我国基层骨质疏松症防治的问题及策略

林贤灿 吴建军 黄宏兴 万雷 林燕平 黄佳纯 袁嘉尧 林适 杨志杰 杨彬彬 东智卓玛 唐子佳

1.广州中医药大学第三临床医学院，广东 广州 510405 2.广州中医药大学第三附属医院，广东 广州 510240

为了控制和治疗骨质疏松症(osteoporosis,OP)，现代医学一直热衷于寻求新的药物和技术，但却有些事与愿违，随着老龄化社会的不断加重，我国罹患骨质疏松症的基数急速增长，社会医疗负担巨大。实践证明，控制骨质疏松症的重点不在于“治”，而在于“防”。单纯生物医学模式、办大医院、运用高新技术并非是最佳选择，如何实现关口前移及早期干预，实行对骨质疏松全周期的健康管理和预防是我们需要思考的问题。基层作为我国民众健康的“守卫者”，在整个慢病防治过程中起着至关重要的作用，然而目前我国医疗制度仍在不断地改革完善之中，基层在防治骨质疏松症中仍存在着许多问题，探索中国特色的防治模式仍是一个长久的难题。

1 基层在我国防治骨质疏松症中的重要性

1.1 我国防治骨质疏松症的严峻性

据第七次人口普查结果[1]显示，我国60岁以上老人已占总人口的18.70 %。而OP作为一种常见的增龄性骨骼疾病，在我国65岁以上老人中患病率高达32.0 %[2]，其伴有骨骼脆性增加及骨强度下降，容易发生骨折，是阻碍健康老龄化主要疾病[3]。虽然骨质疏松症具有三高(发病率高、致残率高、医疗费用高)、二长(病程长、疗程长)、一低(生存质量低)的特点，但由于初期无明显的临床表现，未能引起重视，随着骨量的不断丢失，许多患者直到发生骨质疏松性骨折等并发症后才被诊断为骨质疏松症，错失最佳治疗时机。因此，骨质疏松症早已成为我国所面临的重要公共卫生健康问题，亟需从全社会加强对骨质疏松症的重视。

1.2 基层在骨质疏松症防治的作用及地位

我国“分级诊疗”制度实施对慢性病、常见病等防治成效显著，社区百姓得以就近享受基本的医疗需求。基层的业务也由此发生了显著变化, 由以往单纯提供医疗服务变为以提供全人口健康管理服务为主，成为百姓健康的“守门人”，是防治慢病的前沿阵地，对实现健康中国具有重要战略意义[4]。骨质疏松症与高血压、糖尿病等疾病一样，防大于治，早期筛查及干预能减少发病率及并发症的出现，也为更好的诊疗创造条件。基层较三甲医院而言，拥有更为固定的患者群、更好的疾病预防意识及慢病管理经验等优势，在我国骨质疏松症防治的全过程中有着举足轻重的作用及地位。

2 我国基层防治骨质疏松症的问题

尽管基层是我国防治骨质疏松症主阵地，但由于建设起步晚、未纳入国家慢病管理体系等种种原因，基层防治骨质疏松症的工作不尽如人意，全社会对骨质疏松症的关注仍然亟待提高，主要问题总结如下。

2.1 知晓率低

我国对骨质疏松症的认识和研究起步较晚，百姓和医务工作者对骨质疏松症的认知水平仍有待提高。据2013年的一项调查[5]显示，基层医务人员对骨质疏松性骨折史和双能X线吸收法(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)检测的知晓率仅占17 %和11 %；而在2017年一项调查[6]结果则显示，不了解骨质疏松症的社区医务人员占23.8 %，相关专业知识掌握仍然十分欠缺。除医务人员外，社区居民的认识和了解途径则更为有限[7]，对骨质疏松危险因素、临床表现等认识普遍不足[8]，骨密度检测率严重低下[2]，缺乏长期有效的健康宣传及教育。

2.2 药物选择不明确

骨质疏松症有原发和继发的不同，治疗药物选择多，且男女之间的药物选择也大不相同，基层治疗骨质疏松药物配置及医师对药物的适应症、禁忌症等掌握等均与三甲医院迥然不同。有调查[9]显示，维生素D、钙、双膦酸盐等经典的治疗骨质疏松症的药物在各医院都较为普及，而相对较新的药物如RANKL抑制剂、甲状旁腺素类似物等普及率不足50 %。绝大部分医师并未掌握最新的治疗骨质疏松症的药物及其适用症，甚至还存在单纯补钙、不需要药物治疗等错误观念。

2.3 自我定位不清晰

基层不仅是骨质疏松症筛查的第一道关口，也是与上级医院开展双向转诊、家庭医生制服务等核心实施点，其有着较为丰富的慢病管理经验和较强的疾病预防意识等优势。然骨质疏松症还未纳入国家的慢病管理体系，针对骨质疏松症高危人群及患者开展的筛查防治与管理研究不足，目前研究多集中在发病机制或流行病学调查方面，对骨质疏松症的筛查防治及管理等方面重视程度不够，缺乏公认、统一的骨质疏松症防治管理模式及针对基层诊疗的指导措施或意见。目前基层对骨质疏松症的关注度及规范诊治度不高，在整个防治过程中存有角色模糊、职责不清的问题。

2.4 医疗信息共享平台尚未建立

医疗信息共享平台可以实现各医疗机构之间的信息共享, 有助于双向转诊，促进分级诊疗制度的实施, 提高医疗效率和减轻医疗费用。然由于医疗机构信息化系统标准不统一、基层信息化水平偏弱、海量数据处理难度大[10]等原因，医疗信息共享平台尚未能建立。医疗信息交流不畅，使得各医疗机构之间缺乏有效而便捷的沟通。骨质疏松症病程长，危险因素多，病人依从性较差，需要长期监督管理，其骨密度、骨转换指标、生化等各种医学检查结果是诊断、治疗及评估的重要参考资料，而患者因年老、不重视等原因，往往不注重保存就诊的资料，患者的检验结果在不同的医疗机构中往往难以得到认可，转诊后则需要重新检测，浪费了大量的人力及财力，这不仅增加了医疗负担，也不利于各级医师诊断治疗和管理，进一步影响了分级诊疗的效果。

2.5 人才水平有待改善

“新医改”以来，国家投入大量财政资金进行基层医疗建设，但过于强调基层的标准化建设，忽视了人才水平和配套机制的建设[11]。尽管目前我国基层医务人员的数量在不断增加，但基层医务人员的学历、职称不够合理，缺乏高层次人才，全科医生所占比例较小，难以满足全民健康需求和管理模式转变的需要[12]。骨质疏松症尚未纳入慢性管理，由于缺乏相应的继续教育培训，基层医务人员往往容易忽视此病。而在筛查管理及信息建设方面，基层缺乏医疗相关信息化应用人才, 导致许多筛查管理信息应用层次低，综合信息的服务决策功能并未能很好的发挥作用[10]。

3 我国基层防治骨质疏松症的策略

3.1 中西医结合是关键

中西医结合的医疗系统既是我国特有的医学体系，也是我国特色医药卫生事业的优势[13]。在筛查方面，现代医学已逐步形成了一套比较完善的筛查体系，推荐使用[14]国际骨质疏松基金会 (International Osteoporosis Foundation，IOF)骨质疏松风险一分钟测试题、亚洲人骨质疏松自我筛查工具(osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA)、骨折风险预测工具(FRAX)及跟骨定量超声测定法(quantitative ultrasound system，QUS)等作为筛查工具，并根据筛查结果给予相应的干预方案；而中医的“治未病”工程也逐步参与慢病防控等公共卫生服务之中，随着中医体质学的不断发展，中医体质理论的九体辨识技术在筛查防治中也起到了重要作用[15]，中西医结合筛查体系能更精准的反映人体变化规律，未来前景光明。而在治疗方面，中药与西药在骨质疏松症诊疗领域各有优势，西药作用靶点明确，指向性强；而中医药强调治疗的辨证观、整体观、平衡观，从整体调节机体代谢水平，能够较好的缓解临床症状，不良反应相对较小，作用全面，且价格方面大多也有一定优势，充分结合两者优势才是更好的选择。我们在广东省部分地区进行的相关调查研究[16]显示，中西医结合治疗是目前主流诊疗方案，约占了88 %，其效果也得到了充分的临床验证。

中西医结合治疗的重点在于明确其治疗目标，笔者认为中医治疗目标首要在于改善患者痛苦的症状，缓解患者焦虑状态，使患者治疗依从性提高，而西医治疗目标则在于提高骨密度或减缓骨质疏松过程，降低脆性骨折的发生风险，两者共同实现提高患者的生存质量的最终目的[17]。临床上推荐口服中药同时，需与钙剂、维生素D等基础治疗药物联合使用，可配合传统导引功法等强化肌力、增强体质，但需注意，在长期使用药物治疗时，还应当关注药物可能带来的不良反应，在药物选择中需注意临床适应证，中药也应当根据患者的证型及体质进行辨证施治[18]。

3.2 六字方针——“营养、阳光、运动”

积极健康的生活方式是预防及延缓病情的首要的、最基本的方式，也是最简便廉验的“药物”，黄宏兴教授经过总结和实践，就此提出了防治骨质疏松症的六字方针—“营养、阳光、运动”。据最新报告[19]显示，我国仍存在不健康的膳食结构、超重肥胖、重要微量元素不足的情况，而充足的蛋白质、维生素D及钙等物质，不仅是骨的营养剂，维持骨骼和肌肉功能[20]，也是人体机能得以正常发挥的保证。阳光，通过紫外线照射内源性合成维生素D3，从而增强人体对钙磷的吸收利用，对骨代谢起着重要作用[21]，同时阳光还意味着积极乐观的社会状态，许多疾病都与缺乏阳光的照射相关。静坐少动的生活方式是当前慢病发生的高危因素，运动不仅可以提高峰值骨量、维持骨量和减缓骨吸收[21]，还能改善体质、调节情绪，增强机体的适应能力，对多种慢病有着预防、延缓及治疗的多重作用[23]。英国学者Nicholas C Harvey及Cyrus Cooper教授[24]从生命历程流行病学角度，发现生命早期的影响和后期的骨骼健康有着密切关系，这对于骨质疏松症及慢病的预防有着重要的指导意义，他们强调防治骨质疏松症应从孕母开始补充维生素D和钙，早期的运动和健康生活方式提高骨量，可降低未来骨质疏松症发生的风险。因此，合理的膳食营养、阳光、适当的运动，作为预防的一套组合拳，可贯穿整个生命的历程中，均被专家学者所认同和强调[14,20]，经过凝练后的六字方针，对于公众则更具科普意义，值得在基层进一步推广。

3.3 不断推进学科及学术组织建设

学科建设的重要性不言而喻，我国骨质疏松学科建设起步晚，不仅落后于国外，在国内起步也晚于其他学科，虽然经过了多年发展，取得了长足的进步，但在国际、国内的影响力仍未能与目前骨质疏松症带来的严峻形势相匹配。章振林教授早在2008年就发文[25]提出要加强上海地区骨质疏松学科建设，至今已建立起一支专业的防治团队和较为成熟的模式，为我国骨质疏松的防治提供人才及经验。现三甲医院对骨质疏松症的重视程度越来越高，许多医院开始设立骨质疏松专科门诊或病房，也只有通过科研与临床相结合，不断深入研究，转化成果，才能获得国家及公众层面的重视和投入。同时也只有好的专科建设和学术组织，才能不断更新指南及共识等指导性意见，形成中国特色的防治诊疗体系，为防治提供有投入、有成效、源源不断的支持。

3.4 加强公众健康教育及基层医务人员继续教育

《黄帝内经》所言“圣人不治已病，治未病”，“治未病”不仅要做好筛查诊断等二级预防，更重要的是落实一级预防。而落实一级预防，不仅仅需要国家健康发展战略的宏观方向，更重要的是提高公众的健康素养、骨质疏松防治认知水平。只有认识了骨质疏松症等慢性疾病的基本知识，才能预防和管理。而基层医务人员作为连接上级与民众的关键点，其认知水平并不高，其中原因众多，对于上级医院要加强对基层医生开展指导和培训，提高其知识水平及防治技能，实现以基层为基础的骨质疏松综合防治策略，而基层医务人员可再进一步向民众进行科普宣传，才能形成良性的反馈。

3.5 纳入慢病管理，推进分级诊疗

目前，我国骨质疏松症危险人群基数大，大量骨折高危人群未能纳入管理及治疗。对此，只有将骨质疏松症纳入国家慢病管理体系，在上层的制度和医保支持上，才能实现在不同医疗机构进行有效管理和分级诊疗。分级诊疗作为“新医改”的重点，是优化医疗资源的关键手段，仍在不断的探索和完善。大多数骨质疏松患者只有出现不适，或是出现骨折时才就诊，诊治后症状缓解便自行停药，二三级医院在整个慢病管理过程仅起到短暂的过渡作用，后续规范治疗、康复教育的重任即应由一级医疗机构所承担。推进分级诊疗，明确各级的定位及任务，动员整个社会参与，尤其是基层的参与，才能逆转当前“因症治疗”的医学模式。

3.6 全程管理，综合管理

骨质疏松是终身疾病，一旦患病，难以逆转，其治疗康复周期长，多种慢病常交杂其中。二三级的综合医院专科水平高，重在诊断和治疗，对于各种慢病的诊治缺乏整合医学的观念，同时巨大的工作量也难以抽身进行管理。而基层对于慢病的综合管理有着得天独厚的优势，通过转诊治疗、教育管理、跟踪随访患者，可以实行全程、综合的管理。因此，黄宏兴教授等牵头制定了《基层医疗机构骨质疏松症诊断和治疗专家共识(2021)》[18]，其中基层骨质疏松症的管理作为重点内容，强调了立足筛查、数据建档、分级诊疗、双向转诊、规范治疗、定期随访的必要性，应当引起基层医务人员的重视。基层基于分级诊疗的定位，可通过医联体模式或家庭医生与专科医生合作等形式进行筛查管理、转诊治疗及建立电子健康档案，规范管理骨质疏松症患者，提高其依从性，从而引导老人建立起积极健康的生活方式。

4 小结

“上工治未病”，预防比治疗更加重要，尽管目前在防治中仍旧面临很多困难，宏观上需要不断加强学科和学术组织的建设、不断推进分级诊疗和慢病管理，基层更是作为防控的重心，起到承上启下的作用，需要清晰定位，肩负起健康宣传、管理的工作。相信在各方的共同努力之下，我国防治骨质疏松症的事业定能取得更大的成效。