基于“心脾气虚、痰瘀水湿内停”运用中药联合腹针治疗慢性心力衰竭缓解期撷要

王 茜 罗山河 黄凯琳 许露馨 张雨晴 吴焕林

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各种器质性心脏病发展到终末期的临床综合征。我国CHF的发病率逐年增长，且呈年轻化态势，其五年生存率与恶性肿瘤接近[1]。多数患者在经过规范抗心力衰竭治疗后仍受食欲减退、乏力、活动耐量下降等症状困扰，生活质量差[2]。CHF缓解期患者心肺痰瘀水湿之标虽得到有效消解，但心脾气虚之本尚存，故见食欲减退、神疲乏力、气短懒言、心悸胸闷、失眠多梦等表现。积极改善CHF缓解期患者的症状，减少加重期的出现，并改善预后，乃是当前中医药防治CHF的重点研究方向。针对CHF缓解期我们临证用药以培土消水、益气化痰、活血化瘀为法，同时配合腹针发挥健脾益心、通调气血、化湿利水之功，针药并用，协调脏腑功能，促进气血运行，使机体趋于稳态，以匡正祛邪，获效满意，现将应用思路介绍如下。

1 “心脾气虚、痰瘀水湿内停”为CHF缓解期的核心病机

CHF的发生多由心病久延，气血阴阳、脏腑功能失调，心脾气虚、痰瘀水湿内停所致。急性期表现为喘憋气促、咳嗽痰多、双下肢水肿，治以强心、利尿等法，病情得以迅速缓解。缓解期由于患者的心功能尚未完全恢复，仍存在不同程度的体循环或肺循环瘀血，水液潴留虽以下肢凹陷性水肿最为突出，但不可忽视胃肠道瘀血造成的隐性水肿。《医碥·五脏生克说》[3]曰：“脾之所以能运化饮食者，气也；气寒则凝滞而不行，得心火以温之，乃健运而不息，是为心火生脾土。”脾为后天之本，赖心火温煦、心血滋养、心气推动以运行不息，从而化生气血精微，以奉生身。CHF缓解期，心气、心阳不足，心血运行无力，瘀血积滞在脾，瘀结水留，水湿困阻中焦，使气机不畅，脾胃呆滞，生化无权，水津不能四布，土不制水，水湿泛滥，化饮生痰，聚湿为患，表现为纳呆食少、腹胀、喘满咳呕、水肿等症。脾胃既虚，无以化生精微奉养生身，可见神疲乏力、短气懒言。综上，CHF缓解期病机以心脾气虚为本，痰瘀水湿内停为标。

2 中药治疗

2.1 临证治则——培土消水，益气化痰，活血化瘀CHF缓解期仍有隐性水湿困阻中焦，使气机不畅，脾胃呆滞，升降失司，气化不利，津液不化，痰瘀阻脉，水湿泛溢，致心阳、心阴更损，加重心力衰竭。病机以心脾气虚、痰瘀水湿内停为主，治疗重在匡扶正气，恢复中焦功能，祛除病邪。《医述·杂证汇参·脾胃》[4]言：“五脏中皆有脾气，而脾胃中，亦皆有五脏之气，此其互为相使，有可分而不可分者在焉。故善治脾胃者，能调五脏，即所以治脾胃也。能治脾胃，而使食进胃强，即所以安五脏也。”健运脾胃，使湿去饮消，水液输布有度，从而杜绝痰湿水饮生成。脾胃之气旺盛，则气血生化有源，宗气得充，心气得养，心血运行有力，脏腑气血运行通畅，正气渐盛，邪去正安，心力衰竭得复，达到防变逆转的目的。临证以培土消水、益气化痰、活血化瘀为法，遵循从整体出发的基本原则，乃“伏其所主而先其所因”的具体运用，具有较为重要的临床意义。

2.2 方随法出——香砂六君子汤合温胆汤加减我们临证时治疗CHF缓解期多以香砂六君子汤合温胆汤加减，药物组成：党参15～20g、炒白术15～30g、炙甘草6g、茯苓15～30g、木香10g、枳壳10～15g、砂仁5～10g（后下）、陈皮10g、半夏9g、竹茹15g、生姜10g、三七10g。方中党参、炒白术、炙甘草健脾益气，茯苓健脾渗湿利水。四药合用以恢复脾运、培土制水。木香醒脾开胃，畅乎脾气；枳壳行气而不破气；砂仁乃温中和气之药，能温清阳之脾，助土化谷，行浊滞之气，助胃下纳，使脾升则健，胃降则和。三药合用可助健脾益气而不滞气，有利于脾胃枢机运转，气机通达，气血津液调和。陈皮理气健脾；半夏燥湿化痰、降逆和胃；竹茹、生姜化痰泄浊。四药合用共除已聚之痰。三七活血化瘀而不伤正，现代药理研究表明，其具有保护心肌、血管内皮等作用[5]。

在此基础上根据患者症状及病情轻重，灵活加减。元气虚甚者，易党参为人参以大补元气。脾虚明显者，可重用黄芪补气升阳，山药益气健脾，二者用量常在30g以上。心脾阳虚者，可酌加干姜、桂枝，意在“少火生气”，使温阳、益气相得益彰，脾得温则健，血得温则活，饮得温则化。肾阳虚者，加巴戟天、淫羊藿、杜仲温肾壮阳。阳虚阴盛、形寒肢冷、面白肢肿甚者，予附子、肉桂之大辛大热之品。气阴两虚者，予太子参、西洋参益气养阴。阴虚有热者，予麦冬、天冬、沙参、玉竹滋阴退热。湿重苔厚者，加薏苡仁健脾利湿。喘咳痰多者，加紫苏子、白芥子、莱菔子。兼外感咳嗽者加苦杏仁、紫菀、百部。有痰热之象者，加胆南星、瓜蒌清热化痰。内有瘀血者，酌加丹参、桃仁、红花活血化瘀。瘀血甚者予水蛭、地龙化瘀通络。水肿明显者，加薏苡仁、泽泻、猪苓、葶苈子利水消肿。失眠多梦者，酌加远志、茯神、合欢皮、首乌藤养心安神，煅龙骨、煅牡蛎镇静安神。

3 腹针治疗

3.1 临证治法——健脾益心，通调气血，化湿利水腹针疗法是一个多层次、立体化的微针治疗体系。腹部穴位根据其在腹部分布的浅深，分别归属于三个系统：腹壁浅层受神阙系统调控，中层属传统脏腑经络系统，深层则归于八廓系统[6]。针刺不同深度以调节相应系统，可起到理想的治疗效果。使用腹针干预CHF缓解期，能有效缓解患者神疲乏力、气短懒言、胸闷心悸、纳呆食少等症状，提高患者生活质量[7-8]。根据病机，治疗CHF缓解期腹针处方以健脾益心、通调气血、化湿利水为法。

3.2 依法选穴根据CHF缓解期的治则，取穴：中脘、下脘、气海、关元、大横（双侧）、天枢（双侧）、滑肉门（双侧）、外陵（双侧）、气旁（双侧）、气穴（双侧）、水分、水分旁（左侧），同时予电磁波治疗器（重庆航天火箭电子技术有限公司，CQ-28-1）照射、温熨神阙、气海、关元。通过经络传导，借温和热力以培补元气、温通气血、扶正祛邪。

中脘、下脘、气海、关元属八廓系统，四穴功效“引气归元”。中脘是八会穴之腑会，胃之募穴，可补中益气、和胃固本；下脘和中理气、调节升降；气海可培补元气、益肾强壮，如《针灸资生经》[9]言：“此经以气海为生气之海，《难经疏》以为元气之海。则气海者，盖人之元气所生也”；关元为小肠募穴，别名丹田，有培肾固本、补气回阳之功。四穴合用，取后天养先天之意。大横、天枢、滑肉门、外陵、气旁、气穴属脏腑经络系统。大横属足太阴脾经，有健脾调气、运脾化湿之功；天枢属足阳明胃经，可疏理经气，助胃肠运化；滑肉门、外陵是脾之精微在风气运化下所过之处，具有通调气血、疏理经气的作用以发挥上输下达的功效，是引脏腑之气向全身布散之妙穴。以上诸穴搭配“引气归元”四穴可明显改善脾虚症状，且远期效果良好[10]。气旁、气穴走形于肾经，有固本培元、加强补气之效。水分、水分旁属神阙系统，此二穴为心脏在腹部的投影区，用之可补益心气，安定神明。

水肿明显者，加中极和双侧大赫、大巨、水道，可助气化，利水湿，有助于水液输布和排泄。伴眩晕者，加双侧商曲，配合气穴，可加强补脾肾之功。伴胃部胀满、呕吐者，加双侧梁门以调中气、和肠胃。伴肩、肘等上肢疾病者，加双侧上风湿点；治疗下肢疾患时，可加双侧下风湿点。

3.3 操作方法患者取仰卧位，取穴后进行常规消毒，根据患者的体形选择不同规格的针具。针刺时配合套管快速进针，只捻转不提插或轻捻转慢提插。进针深度根据疾病的病位判定，“刺至病所”。浅刺刺至皮下，中刺刺至皮下组织脂肪层浅层，深刺刺至皮下组织脂肪层深层、肌层之上。施术一般采用三部法，即候气、行气、催气三法。进针后停留3～5 min，谓之候气；3～5 min后再行捻转使局部产生针感，谓之行气；再隔5 min行针1次加强针感使之向四周或远处扩散，谓之催气。留针30 min后起针。

4 验案举隅（吴焕林主诊）

刘某某，男，70岁。2021年5月25日初诊。

红琴见风影各方面示弱，连性功能也几乎没有，便自高自大起来，觉得自己非常了不起，就连她有一副健全的生殖器似乎也成了骄傲的资本，嫁给他简直就是神赐，像他这样的人，能够娶到她这样的仙子，那是他的造化。风影视作世外桃源的地方，她一天也呆不住，她耐不住茶庄里的寂寞，有事没事总喜欢往村子里跑，于她来说，回村子里就像赶集一样，她的天性里喜欢热闹。她与风影恰恰相反，不像他自造一个虚幻世界，沉迷其中不能自拔，她是哪里人多就往哪里钻，轧闹猛就会入迷，三天不见人，三天不找人神聊，她就会发疯。

主诉：间断憋气13年余，双下肢水肿1年余，纳食即吐3 d。患者13年前间断出现憋气，无明显胸痛、汗出，就诊于北京大学第一医院，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，行冠脉造影于右冠状动脉置入支架2枚，前降支置入支架1枚，术后予规律冠心病二级预防。其间反复因憋气入院治疗。1年前患者出现双下肢水肿，夜间可平卧，查B型利钠肽（BNP）为1000+pg/mL，超声心动图示左室射血分数（LVEF）为35.9%，全心扩大，经积极抗心力衰竭治疗后症状好转。1个多月前症状加重，慢步行走数十米或轻度体力活动即可出现明显喘憋，夜间不能平卧，尿少，经强心、利尿等治疗后，于2021年5月18日查超声心动图LVEF为24.9%，N末端B型 利 钠肽 原（NT-proBNP）为17 464 ng/L，肌 酐（Cr）为370.89 μmol/L，肾小球滤过率（eGFR）为13.409 mL/min。3 d前患者无明显诱因出现纳食即吐，乏力明显，遂就诊于北京中医药大学东直门医院。刻下：由轮椅推入诊室，神倦乏力，语声低微，喜闭目，双下肢无浮肿，静息时无明显喘憋。近日纳食即吐，每日只能摄入极少量流食。无明显口渴，饮水量少，自觉喜冷饮，无明显怕冷，无自汗、盗汗，大便不爽，需开塞露辅助通便，夜尿多，舌质暗、苔白腻，脉大。西医诊断：慢性心功能不全，冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，冠状动脉支架（3枚）置入术后，慢性肾功能不全，左肾动脉狭窄，右肾切除术后。中医诊断：心水病（气阴两虚、痰瘀互结证）。治则：健脾益气，养阴生津，祛痰化浊，活血化瘀。方选香砂六君子汤合温胆汤加减。处方：

太子 参30g，茯苓15g，炒白术15g，炙甘 草5g，砂仁10g（后下），法半夏9g，陈皮10g，炒枳实15g，竹茹15g，生姜10g，麦冬15g，麸炒神曲15g，炙黄芪30g，胆南星10g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

同时予腹针治疗，治以健脾益心、通调气血、化湿利水。取穴：中脘、下脘、气海、关元、水分、水分旁（左侧）、气旁（双侧）、气穴（双侧）、中极、大赫（双侧）、天枢（双侧）、大横（双侧）、滑肉门（双侧）、外陵（双侧）、水道（双侧）、大巨（左侧）。操作方法：患者取仰卧位，取穴后进行常规消毒，选取一次性无菌套管针灸针（北京中研太和医药有限公司，型号：ZY500，规格：0.20 mm×40 mm）进行针刺。中脘、下脘、气海、关元深刺；气旁、气穴、中极、大赫、天枢、大横、滑肉门、外陵、水道、大巨中刺；水分、水分旁浅刺。诸穴只捻转不提插，进针后停留3～5 min候气，3～5 min后再捻转使局部产生针感，再隔5 min行针1次加强针感使之向四周或远处扩散，留针30 min后起针，留针期间使用电磁波治疗器照射、温熨神阙、气海、关元。每周治疗3次，治疗1周。

2021年6月1日二诊：患者诉第一次腹针治疗后，即感乏力有所缓解。体力较前改善，可独立行走，步速缓慢，双下肢无水肿。现可少食固体食物，食后胃胀，排便仍费力，喜冷饮，舌质暗、苔白腻，脉濡缓。予初诊方太子参易为西洋参10g，去胆南星，7剂。继予腹针治疗，同初诊方案。

2021年6月8日三诊：患者精力明显改善，独立行走距离较前加长，胃口变佳，但厌食油腻，喜冷饮，舌质淡暗、苔白腻，脉弦缓。予二诊方西洋参增至15g、麦冬增至30g，加胆南星10g，7剂。继予腹针治疗，同初诊方案。

2021年6月15日四诊：患者已能正常饮食，乏力较前明显改善，能独立步行上一层楼，生活质量明显改善。此后守三诊方加减进退数月并坚持配合腹针治疗。

一直随访至今，患者无明显喘憋发作，能独立步行上三楼，体力明显改善，纳可，未再入院治疗。

按：本案患者系陈旧性心肌梗死，全心增大，心功能严重损伤，常年住院静脉治疗。此次经过规范系统地抗心力衰竭治疗后，虽喘憋、水肿症状得到缓解，但心功能、肾功能持续恶化，出现精力不济、纳食即吐等慢性心力衰竭缓解期症状。患者胸痹心痛已久，心脉、心体受损，久病耗伤心气、心阳；患肾病日久，肾精亏乏，肾阳不足，气化失司，导致火不暖土，脾阳亦随之受损；心脾肾阳俱虚，津液运化障碍，水湿内停，泛溢肌肤，可见肢体浮肿，水饮上凌心肺，可见喘憋，夜间难以平卧，即发为心水病。患者服用大剂量利尿药，引水饮从小便而去。但利尿、抗凝、调脂仅是针对病标而设，尚未纠正气虚之本，故仍未可愈。胃气虚弱，受纳失职，虚气上逆，故见纳食即吐；脾气虚弱，生化乏源，四肢百骸失于水谷清阳充养，故见神倦乏力，无法独立行走，语声低微；气虚推动无力，故排便不畅；大量利尿耗伤阴津，但有水饮为患，故未见明显口渴，但喜冷饮；舌质暗、苔白腻是有痰瘀之象，脉大为气血虚弱之象。初诊时，患者证属气阴两虚、痰瘀互结，治以健脾益气、养阴生津、祛痰化浊、活血化瘀，方选香砂六君子汤合温胆汤加减，配合腹针加强健脾益心、通调气血、化湿利水之效。方中太子参益气养阴；炙黄芪、茯苓、炒白术、炙甘草健脾益气祛湿；砂仁醒脾调胃，助胃下纳，助脾运化。六药合用健脾益气而不滞气，有利于脾胃枢机运转，以杜生痰之源。法半夏、陈皮、炒枳实、竹茹、生姜、胆南星共消已生之痰，炒枳实还可消积导滞，促进胃肠运动，推动大便排出；麦冬、太子参配伍增强养阴之效，专为利尿伤阴而设；麸炒神曲、砂仁配伍醒脾和胃，使胃能收纳，饮食可入，生化有源，枢机运转，则水谷精微能输布全身，脏腑肢体得以充养，生机复矣。配合腹针之中脘、下脘、气海、关元以补中益气、培肾固本，气旁、气穴加强补气之效，中极、大赫、水道、大巨疏利水湿，天枢、大横健脾理气，滑肉门、外陵通调气血，水分、水分旁补益心气、安定神明。患者初诊当天行腹针治疗后，即感乏力有所缓解，证实腹针单独应用确有疗效，与中药并用则可进一步协调脏腑功能，促进气血运行，以达到扶正祛邪的目的。二诊时，患者体力、饮食较前改善，提示脾胃功能逐渐恢复，脾可为胃行津液于周身，但其运化能力尚未正常，故可见纳后胃胀，继守初诊中药和腹针治疗思路调理脾胃。患者喜冷饮，提示胃有热象，故将太子参易为西洋参，益气养阴的同时加强清热之力。又恐其清热太过而伤及阳气，故暂去胆南星。三诊时，由于患者久病体虚，担心大队寒凉之品伤及阳气，故寒凉药物药味、用量均少，但二诊药后患者并未出现大便稀溏等脾肾阳气损伤之症，提示尚可耐受寒凉之品。现患者胃口转佳，但厌食油腻，喜冷饮，提示患者胃阴耗伤，热象较重，加之内有痰浊，故增西洋参、麦冬用量，发挥滋阴降火之功，加胆南星增清热化痰之效。四诊时，患者已能正常饮食，乏力较前明显改善，能独立步行上一层楼。患者坚持中药配合腹针治疗数月，各项症状均较治疗前明显改善。

5 结语

慢性心力衰竭缓解期患者经临床综合治疗后，多遗留神疲乏力、食欲减退、活动耐量下降等症状，预后不佳。病机以心脾气虚为本，痰瘀水湿内停为标，中医药治疗本病有着独特的优势，以调理心脾两脏为首要原则，施以方药培土消水、益气化痰、活血化瘀，联合腹针健脾益心、通调气血、化湿利水，有利于改善临床冗杂症状，延缓慢性心力衰竭进程，降低住院率，促进病情稳定和恢复，提高患者生活质量，但腹针治疗慢性心力衰竭的具体机制仍有待进一步研究。