以布加综合征为初始表现的儿童急性早幼粒细胞白血病1例及文献复习

徐灵均 陈天兵 陈剑 刘洪

[摘要] 报告临床上较为罕见的1例以布加综合征（BCS）为初始表现的儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）患者。患儿，女，6岁3个月，以呕吐、头痛及腹痛起病，其后出现全血细胞减少。完善腹部大血管的彩超提示下腔静脉肝后段、肝右静脉及肝左静脉稍强回声团，考虑血栓，其中肝右静脉闭塞可能，门静脉壁不光整。腹部计算机断层扫描（CT）提示肝脏外周密度稍偏低密度欠均匀，肝段下腔静脉及肝静脉显示欠佳。根据骨髓穿刺报告结果，患儿最总确诊为急性早幼粒细胞白血病。本研究对布加综合征为初始表现的儿童急性早幼粒细胞白血病的临床特点、诊断及治疗等进行分析，以提高儿科临床医生对该病的认识，及时作出诊断和合理的干预，以提高治疗的成功率。

[关键词] 布加综合征;儿童;急性早幼粒细胞白血病;介入治疗

[中图分类号] R733.7          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2022）01-0177-04

Study on a case of childhood acute promyelocytic leukemia with Budd-Chiari syndrome as the initial manifestation and literature review

XU Lingjun1   CHEN Tianbing2   CHEN Jian3   LIU Hong1

1.Department of Emergency， Jiangxi Provincial Children′s Hospital， Nanchang   330006， China; 2.Department of Functional Section， Jiangxi Provincial Children′s Hospital， Nanchang   330006， China; 3.Department of Blood Specialty，Jiangxi Provincial Children′s Hospital， Nanchang   330006， China

[Abstract] This paper is intended to report a rare clinical case of childhood acute promyelocytic leukemia （APL） with Budd-Chiari syndrome （BCS） as the initial manifestation. The child， a female who aged 6 years and 3 months， initially manifested by vomiting， headache and abdominal pain， followed by pancytopenia. Color Doppler ultrasound of the large abdominal vessels suggested a slightly strong echogenic mass in the posterior segment of the inferior vena cava， the right hepatic vein and the left hepatic vein， which was considered thrombosis with possible occlusion of the right hepatic vein， and it was found that the portal vein wall was not smooth. Computerized tomographic scanning （CT） of the abdomen suggested that the peripheral density of the liver was slightly lower with uneven distribution， and that the inferior vena cava and hepatic vein of the hepatic segment were poorly displayed. According to the results of the bone marrow aspiration report sheet， the child was finally diagnosed with APL. This study analyzes the clinical characteristics， diagnosis and treatment of childhood APL with BCS as the initial manifestation， so as to improve the understanding of the pediatric clinicians about this disease and make timely diagnosis and reasonable interventions for higher success rate of treatment.

[Key words] Budd-Chiari syndrome; Child; Acute promyelocytic leukemia; Interventional treatment

急性早幼粒細胞白血病为急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）的一种特殊类型，它具有独特的生物学、细胞形态学及临床特征，主要临床表现为出血及血细胞减少，在急性髓系白血病中占13.6%[1]。儿童的APL发病率较低，多见于7～15岁，仅占总量的6%～13%，目前治疗方法与成人类似，白细胞高的患儿比例较成人高[2]。随着医学的进步，从以往起病凶险、死亡率高和预后差等情况，到目前大多数APL可治愈并长期生存，而治疗方案的优化及并发症的减少是当今关注的焦点[3]。本研究报道1例以布加综合征（budd-chiari syndrome，BCS）为初始表现的儿童急性早幼粒细胞白血病并进行文献复习，现报道如下。

1 临床资料

患儿，女，6岁3个月，以呕吐、头痛及腹痛1周，发现全血细胞减少1 d，于2020年6月18日入院，入院前1周无明显诱因出现呕吐胃内物，3～4次/d，无黄绿色及咖啡色液体，非喷状，伴有头痛及腹痛，呈阵发性发作，疼痛的具体位置及性质患儿描述不清。初在当地诊所就诊，考虑急性胃肠炎，予以美洛西林静脉注射、醒脾养儿颗粒口服等治疗症状稍有缓解。入院当日上午头痛及腹痛加重，呕吐胃内容物4次，含有黄绿色液体，至当地县人民医院就诊，完善头颅CT示左侧外侧裂区片状低密度影，腹部彩超检查提示大量腹水，腹部CT检查提示肝脏外周密度稍偏低密度欠均匀、肝段下腔静脉及肝静脉显示欠佳、建议进一步检查排外肝窦阻塞/布加综合征、腹腔及盆腔大量积液，血常规：白细胞2.8×109/L、血红蛋白92 g/L、血小板23×109/L，考虑病情危重，2020年6月18日由当地医院120转来我院进一步诊治。起病以来，患儿精神差、食欲减退，睡眠欠佳，大小便无异常。入院查体：体温37.3℃，呼吸30次/min，血压105/79 mmHg，经皮血氧饱和度（transcutaneous oxygen saturation，SPO2）95%，神志清楚，精神差，呼吸稍促，双侧瞳孔等大等圆，均约4 mm，对光反射灵敏，咽部有充血，扁桃体无肿大，双肺呼听诊吸音粗，未闻及明显啰音，心率97次/min，心律齐，心音有力，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部外形隆起，触诊腹壁紧张，未触及包块，全腹部有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，腹水征阳性，神经系统查体无明显异常。在我院急诊科就诊，完善腹部B超检查提示腹腔大量积液。请普外科、神经内科及血液科医师等临床专科会诊后，考虑血液系统疾病可能性大，予以收入血液科住院。入院初步诊断：全血细胞减少待查，腹腔积液，盆腔积液，呕吐;入院后完善相关检查，予以低流量给氧、穿刺放腹水、止血、抑酸、补液及营养支持等治疗，外周血可见幼稚细胞，完善腹部大血管的彩超检查提示下腔静脉肝后段、肝右静脉及肝左静脉稍强回声团，考虑血栓，其中肝右静脉闭塞可能，门静脉壁不光整。见图1～2。

头颅CT检查提示左侧额叶低密度影，肺部CT检查提示两肺炎症、双侧胸腔积液伴两肺膨胀不全。因在低流量给氧下呼吸急促，SPO2波动在90%～95%之间，于2020年6月19日由血液科转入小儿重症监护室（pediatric intensive care unit，PICU）进一步治疗，转入后继续予以低流量给氧，多次输红细胞悬液、血浆、纤维蛋白原、冷沉淀、血小板等血制品，并予以补充维生素K1，氨基己酸止血等治疗。请外院血管外科主任医师会诊，考虑肝静脉血栓形成，下腔静脉血栓形成可能，按照会诊意见予以低分子肝素钙1700 IU皮下注射，bid。2020年6月20日骨髓穿刺报告提示M3（APL），请血液科医师会诊后建议完善免疫分析、融合基因及染色体等检查，同时予以口服维甲酸诱导化疗。2020年6月21日患儿腹胀较前加重（腹围增加），复查腹部彩超提示大量腹腔积液，予以行腹腔穿刺置管持续引流腹水。2020年6月23日低流量血氧不能维持，呼吸急促，改用持续气道正压给氧（continuous positive airway pressure，CPAP）。2020年6月24日患兒在CPAP下，SPO2波动在74%左右，伴有呻吟，呼吸急促较前加重，予以气管插管连接呼吸机辅助通气。2020年6月25日患儿在极高的呼吸机参数下血氧饱和度仍不能维持正常，SPO2波动在40%～52%左右，17：30心率下降至40次/min，经持续胸外心脏按压、肾上腺素注射、碳酸氢钠纠正酸中毒等处理，患儿自主心率不能恢复，逐渐降为0次/min，于18：00宣布死亡。

2 讨论

APL多发生于中青年人群，临床表现较为凶险，其发病和治疗的过程中容易发生出血及栓塞而引起患者的死亡，随着亚砷酸、全反式维甲酸（all trans retinoic acid，ATRA）等的临床规范化应用，APL成为预后最好的AML亚型。有研究报道，儿童APL的治愈率总体较高，然而高危组的病死率和复发率仍高，早期干预出凝血障碍和弥散性血管内凝血（disseminated inravascular coagulation，DIC），采用合理的治疗方案是减少病死率及复发率的关键[4]。本例患者的原发病为APL，在起病过程中合并了肝静脉及下腔静脉的血栓，以BCS为首发症状前来医院就诊，该种情况较为罕见，目前国内无类似报道。在国外以BCS为首发症状的APL也较为罕见，Sanjay等[5]曾在2010年报道过1例14岁男孩以腹痛、腹胀等BCS表现为主要症状的急性早幼粒白血病。

APL是AML的M3亚型，重度凝血功能的异常为其主要临床表现之一，大多数病患可出现DIC，由此所导致的重要器官出血为APL患者早期死亡的重要因素之一[6]。有两种肿瘤相关的促凝物质在APL细胞中表达：肿瘤促凝素（cancer procoagulant，CP）及组织因子（tissue factor，TF）。其中，CP是一种半胱氨酸蛋白酶，它能在没有凝血因子Ⅶ协助的情况下直接对凝血因子X进行激活，从而启动凝血系统，且可同时促进血小板及其他凝血因子的活化，并释放出蛋白水解因子或纤溶因子，使炎症细胞因子激活和内皮损伤等，上述情况均可引起血液的高凝，促进血栓的形成，而TF则是外源性凝血途径的启动因子。田梦瑶等[7]研究指出，原发性纤溶亢进、促凝因子过度释放、血小板异常、分化综合征及感染诱发的弥散性血管内凝血等是APL出凝血异常的主要机制。有文献报道[8]，在接受ATRA治疗后患者栓塞的发生率增加。本例患者接受ATRA治疗后病情急剧恶化，极高的呼吸机参数血氧饱和度仍不能维持，考虑可能合并肺栓塞可能。

BCS是肝静脉和（或）其开口之上的下腔静脉阻塞引起的门静脉和（或）下腔静脉压力增高所导致的临床症候群，为肝后型的门脉高压症，与传统的肝硬化门脉高压征不同。布加综合征的病因在西方国家大都明确，主要为肝静脉的病变引起，亚洲及南非地区则以下腔静脉膜性病变多见。有报道指出，小儿BCS患者在下腔静脉的隔膜形成时间明显短于成人[9]，可能是原因之一。本例患者系下腔静脉及肝静脉的血栓形成而出现的一系列BCS的表现。

由于BCS的临床表现和发病形式的多样性，腹痛、腹水及肝肿大被认为是BCS的典型三联征，但是缺乏诊断的特异性，既往的误诊率较高。随着影像学的发展，对BCS的诊断不再困难，但是，由于儿童和青少年BCS的发病率极低，某些患儿病程进展缓慢，症状较为隐匿，仅依靠临床表现容易导致误诊。超声对于布加综合征的诊断敏感性较高，特别是在显示布加综合征肝静脉的病变位置上特异度高，具有低价格、无创伤及无造影剂等可能引起肾损伤的优点。有研究表明，布加综合征在成人较为常见，儿童患者不多，大多数儿童布加综合征表现为腹水，但目前能诊断出病因的只有50%，彩色多普勒超声检查是临床诊断的主要方式，超声成像还能指导病变的定位、分流手术后的评估、血管内介入治疗和随访[10]。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）由于其对高度的血管选择性，依然是布加综合征的诊断金标准，在进行造影的同时可完成介入手术，然而对造影剂过敏和出凝血功能障碍的患者是其禁忌证，也由于其具有继发血栓的危险、有创及价格昂贵等特点，在临床上的应用受到了一定的限制。CT血管造影对肝静脉、下腔静脉及门静脉系统可同时显影，具有图像直观、清晰、全面等的优点，为部分下腔静脉阻塞的BCS患者提供了较高的诊断准确性和敏感性。有研究报道[11]，CT诊断结果的正确率高达93.33%，该研究证实CT为诊断布加综合征的有效方法之一，具有较高的临床运用价值。研究指出，宽体能谱的CT扫描联合高浓度的碘对比剂对肝脏静脉系统血管成像能对布加综合征患者呈现高质量的图像，以满足临床诊断需求，因而具有较高的应用价值[12]。祁冬等[13]研究证实，CT血管造影在诊断布加综合征的图像质量和效能上均明显优于超声成像，可为临床上诊断布加综合征首选的影像学检查手段。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）不但可应用于布加综合征的诊断，其主要用于对累及血管的部位、形态、程度及范围的评估，可指导布加综合征的病程分期和病变类型的判断。在临床工作中，各种影像学的检查方法都有其优点及不足之处，需要根据患者的具体情况对检查手段进行选择。本例患者出现症状后在我院完善腹部大血管的彩超及腹部增强CT等检查，及时得到BCS的确诊。因此，当患儿出现不明原因的腹胀、腹痛、腹水、反复消化道出血或下肢静脉曲张等均应该完善彩超、CT或造影检查以明确是否存在和肝静脉和（或）下腔静脉的阻塞。

布加综合征治疗重点在于清除血管压迫或栓塞的因素，解除门脉高压的症状或让其不继续发展，内科只能进行对症治疗，却不能清除病因。然而，随着血管腔内介入术的快速发展，由于其微创、安全等优点，成为治疗布加综合征的首选方法[14]。国外有研究表明，球囊静脉成形术可作为儿童布加综合征的主要治疗方法，早期积极使用该种方法可帮助儿童实现血管的再通[15]。本例患儿一方面因凝血功能差反复输注血液制品以改善凝血功能，另一方面患儿因存在血栓需要使用抗凝剂，该例患儿同时存在抗凝与促凝功能异常，预后不良，病情逐渐加重，最后抢救无效死亡。针对凝血与抗凝的矛盾，血栓弹力图可较为全面地反映急性白血病患者存在的凝血紊乱状况，且具有检测快速、简便及可床边实施等优势，有助于为临床病情的评估且为治疗的方案选择提供一定的依据[16-17]，但目前检测的各种出凝血阈值参数仍不明确，需要进一步研究。

综上所述，以BCS为初始表现的APL，在临床中属于罕见情况，目前国内外尚无针对该种情况治疗的指南，患儿突然病情急剧恶化，极高的呼吸机参数下血氧饱和度仍不能维持，可能与肺栓塞的出现有关，早期在有效凝血功能的检测下进行血管腔内介入治疗可能有助于改善病情。

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（收稿日期：2021-04-21）