李中南治疗黄褐斑经验探析 *

杜雪 杨迪 李中南

(安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031)

李中南主任医师是我院内分泌科主任医师，硕士研究生导师，安徽省名中医，从事中西医结合临床诊治及科研教学工作30余年，擅长中医药治疗女性内分泌疾病等。近年黄褐斑的发病率越来越高，严重影响患者颜面部的健康及形象美观，一定程度上对患者精神心理构成压力，甚或影响到生活及社交。李老师对黄褐斑进行辨证施治，配合中药外敷治疗，效果较佳。今介绍总结如下。

1 病因病机

近年来黄褐斑发病有增多趋势，探索其病因病机及其治法是医者义不容辞的责任。中医古代书籍对该病的病因病机有较多论述，《诸病源候论》记载：“……或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令血气不调，致生黑皯……人或痰饮渍脏，或腠理受风，致血气不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑皯。”宋《太平圣惠方》记载：“夫面者，由脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，致令气血不调，则生黑。五脏六腑十二经，或涩愈也治面，令色光白，宜服白瓜子丸方。”《灵枢·邪气脏腑病形篇》云：“十二经脉……其血气皆上于面而走空窍。”而冲任二脉起于胞中，交会于面部,故有学者提出暗斑出胞宫，冲任及络病理论[1]。概言之，本病与脏腑失调、气血虚弱、瘀血阻络、肝气郁结、肾精亏虚，胞宫失常等有关。李老师将本病分为肝郁气滞型、气滞血瘀型、脾气亏虚型、肝肾亏虚型。病理特点为气虚肝郁血瘀。但临床往往受内外因素的影响，证型之间发生相互转化。情绪过于波动，急躁易怒，致肝气郁结，郁结日久导致血瘀，表现与面部则出现黄褐斑。气为血之帅，气虚无力推动血液运行，又致肝肾亏虚或脾气虚弱，故本病位在面部，病变涉及肝脾肾[2]。李老师治疗该病以内治为主，配合中药外敷，常获显效。

2 辨证分型

2.1肝郁气滞型 面部见黄褐斑。平时性格急躁，焦虑，动辄发怒，两肋胀满不舒，常伴有睡眠障碍，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。治宜：疏肝理气活血，方用：柴胡疏肝散合逍遥散加减。药用：柴胡10 g，陈皮10 g，白及15 g，枳壳10 g，白术15 g，郁金20 g，黄芩10 g，白芍10 g，当归10 g，茯苓10 g，生地10 g，泽兰20 g，川芎10 g，僵蚕10 g，白芷10 g。

2.2气滞血瘀型 面部见黄褐斑，平于皮肤，色如尘垢，呈淡褐色，两颊及唇部明显，月经周期紊乱，有时提前或推迟，或经前痛经，色黑夹有瘀块，腹胀疼痛不适，大便2～3日一行，舌质暗红，边有瘀点，苔黄，脉细数。治则：行气活血，疏肝理气。方用：血府逐瘀汤加减，药用：赤芍10 g，白芍10 g，白术15 g，茯苓10 g，当归10 g，熟地10 g，红花10 g，枳壳10 g，川芎10 g，怀牛膝20 g，白芷10 g，僵蚕10 g，益母草20 g，白及10 g。瘀血明显伴腹痛加土鳖虫10 g，乳香、没药各10 g；便秘则加用大黄5 g、火麻仁10 g。

2.3肝肾亏虚型 面部出现褐色斑，额部及颊部明显，伴面色不华或萎黄，肌肤干燥，腰膝酸软，耳鸣，目干涩，神疲乏力，五心烦热，女子月经不遵期，舌红，苔干，脉沉细。治宜：滋补肝肾，活血养颜。方用：六味地黄汤合四物汤加减。药用：熟地10 g，枸杞子10 g，菟丝子10 g，女贞子10 g，山茱萸10 g，白术15 g，山药20 g，茯苓15 g，白芍15 g，白芷10 g，僵蚕10 g，丹参20 g，益母草20 g。

2.4脾气亏虚型 患有糖尿病或高血压病、贫血等基础慢性病，久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色萎黄，夹有暗斑，食欲不振，舌质淡红，脉细弱，治宜：补气健脾，化瘀消斑。方用归脾汤或参苓白术散加减。药用：白术10 g，太子参15 g，黄芪30 g，当归10 g，木香10 g，白芍15 g，茯苓15 g，白芷10 g，僵蚕10 g，白及10 g，山药20 g，甘草6 g，大枣10 g。若脾湿转重，加薏苡仁20 g，苍术10 g；夹有瘀血，加益母草15 g，丹参15 g。

3 病案举例

3.1案例一 患者李某某，女，35岁，公司职员，2017年7月7日诊。

初诊：2013年6月剖腹生产一子，2014年冬季与家人因琐事争吵，之后遇事情绪易波动，面部渐现黄褐斑，两颊部明显，夹有痤疮，一直未予特殊治疗，伴口苦，腹胀，大便2～3日一行，每次经前疼痛，量适中，夹血块，持续10余小时，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

西医诊断：黄褐斑。中医诊断：暗斑，肝郁气滞型。治法：疏肝解郁，养血活血。

方药：柴胡疏肝散加减。

药用：柴胡10 g，陈皮12 g，白芍15 g，白术10 g，郁金20 g，黄芩10 g，蒲公英20 g，丹皮10 g，当归10 g，甘草6 g，茯苓15 g，生地10 g，泽兰20 g，枳壳10 g，白僵蚕10 g，7剂，配合七白散外用。

2017年7月14日二诊：述服药后色斑明显变淡，肤色滋润，痛经消失，情绪稳定，大便正常，舌脉同前，原方继服，加牛膝15 g，白芷10 g，15剂，外用方继用。

2017年7月31日三诊：述服药后黄褐斑基本消失，腹胀好转，又服14剂以巩固疗效。

按语：本病例考虑产后胞宫受损，加之情绪波动，性格急躁，致肝失条达，疏泄失常，久郁化火，伤及经血，阻滞气机及脉络，面部气血失和，致瘀斑。《医宗金鉴·卷六十三》指出：“黧黑斑，忧思抑郁，血羽不华，火燥结滞而生于面上，妇女多有之。”病因病机阐述了肝气郁结与黄褐斑的内在关系。治疗上宜疏肝理气，活血化瘀。方中柴胡、白芍、郁金入肝经，疏肝解郁清热；配伍枳壳、陈皮行气理气、消胀满；白芍、甘草缓急止痛；丹皮、生地、当归、白芍配伍，养血活血化瘀；白术、茯苓补气健脾；黄芩、蒲公英清热解毒通便；白芷、僵蚕祛风解表散结化痰，止瘙痒；二药配伍还有美白作用。诸药合用，使肝郁得解，脾虚得补，血虚得养，瘀血消除，则暗斑消退。

3.2案例二 张某某，女，45岁，2018年5月10日。

初诊：面部渐现黄褐斑5年。生产一子，流产两次，之后面部黄褐斑越来越明显，皮肤干燥，且每次月经夹有血块，量多，色暗红，舌质暗红，苔白腻，舌下静脉紫暗，脉弦涩。

西医诊断：黄褐斑。中医诊断：暗斑，气滞血瘀型。治法：行气活血，化瘀淡斑。方用：血府逐瘀汤加减。

药物：白芍10 g，当归10 g，熟地10 g，红花10 g，枳壳10 g，川芎10 g，益母草20 g，白术15 g，茯苓15 g，白芷10 g，僵蚕10 g，白芨10 g。

2018年5月17日二诊：述服药后皮肤较前滋润，暗斑减轻，大便通畅，但心情急躁，原方加柴胡10 g，郁金15 g，继服14剂。

2018年6月1日三诊：服药后，黄褐斑明显减退，皮肤光滑，心情舒畅，月经期血块减少，色泽红，量适中。原方有效，又继服14剂，暗斑渐消除。

按语：李老师认为黄褐斑的发生大多由血瘀导致，此可能与冲任受损，劳倦伤气，或痰凝气结，气滞血瘀有关。该患者生产一次，流产两次，显然有恶血在内，血行不畅，停滞于面部则发生黄褐斑。而妇人经带胎产，任何病理变化都与瘀血密切相关。本例患者因流产后致暗斑加重，且每次月经夹有血块，色偏暗红，性情急躁焦虑，一派气滞血瘀之象。《医林改错》言“有病躁急是血瘀。”故以血府逐瘀汤加减治疗。方中当归、白芍、川芎、红花、益母草活血祛瘀；牛膝祛瘀血，通血脉；枳壳行气理气；熟地、当归养血润燥；白术、茯苓益气健脾；白芷、僵蚕、白蒺藜祛风美白。全方共奏祛瘀生新，行气活血，祛风美白之功。

4 治疗体会

李老师指出中医治疗黄褐斑疗效显著，且不良反应少见，值得推广。

李老师认为黄褐斑的发生首先与头面部的脉络血瘀相关，故各型都要加入活血化瘀药物。肝郁气滞型在疏肝理气基础上加入活血化瘀药；肝肾亏虚型在滋补肝肾基础上加活血药物；若属脾虚型则在健脾补气基础上加用活血养血药；血瘀型则在血府逐瘀汤的基础上加祛风药如白芷、僵蚕。有研究报道血瘀型黄褐斑患者，其血清VEGF下降，可能与血液淤滞，微循环障碍有关[3]。而活血化瘀药，能显著提高患者血清VEGF水平，改善黄褐斑皮损，改善皮肤微循环[4-5]。有人以柴胡桂枝龙骨牡蛎汤疏肝清热、活血祛斑，其中当归、川芎的有效成分活化体内多种自由基抑制剂，抑制体内的脂质过氧化、降低酪氨酸酶的活性，以减少黑色素生成和沉积[6]。

情志波动是造成黄褐斑的重要因素，西医认为焦虑、抑郁等负面情绪可促进肾上腺皮质激素、促黑素细胞激素的分泌，促进黑色素的生成，从而参与黄褐斑之形成过程[7-8]。李老师指出肝藏血，有贮藏和调节血液的功能。若肝藏血的功能失常，不仅会引起出血、女子月经不调，还会出现血虚，无以上荣于头面而滋生黄褐斑。肝的另一功能主疏泄，调畅气机、调节情志，若肝气疏泄太过，易致气逆血瘀，久之损伤面部血络，出现黄褐斑，或头目胀痛、心烦易怒。肝气郁结，血流瘀滞，郁久化热，灼伤阴血，气血失于滋养，致颜面出现黄褐斑。故疏肝理气，活血化瘀为常用治疗原则[9]。

李老师临床常使用丹参、白芷、白附子、白茯苓、白藓皮、白僵蚕、白蒺藜、丁香等中药煎水外敷患者面部皮肤，起名“七白散”，其中白附子性温味辛，解毒散结止痛，现代药理研究显示白附子有显著抗凝血酶作用和镇痛镇静、抗炎、抑菌等作用，外用有改善面部循环、祛斑、消瘢痕的作用[10]；白芷：性温，味辛，祛风止痒，消肿排脓，《神农本草经》曰：“长肌肤，润泽。可作面脂。”[11]现代药理研究，白芷含有呋喃香豆素类化合物，对银屑病等皮肤类疾病有临床疗效[12]；白茯苓：性平，味甘淡，利水渗湿，可治寒热虚实各种水肿，现代药理研究该药有抗菌作用，能提高机体的免疫能力[13]；白鲜皮：性寒，味苦，清热燥湿，祛风解毒，现代药理研究对各种致病真菌有不同程度的抑制作用，故可增强皮肤抗菌免疫力[14]；白僵蚕：祛风止痒，消瘢痕，《神农本草经》曰：“灭鼾，令人面色好。”《本草纲目》曰：“蜜和擦面，灰黑黯好颜色。”现代药理研究白僵蚕主要含蛋白质、脂肪，尚含多种氨基酸以及多种微量元素，外敷对皮肤多种细菌有轻度的抑菌作用，可祛瘢痕、消瘾疹[15]；白蒺藜：性微温，味辛、苦，活血祛风止痒，水煎洗，或研末调敷可治疗风疹瘙痒，现代药理研究显示蒺藜水提取部分有抗变态反应，对2,4-二硝基氯苯引起的小鼠接触性皮炎有抑制作用[16]；丹参：味苦性凉，活血凉血，祛斑灭瘢，《千金翼方》记录：“灭瘢方：丹参、羊脂。上二味和煎敷之，灭瘢痕。治面部瘢痕。”现代药理研究：丹参具有多种功效，有改善皮肤微循环，抗炎抗过敏、抑菌等多种作用，是美容产品中常用中药[17]；丁香：性温，味辛，气香，可泽面乌发，现代药理研究丁香含挥发油，能抑制细菌及微生物滋长，可抗菌、消肿抗炎，促进溃疡愈合[18]。本方组合有很好的滋润皮肤、祛风散邪、活血通络作用，可减少黄褐斑皮损，提高皮肤角质层含水量[19]，同时配合内服药调理，效果突出，值得深入研究。

李老师认为内服中药的机制主要通过改善机体氧化应激，调整性激素水平[20-21]，修复皮肤屏障,改善血流动力学有关,并非通过单一调节机制起作用，而是多途径、多靶点共同作用的结果。有人用桃红四物汤通过降低血清中MDA含量，提高SOD，CAT活力发挥疗效[22]。李老师选用血府逐瘀汤也是同理，目的是改善面部血液循环，清除氧自由基。

综上，中医治疗黄褐斑与改善机体氧化失衡状态，调整激素水平，纠正负面情绪，改善血流动力学相关，其疗效是多途径、多靶点共同作用的结果。