放射状线形切口皮桥游离结合锁边缝合在治疗环状混合痔中的应用研究

陈 涛 欧 强

(1 无锡市惠山区第三人民医院普外科，江苏省无锡市 214183；2 江南大学附属医院肛肠科，江苏省无锡市 214000)

环状混合痔是最为严重的痔疮类型，被国家中医药管理局认定为肛肠科的难治性疾病之一[1]，目前主要采取手术治疗。环状混合痔的病变部位涉及范围较广，临床症状主要表现为肛管结构的变形以及下垂，以及局部病灶组织的松弛、外翻，故临床上普遍将环状混合痔的手术治疗认为是肛肠科的难题[2-3]。外剥内扎术是混合痔的经典治疗术式，但患者术后发生肛门狭窄的风险较高，严重影响患者的生活质量；同时术后还会合并较长时间的肛门疼痛、肛周水肿以及切口愈合时间较长等情况[4-5]。为进一步减少手术并发症，提升临床治疗效果，本研究分析放射状线形切口皮桥游离结合锁边缝合技术在治疗环状混合痔中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)符合《痔诊断和治疗指南(2010修订版)》诊断标准[6]；(2)年龄25～65岁；(3)卡式评分在60分以上。排除标准：(1)合并精神疾病者；(2)存在认知障碍无法正常沟通者；(3)哺乳期或妊娠期患者；(4)合并其他感染性疾病；(5)合并其他系统肿瘤者。根据纳入、排除标准，前瞻性选取2018年2月至2021年3月在无锡市惠山区第三人民医院接受治疗的120例环状混合痔患者作为研究对象，采用随机数字法将患者随机分为观察组和对照组，每组60例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。所有患者均签署知情同意书，并经无锡市惠山区第三人民医院医学伦理委员会审核通过。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法 所有患者均在术前完成血常规、血生化以及传染病指标等相关检查，术前用灌肠液对患者进行灌肠处理。

1.2.1 对照组 接受传统外剥内扎术治疗：患者取膀胱截石位，全身麻醉，使用止血钳对病灶进行钳夹后，沿痔核行“V”形切口，同时对痔外静脉丛到齿线进行游离，提起已经游离的外痔部分，使用止血钳钳夹内痔基底部，使用7号丝线进行结扎，切除残端，缝合切口，检查缝合点无渗血后，在肛门内使用凡士林油纱以及塔纱加压处理，结束手术。

1.2.2 观察组 接受放射状线形切口皮桥游离结合锁边缝合治疗：患者取膀胱截石位，全身麻醉后，使用指法对肛门进行扩肛处理，充分暴露病灶部位痔核，在剥离的外痔边缘张力较高部位以及高出皮肤0.5 cm的部位进行放射状线形切口，切口要深及皮下组织，长度为1～2 cm，切口部位上端距离齿状线下0.5 cm，外口距肛缘约2 cm，钳夹提起皮缘，同时针对皮下外痔痔核进行皮下游离并完整保留皮瓣，继续提起皮下隆起且游离后的外痔痔核组织进行切除(至齿状线上0.5 cm处)；使用组织钳向外牵拉痔核，采用4号线于内痔顶端横贯缝扎痔动脉，随即将缝扎针线回绕至提起痔核后侧黏膜贯穿缝合并与线头进行“8”字锁边缝合结扎，结扎部位距离齿状线0.2～0.5 cm，切除提起的内痔痔核，检查创面无出血及黏膜无撕裂，继续对外创口边缘进行适当修剪，保持引流通畅，检查缝合点无渗血后，在肛门内进行凡士林油纱以及塔纱加压处理，结束手术。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 术后7 d评估临床疗效[7]：临床症状、体征完全消失为痊愈；病灶部位局部出血，存在异物脱出，肛门坠胀感显著改善，体征消失则为显效；局部病灶部位出血，存在异物脱出，肛门坠胀感有所改善为有效；临床症状以及体征均无显著改善为无效。

1.3.2 肛缘水肿情况 术后1 d，对两组患者的肛缘水肿情况进行评估[8]：肛缘未见水肿为Ⅰ°；肛缘存在轻度水肿，但不影响患者的活动为Ⅱ°；肛缘存在显著水肿，但是能活动、情绪无变化为Ⅲ°；肛缘存在严重水肿，活动受限，同时影响患者情绪为Ⅳ°。

1.3.3 创面疼痛情况 疼痛评估[9]：术后5 d，患者日常无疼痛为0度；肛门部位存在轻微疼痛为Ⅰ度；肛门部位存在明显疼痛，需要口服止痛药为Ⅱ度；肛门部位存在剧烈疼痛，需要使用哌替啶类止痛药物才能缓解为Ⅲ度。

1.3.4 创面愈合时间及并发症发生情况 记录两组患者的创面愈合时间[10]，以及术后肛门下坠、出血、尿潴留等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 观察组患者的临床疗效显著优于对照组，差异有统计学意义(u=3.741,P<0.001)。见表2。

表2 两组患者的临床疗效比较 [n(%)]

2.2 肛缘水肿程度比较 观察组肛缘水肿程度轻于对照组，差异有统计学意义(u=23.632,P<0.001)。见表3。

表3 两组患者的肛缘水肿程度比较 [n(%)]

2.3 疼痛情况比较 术后5 d，观察组患者的疼痛程度轻于对照组，差异有统计学意义(u=18.421,P<0.001)。见表4。

表4 两组患者的疼痛程度比较 [n(%)]

2.4 创面愈合时间比较 观察组创面愈合时间为(11.21±1.95)d，短于对照组的(14.60±1.96)d，差异有统计学意义(t=4.948，P<0.001)。

2.5 并发症发生情况比较 两组患者肛门下坠、出血及尿潴留发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表5。

表5 两组患者的并发症发生情况比较 [n(%)]

3 讨 论

环状混合痔是临床上较常见的肛肠科疾病[11]，主要用痔核环切术进行治疗，但该手术的操作时间较长，手术创面较大，术中出血风险较高，对肛门正常解剖结构的破坏较严重，传统的外剥内扎术主要适用于单发或痔核相对孤立的患者，手术操作较简单，但术中对于齿状线以及肛垫组织的破坏较严重，严重影响患者的排便功能[12]。同时术后还可能存在肛门坠胀感以及潮湿瘙痒等。

本研究中，采取放射状线形切口皮桥游离结合锁边缝合进行手术治疗，患者的术后疼痛以及水肿情况显著改善，同时观察组患者的创面愈合时间显著缩短，对于患者的预后具有显著意义。本研究采用的放射状线形切口皮桥游离结合锁边缝合手术治疗，保留了足够的肛管皮肤以避免形成狭窄，同时本研究采用的“8”字锁边缝合对内痔基底部的结扎血管损伤较小，有效避免了术中的出血风险。同时“8”字锁边缝合的治疗位置在齿状线0.5 cm以上，对于改善肛提肌肌垫的效果显著[13-14]。手术过程中，为了进一步降低或者尽可能减少对患者排便功能的影响，一般情况下主要是将肛垫组织进行复位[15]。直肠部位手术切口属于开放性的，该处的血管较为丰富，术后发生出血的风险显著升高。如果术中操作不够熟练，容易造成局部病灶出血，同时在手术部位的暴露位置欠佳，均会造成出血部位的处理困难，术后创面渗血，因而术后应避免剧烈运动，以免导致结扎线过早脱落，造成创面出血[16]。同时在手术过程中由于肛缘皮肤的过度切割以及切口位置的不合理，均会造成局部病灶部位血液及淋巴液回流障碍，血管的通透性显著升高。由于病灶部位的神经分布较丰富，手术造成的创面神经末梢刺激性显著提升，患者的术后疼痛情况显著[17-18]。本研究中，通过对患者进行放射状线形切口皮桥游离结合锁边缝合手术治疗，观察组患者的术后疼痛更轻。另外，本研究中两组患者的并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，提示放射状线形切口皮桥游离结合锁边缝合手术治疗环状混合痔的安全性与常规手术相当。

综上所述，放射状线形切口皮桥游离结合锁边缝合手术治疗环状混合痔的临床效果显著，能有效地减轻患者术后肛缘水肿、降低疼痛程度，值得临床推广应用。