发展的意见[N].中国中医药报，2018-5-3（3）.

[3] 孟群，尹新，梁宸中国“互联网+健康医疗"现状与发展综述[J]中国卫生信息管理杂志，2017，14（2）：110-118.

[4] 于保荣，杨瑾，习飞，等.中国互联网医疗的发展历程、商业模式及宏观影响因素[J].山东大学学报（医学版），2019，57（8）：39-52.

[5] 张丽辉.医商信息化协作平台对医院物流的影响分析，2015（9：110-111.

[6] 顾晓彤，董丽，李彤彤关于互联网医疗普及程度的社会调查与展望[J]中国药业，2017，26（7）：1-4.

[7] 张奕，卢东民，陈亚萍，等我国各省市自治区的分级诊疗政策比较研究[J]中国全科医学，2018，21（10）：1167-1176.