《经方实验录》葛根汤证寒温探析*

邵文雪，许二平

河南中医药大学，河南 郑州 450046

《经方实验录》是近代著名经方大家曹颖甫的代表作之一，由曹氏弟子姜佐景整理经典医案并加解说而成，为临床治验之精髓。全书以方类证，记载部分经方临证治验，借以申明仲景著述之原意，羽翼伤寒，启迪后学。其中所载葛根汤案，辨证思路独特，处方配伍精妙，疗效显著，不仅结合《伤寒论》原著阐发经旨，更将温病融于伤寒之中，述理新颖而中肯。笔者以书中所载葛根汤案深入探析经旨，领悟曹氏诊治思路，以期进一步明晰葛根汤寒温之用。

1 葛根汤方证源流

葛根汤载于《伤寒论》[1]第31条：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”《金匮要略》[2]云：“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”对于上述原著本意，后世医家一般认为其用于太阳伤寒经输不利证以及津伤寒束而欲作刚痉之病证。太阳为一身之藩篱，风寒侵袭太阳之表，邪气外束，重则项背部经气输布不利，气血津液输布不畅，而致无汗恶风、项背强几几等症。若素体津亏者感受风寒，既有邪束肌表诸症，又见筋脉失养之挛急类症，此为欲发痉病。所见项背强症或为邪气阻滞之实证，或为正虚邪实之虚实夹杂证，均与外感风寒之邪相关。葛根汤方中葛根甘辛性凉，用量最大，取其开腠理，解肌热，升津气，舒筋脉，养阴液之功。麻黄、桂枝辛温发散表郁之邪；芍药、大枣助麻桂和营调卫利经气运行；生姜更助发散以治无汗恶风之表实；甘草调和诸药，又与桂枝辛甘发散，与芍药酸甘化阴。全方七药合用，发汗解表兼和营调卫。

《经方实验录》葛根汤案涉及桂枝加葛根汤，上述无汗表闭治以葛根汤，对于项背强而汗出者，《伤寒论》[1]另有第14条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”《伤寒论讲义》总结其病机为[3]“风寒袭表，卫强营弱，经输不利”，故以桂枝加葛根汤“解肌祛风，升津舒筋”，方中桂枝汤发挥解肌祛风，调和营卫之功，加葛根四两不仅用助解肌，更以舒筋通络，起阴气以上达，解除气血凝滞、筋脉失养之拘挛。其汗出虽缘腠理疏松之表虚，其证仍与风寒袭表之邪实有关。

不论具体证治有何区别，据以上条文分析可知，葛根汤以及桂枝加葛根汤所治总以风寒侵袭所致营卫失和为核心，或尚兼素体阴津不足而筋失濡养者。

2 葛根汤临床应用

由中国知网检索近五年葛根汤以及桂枝加葛根汤文献发现，其相关临床研究颇为丰富，常在原方基础上灵活加减，或合用他方，或配合针灸等疗法，从而治疗多系统多病证。马荣等[4]以加减葛根汤合复方伪麻黄碱胶囊治疗66例上呼吸道感染发热患者，治疗3 d后，与对照组相比，中药组解热时间及痊愈时间明显较短。陈昌义[5]以葛根汤温经通络、解痉止痛，联合穴位埋线治疗神经根型颈椎病，获得显著疗效。胡荫奇[6]善用桂枝加葛根汤辨治风湿病，既调营卫，又升督脉阳气，疏通气血、缓急止痛，效果颇佳。吴挺超等[7]从发汗通阳的角度选用葛根汤治疗痤疮，因其契合寒邪闭表，阳郁内热的病机，因而开泄散邪，发汗和营，以获良效。张敏[8]治疗寒湿凝滞型原发性痛经临床研究表明，疾病有效率以及证候疗效有效率葛根汤组均高于少腹逐瘀汤组。葛根汤发汗解表、升津舒筋，其临证应用不胜枚举。从以上诸病证治疗来看，其病因多与风寒湿邪侵袭有关，用虽不同而其意相通。文献检索发现，葛根汤尤善治疗软组织损伤，如颈椎病、肩关节周围炎、寒湿性腰肌劳损、落枕等，其化裁还可治疗其他多系统疾病如胃肠型感冒、上呼吸道感染、过敏性鼻炎、痛经、痤疮、躁狂、紧张性头痛、周围性面瘫，以及其他病证如多发性抽动症、突发耳鸣等。文献所载病证虽多，但病因总与风寒湿邪阻滞相关，病机常涉及卫闭营郁，经气不利，所用葛根性升属阳，解肌通络，敷布津气，以开诸闭，而关于素体阴津不足的探讨论述甚少。

3 曹颖甫对葛根汤的应用

曹颖甫对葛根汤理解独特，不囿于前人直取太阳风寒之见解，临证在把握葛根汤太阳温病证治基础上，依据药性，取法化裁，对于相同病变悉心辨别，加减之间施治精准。

3.1 葛根汤主治太阳温病曹颖甫著作另辟蹊径，指出葛根汤为太阳温病而设[9]。今人合“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”与“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”而曰桂枝汤主治太阳中风。《经方实验录》中仿此则合第6条“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”、第31条“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之”为：葛根汤主治太阳温病。太阳病津液未伤者，或为太阳中风，或为太阳伤寒，“若其人先日伤津，续得太阳病，是即太阳温病”。因此，葛根汤所主证候即内津已伤，故见渴、项背强几几之外证，若治不如法而见“背反张”“身体强几几然”，即由津伤邪袭之轻症发展为太阳痉病。第6条言“不恶寒”，第31条言“恶风”，以风寒本属互称，此处互文笔法，犹曰“微恶风寒”或“微恶寒”。《素问·金匮真言论》曰：“夫精者，身之本。故藏于精者，春不病温。”精为津之聚，津为精之散。肾精失藏则津液先伤，又外受邪风，则易化热，即为太阳温病。太阳温病误汗伤阴，扰动阳邪，出现风温变证，即“若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”，形成阳明温病白虎汤证。对于伤精的形成，著中论曰：“精之泄，初不必限于男女，凡志勤而多欲，心怵而常惧，形劳而致倦，高下必相慕，嗜欲伤目，淫邪惑心者，是皆不藏于精之类也，然尤以直耗肾精为甚。”

综上，曹颖甫以发热而渴、项背强几几、微恶风寒、无汗作为葛根汤所治太阳温病的基本症状，温热之象愈显则恶风寒之症愈微。后世温病学家以辛凉为基础治疗温病，而著中认为治疗太阳温病当以麻桂发散，此仲景之隐言。因太阳温病仍属太阳病范畴，仍需辛温发散之品，而葛根汤中麻桂以治风，葛根以治温。不论素体津伤或精亏，发为太阳温病，即可以葛根汤化裁效验。

3.2 葛根汤验案葛根汤为太阳温病而设，著中验案以述太阳温病证治，选取以下两则代表性医案予以探讨。

3.2.1 灵活加减，既病防变葛根汤案二[8]，其证太阳穴剧痛，微恶寒，脉浮紧，燥渴，予葛根六钱，麻黄二钱，桂枝三钱，白芍三钱，生草一钱，天花粉四钱，枣七枚。案中燥渴之证颇具代表性。太阳穴剧痛、微恶寒、脉浮紧均为太阳表证见症，而口燥则提示内有津液不足，失于濡养，此为外感风邪伤及津亏之体，遂致太阳温病。此案曹氏应用葛根汤时，加花粉之甘寒以清热生津止渴，尤以其口渴津伤易于化热，故去生姜之辛温以防助热，使太阳温病无“风温”发展之虞，灵活加减，既病防变。

3.2.2 方证相应，辨别异同葛根汤案四，屠宰公司伙友三人，一日同病，病均头痛，身恶寒，项背强痛，脉浮数，二人无汗，一人有汗。曹氏予无汗者葛根汤，有汗者去麻黄，即桂枝汤加葛根。服后皆愈。后询知，三人于夜半同起宰猪，深宵受寒所致同病。《黄帝内经》曰：“藏于精者，春不病温”，此案“形劳而致倦”，亦可耗精伤津，而得温病，且俯首从事，项背紧张最甚，更易受邪风侵袭，发为项背强几几，汗出有无，不过微有不同。其无汗者，即刚痉之初起，《金匮要略》第12条述欲作刚痉，葛根汤主之。其有汗者，亦即柔痉之先声，桂枝加葛根汤主之。此案三人症状唯独汗出有别，曹氏谨守经方之旨，辨证太阳温病的基础上，明辨麻桂之异，方证相应，异同明辨，精准处方。

4 葛根汤寒温之用

4.1 太阳温病发微温病[10]是由温邪引起的以发热为主症，具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类外感急性热病。《难经》云：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”《伤寒论》散佚后由王叔和重新整理修订，一般认为，其内容以讨论寒邪致病辨治为主，间有温病论述，而广义伤寒包括伤寒和温病，整理后的《伤寒论》佚失温病部分亦有可能。

至于“太阳温病”之论，现存《伤寒论》中未明确提及该病名，考古籍《瘟疫论·诸家瘟疫正误》[11]载云岐子：“伤寒汗下不愈，过经其证尚在而不除者，亦为瘟疫病也。如太阳证，汗下过经不愈，诊得尺寸俱浮者，太阳温病也。”此说以太阳病“汗”“下”“过经不愈”为治疗发展过程，得出“尺寸俱浮”即为“太阳温病”，即将太阳伤寒失治误治不愈的变证指为温病，而温病和伤寒本是外感病的两大体系，此论虽述及“太阳温病”，但其显然不符合目前学术界对温病学的一般认识。《医宗金鉴·辨温病脉证并治篇》注曰[12]：“太阳病始得之，不俟寒邪变热，转属阳明，而即热渴不恶寒者，知非太阳伤寒，乃太阳温病也。”指出内阴已亏，外阳被遏，周身经络，早已温化。感寒邪者，则无汗，名曰温病；感风邪者，则有汗，名曰风温。此即先有阴液不足，风寒外引，邪从热化，而风寒袭表，首犯太阳，故称之为太阳温病，与《经方实验录》葛根汤案二之阴津不足而受风、案四之劳苦精伤而感寒的思想基本一致。现今有关葛根汤医案多从风寒侵袭发病着眼分析，且疾病性质与感受风寒，营卫失和这一病机相契[4-8]。亦有学者基于《伤寒论》温病三焦辨治体系角度[13]论述上焦表部温病之“太阳温病”，提出其病因为外感火热之邪，从五运六气理论分析，则属少阴君火或少阳相火加临太阳，此处之“太阳温病”即源于作者对《伤寒论》中外感火热邪气所致温病的阐发，但所感邪气之“温邪”性质则与案中所述太阳温病感邪以风邪或以风寒邪气为主迥异。

《经方实验录》葛根汤主治太阳温病之病机与《医宗金鉴》之“内阴已亏，感寒邪者，发为太阳温病”观点相类。《金匮真言论》曰：“夫精者，身之本，故藏于精者，春不病温。”观明清以来温病学各家思想，则与伏温学说所倡“冬不藏精，春必病温”发病较为吻合。喻嘉言《尚论后篇》将伏气温病分为三类：“冬伤于寒，春必病温，此一大例也；又云冬不藏精，春必病温，此一大例也”。俞根初《通俗伤寒论》明确指出“伏温内发，新寒外束”之发病条件。《经方实验录》葛根汤案亦可存在阴精不足等内因而致邪气伏藏的因素，风邪或风寒外邪引动伏邪，发为温病，然伏气温病作为温病的一大类别，具备特有的病机特点、证候特征和治疗原则。从验案证候表现及方药化裁来看，与伏气致病之病势较重、由里外达，蕴热发于气分或营分，病发即一派里热征象，治疗需采取清泄里热、苦寒直折等治法有所区别[14]。

综上，狭义伤寒病证变化之中可因机体禀赋特征出现津伤燥化，邪从热化的相关温热征象，如发热，恶热，口燥渴，或微恶风寒，以及《经方实验录》验案所述之津亏失养而项背强几几等，与温病某一阶段病机表现相类似。然依目前学术界温病概念共识，葛根汤条病因终为风寒所致，则初非温病，吴又可云：“伤寒、温病自是两途，未有始伤寒而终变为温病者。”

4.2 寒温从化辨治素有津伤，风寒从热而化，病性发生变化，病机表现与温病病机相一致时，又可采取相应的治温之法。伤寒与温病属于外感病两大范畴，但在病变过程中，寒温可随病邪与机体气血阴阳盛衰关系相互转化。案中典型症状之项背强痛，《医碥》云：“强直……其所以致此者有二：一曰寒，筋得寒则血冻而坚凝，故紧急，观物之寒凝者必强硬可见，所谓寒则收引也。湿亦寒之属，故《经》谓诸痉皆属于湿也……外风则从乎寒也。”案四以风寒侵袭，经脉收引凝滞，加之平素用力不节，阴津耗伤，故见项背强痛等症，此为寒凝及津伤所致之经脉不通及筋脉失养所致，非热邪侵袭引起。案二患者出现口燥渴，按曰：太阳温病发热而渴，恶风不恶寒，此著中之发挥。而患者症见微恶寒、脉浮紧、头痛等，以六经辨证当属太阳风寒证，燥渴引饮提示素体津伤，易于化热，因此上述验案或可谓阴精不足之体感受风寒，发为太阳伤寒或可伴见津伤化热倾向，温病治疗提出“留得一分津液，便有一分生机”，故即便“伤寒伤阳”，也当随机体阴阳变化，于发汗解肌、生津舒筋中佐以甘寒养阴之品顾护阴液。

《临证指南医案》有云，伤寒足经相传，温病手经相传。伤寒初起在表则为太阳病，温病初起多病上焦为卫分，在手太阴，《温病条辨》载有“阳明温病”，《经方实验录》所述“太阳温病”，本意是将太阳中风和太阳伤寒相区别，而狭义伤寒与温病即使有互通之处，病机寒热可相互渗透转化，二者仍不可相互取代，在外感病辨治的指导中两大体系缺一不可。

因此，葛根汤或为外感风寒袭表，太阳经输不利而设；或太阳不解，两阳合病症见下利；或津液素虚外邪相袭而筋脉失濡；或著中所述之“太阳温病”证治，其均与外感风寒相关，在病变中审明项背强、发热、微恶风寒等主要症候，审证求机，区别寒热，辨机而治，以伤寒之方为主体，见口燥渴等提示机体蕴热、津亏、精伤等因素，则结合治温病之思想，或苦寒清泄，或甘寒养阴等，以法遣药，配伍应用，至为关键。

5 小结

曹颖甫对经方运用见解独到，从更高层面，欲将温病融于伤寒之中，于细微之处解读仲景，灵活加减，精准辨析，师古不泥，其思维方式及活用经方的诊疗思路值得后世医家学习。而伤寒与温病具有本质之别，疾病中寒热属性可随病邪性质、机体禀赋、治疗用药等因素有所增减，但主体治疗思路在疾病发生变证或传变之前仍相对恒定。因此，临床诊治中以主要病机为重点，同时需细审详察，重视辨别兼夹变化，以明病性转变。一般认为，葛根汤(桂枝加葛根汤)主治太阳伤寒(太阳中风)。《经方实验录》寒温之议述理新颖，剖析两则代表性验案，其所谓“太阳温病”即先日伤津，续得太阳病，易于化热，是即太阳温病，此观点代表了部分当前学者对伤寒与温病病机之间转化的认识。对其深入考据并分析，其所论述“太阳温病”或可称为太阳伤寒(或太阳中风)兼阴津不足或素有蕴热等病证。伤寒与温病作为外感病的不同体系，其发展过程各有特点，不可混称，而病有阴阳变化，证有寒热兼夹或转化，因此治温与治寒之法可渗透交互。初始之太阳伤寒病机并未发生本质变化，解除太阳伤寒表邪的同时，尚需兼顾素体阴阳气血盛衰，审察疾病从化倾向，预培正气，使其不至发生传变。如疾病初期或发展过程中兼津伤蕴热而未脱离伤寒本质，在治疗伤寒的基础上应灵活应用治温思想，予葛根汤从寒从热各随阴阳之并；若疾病脱离太阳伤寒而传变，则不泥初始之温寒，观其脉证，随证治之。明晰《经方实验录》之“太阳温病”含义，有助于对伤寒和温病概念进一步反思和理解，在疾病发展变化多端的过程中明确疾病所属范畴、阶段性质，从整体全局角度于伤寒或温病的大体系下把握当前病机变化，治寒治温，用方化裁，了然于心，从而促进临床对病证的准确判断和疗效的提高。