超声心动图诊断心肌梗死后真假混合性室壁瘤1例

胡庭阳 王晶晶 周鸿敏 刘红云

患者男，65岁。因“突发头晕及言语不清2 d，口角歪斜伴肢体无力1 d”入院。既往有高血压病史10余年，同时因肺结核、结核性胸膜炎行抗结核治疗。入院后超声心动图检查示：心包积液（左室后壁后方10 mm，右室前壁前方4 mm，心尖部5 mm，左室侧壁侧方8 mm）。胸腔超声检查示：双侧胸腔积液。临床初步诊断：①脑梗死；②结核性多浆膜腔积液。住院期间患者间断出现胸闷及心慌，血压不稳定，多巴胺泵（8μg·kg-1·min-1）维持血压在90~110/60~70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），反复低热。实验室检查：肌酸激酶490 U/L，乳酸脱氢酶238 U/L，高敏心肌肌钙蛋白I 1252.8ρg/ml。心电图检查：非特异性ST段抬高，考虑急性心肌梗死；动态心电图检查：V1导联呈Rs型，V6导联呈qRs、T波倒置，后壁心肌梗死不排除；监测全程见Ⅱ、Ⅲ、avF、V4~V6导联T波低平或倒置，心率较快时可见V1~V3导联T波改变。再次行超声心动图检查：左心增大；左室侧壁中段至基底段室壁向外膨出；心包积液（左室后壁后方16 mm，右室前壁前方14 mm，心尖部6 mm）。行抗凝、调脂、抗结核、抗感染及对症支持治疗13 d后复查超声心动图示：见左室侧壁向外膨出，呈矛盾运动，范围为41 mm×24 mm。超声心动图诊断：左室侧壁室壁瘤形成；心包积液。由于患者反复低热，多浆膜腔积液，考虑结核可能性大，建议患者转结核病专科医院就诊。

1个月后患者于武汉市结核病医院行心包穿刺见血性心包积液，再次转入我院心脏大血管外科，超声心动图检查：左房扩大（前后径39 mm）。左室侧壁基底段及中间段呈瘤样向外膨出，范围约40 mm×54 mm（图1A）。左室外侧见一宽47 mm带状无回声区，经左室后方延伸至右室右侧，在右室右侧形成较大范围的无回声区，宽74 mm（图1B）。左室侧壁膨出瘤瘤壁见长约16 mm连续中断（图1C）；CDFI于中断处可探及血流信号，随心动周期往返于瘤体与带状无回声区之间（图1D，E）。超声心动图提示：左室侧壁真性室壁瘤破裂合并假性室壁瘤形成。冠状动脉造影检查：左冠状动脉主干未见明显狭窄；前降支近段狭窄约60%，中段狭窄约90%，对角支近段狭窄约70%；左回旋支远段狭窄约90%，钝缘支近段次全闭塞；右冠状动脉近段狭窄约40%，中段动脉粥样硬化，第一后降支近段狭窄约75%，第二段后降支近段狭窄约85%，后侧支远段狭窄约80%。患者于全身麻醉下行室壁瘤折叠+冠状动脉搭桥+心包剥脱术。术中见心包不均匀增厚、粘连，血性心包积液，右室右房前壁见大小约10 cm×8 cm陈旧性血肿。心脏扩大，左室向左瘤样膨出，大小约6 cm×5 cm×5 cm，膨出部基底处心肌呈白色机化组织；瘤体左后方顶部破裂，被增厚的心包包裹，该包裹在左室后方形成腔隙，向下延伸至右室表面血肿之下。术后送检心包组织，病理示：镜下见大片坏死及肉芽、纤维囊壁样组织。术后行抗凝、调脂、利尿、扩管、营养心肌、抗感染及对症支持治疗，直至患者康复出院。术后1个月余复查超声心动图：左室室壁瘤术后，左室后壁及侧壁节段性室壁运动异常；心包积液（包裹性），见图1F。术后2年随访，患者健康状况良好，能进行轻微的体力劳动，现已停用抗结核药物。最近一次超声心动图检查：左房扩大；左室后壁及侧壁节段性室壁运动异常。

图1 真假混合室壁瘤超声心动图表现

讨论：室壁瘤形成是心肌梗死的常见并发症之一。真性室壁瘤是由于大面积心肌梗死后，坏死心肌由纤维瘢痕组织代替，在心腔压力作用下，局部室壁变薄、扩张，向外膨出，收缩期无向心性收缩或呈相反方向的离心运动（亦称矛盾运动），其发生率占心肌梗死患者的10%~38%［1］。假性室壁瘤是由于左室游离壁破裂，血液经破口处流入心包腔，由附近壁层心包或血栓等包裹形成的一个与左室相通的囊腔，其发生率低，约占全部心肌梗死患者的0.1%［2］。真性室壁瘤一旦破裂，易引起急性心包填塞导致患者迅速死亡，部分真性室壁瘤破裂后因心包或血栓等包裹形成假性室壁瘤，导致真假室壁瘤同时存在而存活，临床较罕见［3］。本例患者有结核病史并行抗结核治疗，心肌梗死发生前即有心包积液和胸腔积液，结合其他检查资料，临床诊断结核性心包炎。患者在真性室壁瘤破裂后未发生急性心包填塞而死亡，推测可能与心包本身存在结核性病变有关，即结核病变的纤维素性渗出、纤维素机化、局部心包增厚粘连，使患者在真性室壁瘤破裂后将其包裹形成假性室壁瘤。与真性室壁瘤比较，假性室壁瘤的自然病程更为凶险，随时有再次破裂的危险。回顾本例真假混合性室壁瘤，由于假性室壁瘤范围较大，二维超声显示左室侧壁外侧、后壁后方见条状无回声区包绕并延伸至右室右侧，因此误诊为大量心包积液，但CDFI示该无回声区内可探及血流信号，仔细扫查发现真性室壁瘤瘤壁可见连续中断，并与该无回声区相通，两者间可见双向血流信号。结合本例情况，提示当真性室壁瘤合并大量心包积液表现时应考虑室壁瘤破裂合并假性室壁瘤形成的可能，此时结合CDFI有利于该病的及时准确诊断。