超声观察晚发型先兆子痫患者子宫动脉血流动力学参数

薛 勤，蒋美琴，王 玲，徐亚超*，钱敏卓，徐 静

(1.江阴市人民医院超声科，2.妇产科，江苏 江阴 214400；3.东南大学附属中大医院超声科，江苏 南京 210009)

先兆子痫(preeclampsia, PE)指妊娠20周后出现的高血压和蛋白尿等多系统器官受损症状，是导致早产及母胎死亡的重要原因之一，发病率为5%～8%，主要机制在于胎盘血流灌注减少[1]。根据发病时期，PE可分为早发型和晚发型，前者于妊娠34周前发病，后者于妊娠34周及之后发病[2]。子宫动脉超声可检测子宫-胎盘血流，但目前多用于观察早发型PE[3-7]。本研究评价超声观察晚发型PE患者子宫动脉血流动力学参数的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月—2019年10月94例于江阴市人民医院分娩的晚发型PE孕妇(观察组)，年龄21～43，平均(30.0±5.5)岁；选取同期106名足月妊娠健康孕妇为对照组，年龄23～36，平均(27.8±3.3)岁。参照中华医学会妇产科学分会《妊娠期高血压疾病诊治指南(2020)》[8]标准诊断晚发型PE。排除标准：①胎儿畸形；②慢性肾炎、糖尿病或血红蛋白<70 g/L；③采取辅助生育技术受孕；④产前超声示子宫动脉血流动力学频谱图形不稳定(获取的连续3～5个心动周期频谱图像不一致)。本研究经医院伦理委员会批准，检查前孕妇均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 由1名具有10年以上工作经验的主任医师完成所有检查。采用Philips iU 22彩色多普勒超声诊断仪，低频C5-1探头，频率1.0～5.0 MHz，嘱孕妇平卧，将探头置于左或右下腹壁，观察子宫动脉及其舒张早期有无切迹：从一侧髂内动脉远端寻找其所发出的子宫动脉，并沿其走行继续向子宫方向扫查，于子宫动脉向内跨过髂外动脉1 cm处获取3～5幅脉冲多普勒频谱图[3]；测量子宫动脉血流动力学参数，包括阻力指数(resistivity index, RI)、搏动指数(pulsatility index, PI)及收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity, PSV)与舒张末期流速(end diastolic velocity, EDV)的比值(S/D)；于左、右侧各测量1次，取其平均值为最终结果。

1.3 临床资料 记录2组孕妇分娩前年龄、体质量指数(body mass index, BMI)、早产(分娩孕周<37周)率、剖宫产率及胎儿生长受限(出生体质量低于同孕龄正常新生儿出生体质量的第10百分位数)率和新生儿体质量。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，采用t检验行组间比较；以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布的计量资料，采用秩和检验行组间比较；以频数和百分率表示计数资料，采用χ2检验行组间比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组孕妇年龄、BMI、早产率、剖宫产率、胎儿生长受限率及子宫动脉RI、PI、S/D和舒张早期切迹出现率均高于对照组(P均<0.05)，而娩出新生儿体质量小于对照组(P<0.05)，见表1和图1、2。观察组38例、对照组2名存在子宫动脉舒张早期切迹孕妇的子宫动脉PI均>1.2。

3 讨论

子宫-胎盘血管是母体向胎儿输送氧气和营养物质的主要通道，且子宫动脉的低阻高流量血液灌注是维持妊娠期子宫内环境、胎盘正常功能及胎儿生长的重要保障。PE是较为严重的妊娠并发症，发病机制复杂，且不同时期发病机制有所不同：早发型主要由胎盘浅着床所致，晚发型主要因代谢异常[1]。彩色多普勒超声具有安全、无创、简便及患者依从性好等优势，其测量血管阻力参数不受探头角度的影响，可准确评估子宫-胎盘血流灌注[5-7]。本研究评价脉冲多普勒超声观察晚发型PE患者子宫动脉血流动力学参数的应用价值。

表1 观察组与对照组孕妇一般资料、妊娠结局及子宫动脉超声参数比较

图1 足月妊娠健康孕妇，26岁，孕39+2周，右侧子宫动脉频谱多普勒图 子宫动脉阻力正常，舒张早期未见切迹，PI=0.61，RI=0.42，S/D=1.70 图2 孕妇39岁，孕35周，孕2产1，PE合并高血压，左侧子宫动脉频谱多普勒图 子宫动脉阻力增高，舒张早期见切迹(箭)，PI=1.92，RI=0.73，S/D=3.7

文献[2]报道，妊娠年龄是PE的独立影响因素；而肥胖是诱发PE的高危因素[8]，可能由于脂肪组织分泌大量瘦素、抵抗素和脂联素等脂肪因子，导致血管内皮功能受损[9]。本研究观察组孕妇年龄和BMI均大于对照组，与上述报道基本相符。

子宫动脉血流量=子宫动脉灌注压/血管阻力，即在子宫动脉灌注压稳定的情况下，其血管阻力可反映其内血流量，阻力越高则血流量越少，而子宫动脉血流量不足可引起胎儿生长受限[10]。子宫动脉RI、PI、S/D及舒张早期切迹是反映其阻力的重要指标[11]，有学者[12]认为子宫动脉PI<1.2和舒张早期未见切迹提示子宫动脉血流灌注及妊娠情况良好。临床实际工作中，常规超声检查可能因孕妇肥胖、存在个体解剖差异或受操作医师经验等影响而较难显示子宫动脉，需以经阴道彩色多普勒超声检查以弥补其不足；但频谱图像仅可显示位于宫颈部的子宫动脉主干远端，更适用于孕早期检查。本研究以经阴道彩色多普勒超声采集孕晚期孕妇子宫动脉主干跨过髂外动脉1 cm处的频谱图像，结果显示观察组胎儿生长受限率和子宫动脉RI、PI、S/D及舒张早期切迹出现率均高于对照组，而观察组孕妇分娩的新生儿体质量小于对照组，且观察组38例、对照组2名存在子宫动脉舒张早期切迹孕妇的子宫动脉PI均>1.2。

对PE孕妇需合理选择终止妊娠时机。对轻度PE应予严密监测，并建议期待治疗至孕37周后终止妊娠；对重度PE，若母胎状况稳定，建议期待治疗至孕34周后终止妊娠，且建议于具备早产儿救治能力的三级医院接受期待治疗[1]，否则应立即终止妊娠。妊娠并发症如高血压、PE和子痫均为剖宫产指征[11]。王鑫等[4]报道，早发型PE孕妇剖宫产率为82.23%(486/591)。本研究观察组早产率47.87%(45/94)，剖宫产率为76.60%(72/94)，均高于对照组。本研究结果提示，晚发型PE孕妇子宫动脉PI>1.2或存在舒张早期切迹时，应结合胎心监护结果及孕周等进行综合评估。若各项产前检查指标均正常，可采取疏通微循环药物治疗并严密监测胎心，于1周后复查子宫动脉超声。若多次胎心检查(≥3次/天)结果均不满意，且胎心率基线平滑、无变异或仅有微小变异[13]，可建议继续严密监测胎心并于促进胎儿肺成熟后终止妊娠，否则应立即终止妊娠。

综上所述，采用彩色多普勒超声监测晚发型PE患者子宫动脉血流动力学参数可为临床及时采取有效处理措施提供依据。但本研究未涉及胎盘生长因子[14]、白细胞、C反应蛋白及白细胞介素等炎症反应标志物[15]，有待后续纳入更多指标并联合脐动脉、静脉导管及大脑中动脉[16]进一步完善。