单侧双通道内镜微创髓核摘除手术治疗腰椎间盘突出症的效果

李丹荣 罗浩 李侃

（广东省韶关市中医院骨伤科一区 韶关 512000）

腰椎间盘突出症（LDH）属于骨科常见疾患之一，主要症状为腰痛、下肢麻木及疼痛等，在保守治疗无效后，需采用手术治疗以减轻患者症状，改善其腰椎功能。后路切开髓核摘除术是现阶段临床治疗LDH 的常用术式，可显著减轻神经压迫，缓解临床症状，但存在创伤大、手术时间长等缺点，不利于患者术后恢复[1]。近年来，随着微创技术不断发展，经皮单通道内镜下髓核摘除术因具有创伤轻、术后恢复时间短等优点在LDH 等疾病中的应用日益广泛，但该术式因存在视野与操作通道同轴、减压范围及手术效率欠佳等问题，特别是在处理巨大型LDH时，常有失败案例，导致其应用受限[2~3]。单侧双通道内镜（UBE）技术可于棘突同侧创建观察及操作通道，分别位于头侧及尾侧，并借助传统手术器械实施减压处理，不仅可达到显微镜下椎板开窗髓核摘除术的疗效，还有助于减轻手术创伤。与单通道内镜技术相比，UBE 可有效降低术中透视次数，手术操作效率明显提升[4~6]。本研究进一步探讨UBE 微创髓核摘除手术治疗LDH 的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取医院骨科2021 年6 月至2022 年2 月收治的40 例LDH 患者，随机分为两组，各20 例。对照组男性12 例，女性8 例；年龄35~67 岁，平均（45.12±8.06）岁；病程 2~9 年，平均（4.55±1.70）年；手术节段：L3/L4节段 4 例，L4/L5节段9 例，L5/S1节段7 例。研究组男性11 例，女性9例；年龄 37~66 岁，平均（45.18±7.30）岁；病程 2~10年，平均（4.61±1.88）年；手术节段：L3/L4节段 5 例，L4/L5节段 10 例，L5/S1节段 5 例。两组基线资料（性别、年龄、病程、手术节段等）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理字202200123 号）。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：符合LDH 诊断标准[7]；影像学检查结果提示单节段LDH，且与患者症状体征有一致性；经保守治疗至少3 个月仍未见症状改善者；有相关手术适应证；自愿参与研究。（2）排除标准：有脊柱手术史者；有精神或意识障碍者；有凝血功能障碍者；有严重性营养不良者；有自身免疫性疾病者；有腰椎滑脱或腰椎失稳表现者。

1.3 治疗方法 对照组行后路切开髓核摘除术。全麻后保持俯卧位，借助C 臂机定位病变椎间隙，常规消毒铺巾后，切开皮肤、皮下组织、腰背肌筋膜，剥离椎旁肌显露椎板，显露患侧下关节突。行上下椎板部分咬除，必要时扩大骨窗或咬除部分内侧小关节，探查突出椎间隙及髓核组织，彻底摘除髓核后，将创口冲洗干净并确定无活动性出血后，切口内放置负压引流管，按层缝合切口，术毕。研究组行UBE 微创髓核摘除术。全麻后保持俯卧位，将双上肢外伸并上举放于搁手架上，并于腋下放置腋垫，借助C 臂机明确病变椎体节段并将切口所处位置做好标注。将责任间隙作为中心点，在中线旁1 cm 并与责任椎间隙头侧相距1.5 cm 进行纵向切口，长度为10 mm，作为观察通道，用于置入内镜；然后与责任椎间隙尾侧相距1.5 cm 进行纵向切口，长度为8 mm，作为操作通道，用于置入相关手术器械。切开皮下及深筋膜后，向操作通道内置入软组织逐级扩张套筒，对椎板上下缘软组织进行钝性分离。然后向观察通道内置入内镜并开启灌注系统。将棘突椎板交界部位作为手术解剖标志，借助射频电刀顺着棘突椎板交界部位向外侧进行分离，将椎板窗充分暴露于术野后借助磨钻、咬骨钳对关节突内缘、椎板上下缘进行充分处理，并咬除部分黄韧带，将硬膜囊及神经根充分暴露于术野。接着使用神经拉钩对神经根和硬膜囊给予有效保护后使用髓核钳将髓核摘除，并借助神经剥离子对神经根、硬膜囊给予探查及松解，硬膜囊的搏动状态复常即代表减压彻底。最后将内镜和相关手术器械完全撤离，并对两个通道进行缝合、包扎，术毕。嘱咐两组患者在麻醉清醒后6 h 才可进食，同时术后进行常规消肿及营养神经等治疗；术后12 h指导患者佩戴腰围尝试下床活动。

1.4 观察指标 （1）手术指标：对比两组手术时间、术中出血量。（2）疼痛程度：分别于术前与术后1 d、3 d 及1 个月时通过视觉模拟评分法（VAS）评估两组疼痛程度，分值0~10 分，评分越高疼痛越严重[8]。（3）相关血清指标：分别于术前、术后2 d 时采集两组5 ml 清晨空腹静脉血，分离得到血清后以酶联免疫吸附试验测定两组血清白细胞介素-6（IL-6）、高迁移率族蛋白 B1（HMGB1）水平。（4）腰椎功能：分别于术前、术后1 个月及3 个月时通过日本骨科协会评估治疗分数（JOA）评估两组腰椎功能，评分越高腰椎功能恢复越好[9]。（5）治疗满意度：通过自拟治疗满意度调查表进行评估，满分100 分，90 分及以上为非常满意，80~90 分之间为满意，80 分以下为不满意，除不满意患者外，其余患者之和为治疗总满意。

1.5 统计学分析 采用SPSS24.0 软件分析数据。计量资料（手术指标、疼痛程度、相关血清指标、腰椎功能）以（）表示，行t检验；计数资料（治疗满意度）以%表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 研究组手术时间较对照组短，术中出血量较对照组少（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术指标比较（）

表1 两组手术指标比较（）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml）对照组研究组20 20 t P 63.44±5.80 56.35±5.18 4.077 0.000 50.77±6.50 30.12±4.75 11.471 0.000

2.2 两组疼痛程度比较 术后1 d、3 d 及1 个月时，两组VAS 评分较术前降低（P＜0.05），且术后1 d、3 d 时研究组 VAS 评分较对照组低（P＜0.05），但术后1 个月时两组VAS 评分相当（P＞0.05）。见表2。

表2 两组VAS 评分比较（分，）

表2 两组VAS 评分比较（分，）

注：与本组术前比较，*P＜0.05。

组别 n 术前 术后1 d 术后3 d 术后1 个月对照组研究组20 20 t P 5.30±1.12 5.42±1.05 0.350 0.729 3.78±0.83*2.54±0.60*5.415 0.000 3.60±0.72*1.98±0.53*8.104 0.000 1.97±0.50*1.68±0.46*1.909 0.064

2.3 两组相关血清指标比较 术后2 d 时，两组血清IL-6、HMGB1 水平较术前升高，但研究组低于对照组（P＜0.05）。见表 3。

表3 两组血清 IL-6、HMGB1 水平比较（μg/L，）

表3 两组血清 IL-6、HMGB1 水平比较（μg/L，）

注：与本组术前比较，*P＜0.05。

HMGB1术前 术后2 d对照组研究组组别 n IL-6术前 术后2 d 20 20 t P 45.72±5.77 45.02±6.20 0.370 0.714 82.38±7.82*65.67±7.10*7.075 0.000 4.59±0.78 4.70±0.52 0.525 0.603 12.30±3.12*9.24±2.07*3.655 0.001

2.4 两组腰椎功能比较 术后1 个月、3 个月时，两组 JOA 评分较术前提高（P＜0.05），且术后 1 个月时研究组JOA 评分较对照组高（P＜0.05），但术后3 个月时两组JOA 评分相当（P＞0.05）。见表4。

表4 两组JOA 评分比较（分，）

表4 两组JOA 评分比较（分，）

注：与本组术前比较，*P＜0.05。

组别 n 术前 术后1 个月 术后3 个月对照组研究组20 20 t P 9.13±1.44 9.02±1.24 0.259 0.797 10.88±0.87*11.94±0.62*4.437 0.000 13.20±1.15*13.78±1.36*1.456 0.154

2.5 两组治疗满意度比较 研究组治疗总满意率（100.00%）较对照组（95.00%）高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 5。

表5 两组治疗满意度比较[例（%）]

3 讨论

后路切开髓核摘除术是目前临床治疗LDH 的标准术式，但存在术野暴露范围大、出血量多等问题，不利于患者术后康复。该手术操作对于解剖知识掌握和操作技术的要求均有着较高要求，一些需行扩大减压术者还有硬膜囊损伤的风险[10]。而经皮单通道内镜技术虽有创伤轻、术后恢复快等优点，但也存在手术效率低、术中透视操作多以及学习曲线陡峭等问题，临床应用受限。UBE 属于内镜与开放脊柱手术的结合技术，不但无须剥离椎旁肌，而且还不限制传统器械的应用，近年来在LDH 治疗中的应用日益广泛[11~12]。

本研究将UBE 微创髓核摘除术应用于LDH 治疗中，结果显示，研究组手术时间较对照组短，术中出血量较对照组少；术后1 d、3 d 时，研究组VAS 评分较对照组低，提示LDH 患者行UBE 微创髓核摘除手术治疗可有效提高手术效率，减少术中出血量，减轻术后疼痛程度。郭卫东等[13]学者对LDH 患者分别行显微镜下髓核摘除术、UBE 髓核摘除术治疗，发现在手术时间、术中出血量方面，UBE 髓核摘除术均有显著优势，且术后3 d 时患者腰腿VAS 评分更低，与本研究结果一致。这可能与UBE 微创髓核摘除术中无须剥离椎旁肌、持续灌洗以及去骨量较低等原因有关。

临床发现，机体致炎因子大量释放可诱发术后神经根炎症反应，导致术后疼痛程度加剧，延长身体恢复时间。张腾[14]研究指出，LDH 合并腰椎管狭窄症患者采用UBE 技术治疗后48 h，其血清白细胞介素 -17（IL-17）、肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）水平明显降低，而血清白细胞介素-4（IL-4）水平明显升高，提示机体炎症反应明显减轻。IL-6 属于活化T 细胞及成纤维细胞分泌的一种淋巴因子，当机体受外伤或感染时，其水平明显上升，提示机体存在炎症反应；HMGB1 属于一种致炎性蛋白质，与IL-6 有着相似功能，均可介导炎症介质释放，发挥激活机体炎症反应的作用[15]。本研究结果显示，术后2 d 时，两组血清IL-6、HMGB1 水平较术前升高，但研究组较低，提示相比于后路切开髓核摘除术治疗，LDH 患者行UBE 微创髓核摘除手术治疗后机体炎症反应更轻。究其原因在于，UBE 微创髓核摘除手术对患者机体的创伤较小，可在一定程度上减少致炎因子的释放，促进患者术后康复。

JOA 评分主要用于评估人体功能性障碍，包括主观症状、临床体征及日常活动受限度等方面，评分与患者腰椎功能恢复程度呈正相关。本研究结果显示，术后1 个月时，研究组JOA 评分较对照组高，提示对LDH 患者行UBE 微创髓核摘除手术治疗可有效促进患者腰椎功能恢复。究其原因可能与UBE 技术利用其双通道提高手术操作的精准度及微创手术的优势得以充分发挥存在一定关系。这也提示了UBE 技术可在确保手术疗效的前提下，有效提高椎体的稳定性，进而有效改善患者腰椎功能。另外，本研究结果显示，研究组治疗总满意率（100.00%）较对照组（95.00%）高，但差异无统计学意义，提示LDH 患者对于UBE 微创髓核摘除手术有着较高的满意度。

综上所述，UBE 微创髓核摘除手术治疗LDH有效率高、出血量少、术后疼痛轻、机体炎症反应弱等优点，有助于促进患者腰椎功能恢复，提升治疗满意度。