口腔鳞癌颈清术后肩功能训练的应用效果研究

李晓岚

遵义医科大学附属口腔医院，贵州 遵义 563000

0 引言

鳞状细胞癌为口腔部常见的恶性肿瘤类型，该病常见于40～60岁人群中。鳞状细胞癌的肿瘤病灶多会向区域淋巴结发生转移，严重者会出现远处转移[1]。临床中颈淋巴清扫术是治疗口腔鳞癌颈淋巴转移患者常用的治疗方法，以便于去除原发灶及区域性淋巴结转移灶，提高患者的治疗效果[2]。以往传统的根治性颈淋巴清扫术会直接切除支配斜方肌的副神经，导致颈肩综合征。近年来，研究者提出了保留副神经的改良颈淋巴清扫术，该术式虽可保留副神经，但仍然会造成肩功能损伤，导致患者的肩部活动程度受限[3]。术后患者肩功能损伤的发病率可达到50%甚至更高，影响患者的生活质量。因此，颈淋巴清扫术后如何改善患者的肩功能障碍为临床研究的重点问题之一。本研究主要分析口腔鳞癌颈清术后肩功能训练的应用效果，从而为患者术后肩功能早期康复奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取本院自2018年1月-2020年8月接收的原发性口腔鳞癌患者共80例，将患者随机分为常规组和研究组，每组各40例。常规组患者中年龄为32～71岁，平均（58.38±6.21）岁；男性26例，女性14例；病程1个月至2年，平均（7.93±2.93）个月；病理分期T1期3例，T2期15例，T3期22例。研究组患者中年龄为31～70岁，平均（58.02±6.17）岁；男性24例，女性16例；病程2个月至1.5年，平均（7.81±2.78）个月；病理分期T1期2例，T2期14例，T3期24例。两组患者的病理分期、病程等基础资料都没有统计学的差异（P＞0.05），具有明显的可比性。

纳入标准：①确诊为原发性口腔鳞癌，术前患者没有采用其他治疗方法；②手术方式均为功能性颈淋巴清扫术；③患者均签订知情同意协议。排除标准：①合并肩周炎等其他会干扰患者肩部活动的病变；②合并其他严重器质性病变者；③不配合康复训练干预者。

1.2 方法

常规组患者术后不给予肩部训练，研究组患者在颈清术后采用肩功能康复训练，具体康复训练方法如下：

（1）术后1日-拆线阶段：给予小范围保护性训练，在引流管拔除前指导患者术侧手握拳或握弹力橡胶圈练习，训练频率为5min/h，引流管拔除后可指导患者采用上肢被动肘关节弯曲活动，训练频率为10次/h。

（2）拆线-术后3个月：给予运动功能和日常活动训练，在术后1个月前可指导患者行逐步举高上肢练习，并术侧练习刷牙、梳头等日常活动，每次每个活动练习10次，每日4次；术后1～2个月可指导患者练习行划船动作、肩关节前屈、后展及耸肩活动，每次每个活动练习10次，每日4次；术后2～3个月可指导患者行上肢上举、侧平举、后展等肩关节大范围活动，并练习翻书、穿衣等精细动作，每次每个活动练习10次，每日4次。

（3）3个月后：在肩关节大范围活动和精细动作的同时可行力量训练，两侧手臂以水平或垂直状态提举重物，每次每个活动练习10 次，每日4次。两组患者在术后均采用常规用药处理。

1.3 观察指标

比较两组患者在术前、术后3个月的术侧肩功能状况。患者的肩功能以Constants量表进行判断。该量表是在20世纪80年代由Murley与C onstant共同制定的，具有较高的信效度，常用于临床肩功能的判定。该量表的评分为0～100分，共包含主观部分（日常活动能力、肩部疼痛）、客观部分（肩部力量、肩部运动范围），由医师负责指导患者分别在术前、术后3个月进行肩功能的评估。评分越低则表示患者的肩功能活动能力越差。

测定患者术后3个月的术侧斜方肌萎缩等级，主要分为4级。其中，4级表示重度萎缩，3级表示中度萎缩，2级表示轻度萎缩，1级表示没有明显的萎缩。分级越高表示患者的术侧斜方肌萎缩程度越严重。

1.4 统计学分析

全部数据都用统计学软件SPSS 22.0处理，Constants总评分等计数资料以（均数±标准差）的形式表示，比较采用t检验，术侧斜方肌萎缩程度分级等计量资料以（百分率）的形式表示，比较采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的肩功能Constants评分比较

两组患者术前的术侧肩功能Constants总评分、肩部活动范围评分、疼痛评分、力量评分和日常活动能力评分均没有统计学的差异（P＞0.05）；常规组患者术后3个月的术侧肩功能Constants总评分、肩部活动范围评分、疼痛评分、力量评分和日常活动能力评分均比术前的明显降低，差异具统计学的意义（P＜0.05）；研究组患者术后3个月的术侧肩功能Constants总评分、肩部活动范围评分、力量评分和日常活动能力评分均比常规组的患者明显增加，差异具统计学的意义（P＜0.05）；两组患者术后3个月的术侧Constants疼痛评分没有统计学的差异（P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者的肩功能状况比较（，分）

表1 两组患者的肩功能状况比较（，分）

2.2 两组患者的术侧斜方肌萎缩程度状况

两组患者术后3个月的术侧斜方肌萎缩程度分级具有统计学的差异（P＜0.05）；研究组患者术后3个月的术侧斜方肌萎缩程度分级中1级的比例比常规组的患者明显增加，差异具统计学的意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者的术侧斜方肌萎缩程度状况[n（%）]

3 讨论

功能性颈淋巴清扫术会造成患者肩功能的损伤，导致术后患者局部切口产生较多的渗出液，易于发生肩部下垂、局部麻木疼痛、上肢活动障碍。若术后患侧上肢长时间不活动会使局部关节僵硬，肌肉发生挛缩，影响患者的肩功能及生活质量[4]。颈淋巴清扫术的一个主要并发症是斜方肌功能的丧失，这是由于脊柱副神经的暂时损伤或切除造成的。随着时间的推移，肩关节功能障碍可能恶化为慢性状态，包括盂肱关节受限和肩关节复合体的明显畸形。有严重不适的患者可能需要长期使用麻醉性镇痛药。A.C.Kalkan等[5]的调查指出，头颈部肿瘤患者颈淋巴清扫术后会有明显的肩胛运动障碍，患者的斜方肌厚度明显异常。近年来，人们对颈淋巴清扫术后患者的肩功能障碍的重视程度越来越高。但是，目前关于功能性颈淋巴清扫术后康复训练对肩功能效果的研究较少。因此，本研究主要分析功能性颈淋巴清扫术后康复训练对患者肩功能及防止斜方肌萎缩的作用。

在本研究的结果中，研究组患者术后3个月的术侧肩功能Constants总评分、肩部活动范围评分、力量评分和日常活动能力评分均比常规组的患者明显增加，差异具统计学的意义（P＜0.05）；两组患者术后3个月的术侧斜方肌萎缩程度分级具有统计学的差异（P＜0.05）；研究组患者术后3个月的术侧斜方肌萎缩程度分级中1级的比例比常规组的患者明显增加，差异具统计学的意义（P＜0.05），由此可见采用肩功能康复训练可有效地改善颈清术后原发性口腔鳞癌患者的肩功能水平，减轻患者术后斜方肌的萎缩程度，促进患者术后日常活动能力的恢复。通过肩功能康复训练中术后1日-拆线阶段的训练可有效地消除患者术后的局部肿胀和炎症反应，减轻患者的局部疼痛症状，避免肌肉粘连。康复训练中按照患者颈肩手术后组织创伤的愈合规律，拆线-术后3个月阶段的抗阻训练、肩关节的主被动运动训练均可预防肌肉发生挛缩，下调患者过高的肌张力，改善患者肩关节的活动度，提高患者术后肩关节的协调程度。Margaret L.McNeely等[6]报告了行阻抗训练运动可缓解颈淋巴清扫术后患者的肩痛和功能障碍。本研究中在3个月后的肩功能康复训练主要是为了训练肩关节的主动活动能力，从而能提高肩部的肌力，促进术后患者的肩功能康复。按照患者术后的时间段采用不同的肩功能康复训练方式，通过不同时间段的康复训练能够针对肩部局部组织的创伤及关节、肌肉恢复情况给予对应的训练项目，具有较高的针对性，从小范围活动过渡到大范围活动，从被动活动训练过渡到主动训练、精细训练活动，能够循序渐进地促进患者肩部肌肉的活动，提高患者的日常活动能力[7]。同时，由于肩功能康复训练是一个长时间的持续过程，因此本研究中的康复训练充分利用患者家属的协助，指导患者和家属共同学习训练流程，从而保证患者康复训练活动的合理性和规范性，保持持续规律性的康复训练活动。吴沛霞等[8]的文献研究发现，开展肩部活动可明显降低颈清扫术后患者的肩部疼痛程度，增强患者的肩功能活动度。随着患者术后对肩部神经、肌肉的锻炼，患者的斜方肌得到一定的锻炼，可逐渐恢复肩功能部位的各项活动水平，减轻斜方肌萎缩的风险性。在肩功能康复训练中需注意指导患者严格按照肩功能康复训练的流程循序渐进地开展，保证患者每次训练后以身体略疲劳、肌肉轻微酸胀为度，以避免患者由于肩部康复训练而加重肿胀、疼痛，从而有助于原发性口腔鳞癌患者术后肩功能的恢复。而在肩功能康复时，既要训练患者的术侧肢体，又要同时对其健侧肢体进行活动练习，以促进患者对康复训练的积极性和依从性。另外，在肩功能康复训练后注意告知患者充分休息，可配合局部理疗，并叮嘱患者一旦出现肩背部剧烈疼痛且无法缓解时，或患者的创伤切口出现渗血，需立即到医院就诊或同医务人员联系。

综上所述，采用肩功能康复训练可有效地改善颈清术后原发性口腔鳞癌患者的肩功能水平，避免患者的斜方肌发生萎缩及萎缩加重，促进患者术后日常活动能力的恢复。