OSCE在耳鼻咽喉头颈外科学留学生中的应用研究

姜梁，周伟华，徐建乐，许胜恩，胡晓艳

1.西南医科大学附属医院 耳鼻咽喉头颈外科，四川 泸州 646000；

2.西南医科大学基础医学院病原生物学教研室，四川 泸州 646000

0 引言

我国医学教育事业随着国力不断提升，与国外的文化交流不断增强，医学留学生教育已是高校国际化发展的重要组成部分。我校印度、巴基斯坦等国的留学生数量逐年增加，虽然留学生具有一定理论基础知识，但是临床见习、实习与临床技能训练机会很少，导致学生临床实践能力差，缺乏临床思维，毕业回本国后将很难短时间内适应临床工作需要。客观结构化临床考试（objective structured clinical examination,OSCE）是由Harden于1975年首先提出的一种基于临床操作考核为主体的医学生临床考核模式，此种考核模式通过建立标准化病人（standardized patients,SP），模拟真实的临床环境，考核医学生临床沟通、分析病例及临床操作能力[1]。我科通过引入OSCE考核模式对留学生实习进行临床考核，在促进留学生的耳鼻咽喉头颈外科基本技能训练，培养临床诊疗思维方面取得初步成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择西南医科大学2015级24名及2016级27名临床医学本科留学生为研究对象。两个年级学生学习的耳鼻咽喉头颈外科理论课内容及课时、授课教师均一致、基础课程成绩无统计学差异,研究时间分别为2019年1～12月和2020年1～12月学生理论学习和实习期间，在临床实习轮转结束前进行考试。

1.2 方法

1.2.1 考站建设

由科室各亚专业组及听力中心教师根据周慧芳主编的全英文教材《耳鼻咽喉科学》及留学生本国相关教材编写考核试题及制作相关技能的评分表格，并由教研室审查修改；每周1～2次主题PPT讲座，结合留学生当地疾病发病情况系统重点讲解疾病诊治的逻辑思路，操作步骤；并根据病案不同类型，在留学生大学一年级中挑选培训男生作为标准化病人，准备配套的操作模型和相关器械。

1.2.2 考核方法

留学生耳鼻咽喉头颈外科临床能力考核在学校临床技能培训中心进行，设置考站4站，包括病史采集、专科检查、病案分析、专科技能操作（见表1）。每站时间10min，每站分数25分，病案分析抽取一道试题，技能操作抽取一项。考核时间40min，总分数100分。考生4人一组，抽签决定四个站点的先后顺序，考完一个站点后依次轮换，考官由中级以上职称临床教师担任，由教研室集中对考官进行统一培训，两名教师在一个站点独立评分，根据评分标准在评分表内记录成绩。

表1 OSCE考站设置

SP站点的病史采集和专科查体，我们设计了十种常见病，考试时SP根据考生抽到的试题号，表现出相对应的典型症状，叙述自己的主观不适，学生根据SP的情况进行病史询问，记录或根据试题对SP进行专科查体。

考官站点的病案分析，学生可以对提供的患者病史信息及检查等作出相应的诊断及处理意见，此站可以对学生的临床思维能力进行考察；专科技能操作是在相应的模型上进行操作，能反映学生临床操作的实际水平。

考试结束后每名学生以无记名方式填写OSCE考核反馈表，并提出意见建议，教研室根据反馈及建议对考试内容进行完善。

认知度调查评价学生对考核过程的了解程度，分为：清楚、基本清楚及不清楚，认知度=（清楚+基本清楚）人数/总人数×100%；满意度调查评价学生对考核模式的态度，分为：满意、基本满意及不满意，满意度=（满意+基本满意）人数/总人数×100%；难易度调查反映学生对试题的把握能力，分为：容易、一般和难，难易度=难人数/总人数×100%。

1.2.3 统计方法

将本研究中所有的数据输入到EXCEL表中进行记录和保存，并计算结果，所有统计学分析结果均采取（）表示，两组间均数的比较统计采用独立t检验方法，计数资料以率表示，采用χ2检验，并进行可靠性检验及相关性分析。P＜0.05被认为有显著统计学差异，所有数据统计均采用SPSS 22.0软件进行。

2 结果

2.1 考核成绩

两个年级的OSCE考核各项成绩及总成绩比较，病史采集、专科检查、病案分析、技能操作和总分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 OSCE考核成绩统计表

2.2 考核难易度及信度分析

两个年级的OSCE考核各项成绩及总成绩难易度分析提示难度适中；为评价OSCE考核成绩的可信度，采用Cronbach’sα系数对成绩进行信度分析，各站点及总分的评定信度2015级为0.68～0.79，2016级为0.65～0.81，教师之间评分的一致性较高。

2.3 OSCE考核学生反馈表

学生对OSCE考核的认知度、满意度均为100%，两个年级比较差异无统计学意义（P＞0.05）；试题难易度的调查2015级共12人次、2016级共11人次认为试题有难度，2015级8名学生（占总人数的33.3%）、2016级7名学生（占总人数的25.9%）认为病案分析难度较大，且与其他项目比较，差异有统计学意义（P＜0.05），总难易度两个年级比较差异无统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

耳鼻咽喉科头颈外科学科上归于外科体系，但很大一部分疾病诊断治疗上依赖检查结果和药物治疗，这种内外科兼备的学科体系特点决定了学科专业人员不但要有较强的手术功底和技能，而且对本专业的实验室检查能正确地理解和分析，从而选择正确治疗疾病的手段与治疗方法。这也是耳鼻咽喉头颈外科合格专业人员的培养目标[2]。《全球医学教育最低基本要求》除了强调医学教育中应加强医学生临床实践能力外,明确推荐采用OSCE作为考核学生临床综合能力的方式[3]，并且在临床医学生临床思维能力的培养和实际能力的培养中起到了良好效果[4]。我校留学生多来自印度、巴基斯坦等发展中国家，医疗技术的整体水平和发展相对落后，学生回国后需要马上进入临床工作，这就要求学生具备一定程度的临床综合能力才能胜任临床工作。留学生回国后获得职业医学执照不单是通过笔试（MCQs）,还要通过客观结构化临床考核，特别是在SP上体现的知识、技能、交流等情况[5]。传统的考试形式忽略了学生实际工作能力的评估，更多的是关注学生对理论知识的掌握；对一些已开展学生临床能力和评价的实践中，也发现突出问题是试题设计科学性不够，考试缺乏准确目标、评分主观随意性大，不能对医学生的临床能力做出准确、客观和全面的评价[6]。因此，结合耳鼻咽喉头颈外科学留学生教育的现状及实际需要，将 OSCE引入评估留学生对临床相关基础知识和基本技能的掌握及熟练程度，以及模拟面对真实患者及场景时的心理素质和状态。

表3 考核难易度及信度分析

留学生因为语言障碍、操作不熟练、技术水平、病人信任度等原因，使得他们在临床实习中动手实践的机会减少[7]。也有其他学科使用SP在临床教学中取得较好教学效果的实践[8]，但是我们训练的SP是从大一留学生中挑选的，留学生考生与SP不存在交流障碍，避免了与真实患者交流中的中文不流利，地方方言不能理解等情况。可以降低考生面对真实患者的紧张不安，减少干扰，能够充分发挥掌握的知识水平和技能；鼓励留学生对SP提出更多开放性的问题，并尽量避免使用医学术语和技术术语，用当地俗语进行沟通，提高沟通效率，增强了人文素质的培养。同时SP经过严格培训,不同留学生考生在采集病史和体检过程中叙述的内容能基本一致且查体时能完全配合,准确叙述患病的自我感觉,留学生的综合判断不会受到干扰,学习和结果评价评分能做到标准化[9-10]。避免了传统临床操作考试通常是病房有什么类型患者就考什么疾病，临床考试老师打分随意，结果没有可比性，可信度低的情况。

通过成绩及调查表分析，考生所得OSCE成绩稳定真实，并且可以反映留学生的各项临床能力情况；两个年级的OSCE考核各项成绩及总成绩难易度分析提示难度适中，考题设计合理；成绩信度分析的Cronbach’sα系数提示教师内部之间评分的一致性较高。考生对OSCE考核方式了解熟悉，有效促进了留学生的学习积极性并且保证了考核的顺利进行。难易度调查表显示，考生认为病案分析考试有一定难度。教研室根据该项考核需要留学生具备较高临床诊疗思维水平的特点，加强临床实践模拟，使留学生在学习中承担临床医师的角色，具备临床观察问题和解决问题的思考方式和行为能力。因此虽然两个年级学生感觉该项目难度较大，但是成绩和其他项目无明显差异。

通过收集OSCE实施中考官、带教老师及考生的反馈意见，不断改进完善留学生教学方法、措施和考试过程。首先，完善留学生教学师资准入制度，包括课堂授课教师和临床带教老师，不但要有丰富的临床经验和较高的技能水平，并且还需要英语口语流利，课堂气氛活跃、风趣，适应能力强。考虑到部分留学生能使用中文进行简单交流，鼓励教师在课堂中使用双语教育，留学生会被一些简单易懂的专业中文词汇吸引，从而激发学习兴趣，调节课堂气氛。这种授课过程中英文的灵活结合与运用利于文化的融合与渗透，也利于临床实习阶段与患者之间的沟通[11]。其次，教学中帮助留学生建立整体医学思维，让学生注意耳鼻咽喉头颈外科学局部症状与全身各系统病变可能出现的症状的有机联系。例如：眩晕耳鸣耳聋虽然是耳部症状，但是可能和中枢神经系统、循环系统、内分泌系统及血液系统疾病相联系；鼻出血流向鼻腔表现为鼻出血，流向口腔表现为吐血，流向咽喉部表现为咯血，进入消化道可表现为呕血或便血。培养留学生在问诊及查体时的逻辑性、条理性和全面性，避免只注意局部阳性症状体征。最后，由于耳鼻咽喉科OSCE站点设置相关文献较少，根据耳鼻咽喉头颈外科的疾病特点和检查设备的独有性，尽可能模仿现实诊室，站点设置时按照临床诊室布置了综合治疗台、内窥镜显示设备等。特别是对于声嘶、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等耳鼻喉科常见但是检查诊断较为复杂的疾病不仅仅让留学生根据检查结果做出判断，还专门准备纤维鼻咽喉镜、睡眠呼吸监测仪等相关检查仪器供其进行操作；为提高试题的有效性及可靠性，并将其运用于后续培训，所有试题均让留学生测试后与培训教师进行讨论，了解题目的难易及提出改善建议；并且增加部分考验学生的应变能力的试题，考生可以根据题目发挥自主能力去最终解决临床问题。为了通过考试促进留学生的临床技能，在结束考试后，给考官现场指导、评价及纠正错误的时间，也给考生与SP反馈信息交流的机会，考生可以真正认识到错误并再学习提高。通过留学生对教师表现的充分评估可以使教师有机会反思自己的教学技能，加强与学生的沟通，提高教学效果[12]。由于留学生可以通过电子设备的沟通，分享SP考试信息，考场中就会出现考生在没有完成病史记录和查体的情况下就做出诊断和处理方法，使得OSCE的客观性和公平性受到威胁[13]。在考试前后尽量控制学生的电子设备使用，调整留学生候考时间，并对SP站采取多种临床场景互换等措施，提高OSCE对留学生临床能力评价的可靠性。最后在考站建设中充分考虑“人文医学”的因素，整体考核留学生需具备的人文礼仪和沟通交流等素质与临床理论知识、技能的结合。

综上所述，教学是一项复杂的工作，需要多种方法进行全面评估。在本科医学专业留学生学习耳鼻咽喉头颈外科学中实施OSCE考核，与传统临床能力考核的方法比较，内容丰富、评价结果全面且稳定客观，不但促进了留学生的临床学习积极性，还提高了留学生整体临床素质及学科的教学质量。但由于参与研究的留学生人数较少，在第四站技能操作中能使用的耳鼻喉科专业模型较少等局限性，OSCE考核应在实践中逐渐推广及完善，取得更多的教学经验及更好的效果。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：姜梁、胡晓艳：提出论文构思及撰写论文；周伟华、徐建乐、许胜恩：收集数据，分析。