急性心肌梗死并发缓慢性心律失常的研究进展及其心脏起搏治疗现状

杨毓秀 贾镭 张峻 李佳 宋卫华 窦克非 尹栋

(北京协和医学院 中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外医院，北京 100037)

世界卫生组织[1]最新数据显示，2019年全球约1 800万人死于心血管疾病，其中约60%归因于急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)。在中国AMI的患病率和病死率仍呈上升态势，其带来的疾病负担日益加重，已成为重大公共卫生问题[2]。AMI并发缓慢性心律失常的情形并不少见，可见于急性心肌缺血、坏死或再灌注的各个时期，严重时可造成心排血量减低、心源性休克甚至死亡。心脏起搏器现已成为症状性或致命性心动过缓的有效防治手段，但AMI背景下心脏传导功能的演变面临更多的风险与不确定性，起搏治疗的时机、时长及获益等临床实际问题仍存在盲区或争议。为更好地实现对AMI并发缓慢性心律失常患者的管理，现对此类疾病的研究进展及起搏治疗等问题做一综述。

1 定义

AMI是指血清肌钙蛋白水平至少1次高于正常值上限伴有急性心肌缺血的临床证据(包括症状、心电图和冠状动脉造影检查等)，其中“急性”是指起病后的28 d内。根据症状发作是否伴有至少2个相邻心电图导联的ST段抬高，将AMI分为ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)和非ST段抬高心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)[3]。

根据传导障碍的部位，缓慢性心律失常可分为窦房结功能障碍(sinus node dysfunction，SND)、房室传导阻滞(atrioventricular block，AVB)以及室内传导阻滞。SND包括窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、慢快综合征及变时性功能不全。AVB根据其严重程度分为一度、二度Ⅰ型、二度Ⅱ型及三度，多数文献将后二者并称为“高级别房室传导阻滞(high-grade atrioventricular block，HGAVB)”，也有研究将其定义为“高度房室传导阻滞(high-degree atrioventricular block，HDAVB)”，但学界一般认为HDAVB特指连续两次及以上P波经房室结下传受阻的情形(为避免混淆，下文将采用“HGAVB”代表二度Ⅱ型或三度AVB)。室内传导阻滞包括左束支、右束支、左前或左后分支传导阻滞，病变可累及单支、双支或三支[4]。

2 流行病学

2.1 SND

SND好发于下壁心肌梗死，多在AMI起病后数小时内出现，其中窦性心动过缓的发病率为7%～28%[5- 6]，其他类型SND仍需积累更多的流行病学资料。

2.2 AVB

AVB多于AMI起病后数小时至数日内出现，也可迟发于起病后2～3周[7]。HGAVB好发于下壁心肌梗死，其发生风险为其他部位的2～5倍[5，8]。右冠状动脉(right coronary artery，RCA)为AMI并发HGAVB者最常见的梗死相关动脉[9-10]。在现代溶栓治疗开展以前，AMI后HGAVB的发生率为10%～25%[11-12]，溶栓时代多为5%～10%[13-14]，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)应用普及以来发生率进一步降低至5%以下[10，15]。

2.3 室内传导阻滞

AMI后右束支传导阻滞的发生率为5%～20%，尤其见于下壁心肌梗死[16-17]，左束支传导阻滞的发生率相对较低，一般为2%～4%[18-19]。AMI后新发的右束支合并左前分支传导阻滞常提示左主干或左前降支(left anterior descending branch，LAD)近段病变[18，20]。

3 病因及病理生理机制

3.1 缺血因素

心脏传导系统接受左冠状动脉和RCA的血供：窦房结动脉和房室结动脉多数起源于RCA，也可起自左回旋支或双支来源；左束支、左后分支及希浦系统的血供来自RCA以及LAD发出的间隔支；右束支及左前分支一般仅由间隔支供应[21]。冠状动脉急性狭窄或闭塞将直接导致供给区域内传导系统缺血而引发功能障碍，经过及时有效的再灌注治疗，多数传导异常可逆转，而不可逆性的永久损伤也可见于隐匿而持续的冠状动脉微循环阻塞[22]。

3.2 神经调节因素

急性心肌缺血或再灌注可能刺激心室壁的压力和机械感受器，引起迷走神经兴奋，随着心肌大量释放腺苷、乙酰胆碱等物质并于局部蓄积，副交感神经张力进一步增强，引发反射性的心动过缓，这种现象被称为Bezold-Jarisch反射，通常预示着病变的可逆性和相对良性，对阿托品及拟交感神经类药物较为敏感[23]。心脏迷走神经传入受体主要分布于左心室下后壁，因此自主神经功能紊乱是下后壁心肌梗死并发心动过缓的主要原因[24]。

3.3 代谢因素

急性心肌缺血后自主神经调节紊乱、心肌纤维胞膜通透性增加，胞内外钾、镁、钙等离子转运失调，可出现不同程度的电解质代谢紊乱，严重时则影响窦房结自律性并抑制心脏传导[25]。但值得注意的是，动物及人体尸检研究发现心脏传导系统面对缺血缺氧打击时相较于心肌收缩组织更为强韧，这可能与传导组织的胞内糖原含量更高而耗氧率更低有关[26-27]，这种代谢优势也为其缺血后功能恢复提供了生理基础。

3.4 医源性因素

多种指南推荐的AMI治疗药物可能存在致缓慢性心律失常风险：吗啡等阿片类药物常规用于缓解剧烈胸痛，但同时促进了内源性组胺释放，可致使心动过缓以及QT间期延长[28]；替格瑞洛除直接作用于P2Y12受体外，也可阻碍红细胞膜平衡核苷转运体1对腺苷的摄取，导致血浆腺苷浓度升高而抑制心电传导，PLATO等研究[29-30]中该药物相关心动过缓的发生率可达6%；β受体阻滞剂具有负性心脏变时作用，可显著延长房室传导时间；硝酸酯类药物可减少静脉回心血量，严重时则触发Bezold-Jarisch反射而间接导致心动过缓[31]。

4 转归

4.1 SND

SND通常是一过性的，较少引起症状或血流动力学异常，AMI后并发窦性心动过缓或窦性停搏不会显著影响患者的近远期生存率[7，32]。

4.2 AVB

4.2.1 心肌梗死部位

如前所述，AMI后AVB的临床特征因梗死部位不同而异(表1)。下壁心肌梗死并发AVB多是由于短期内迷走神经张力增高造成，一般可恢复，且阻滞水平通常高于希氏束，较少出现逸搏心律；前壁心肌梗死较少合并HGAVB，一旦出现则提示心肌损伤的范围较大、程度较重，且传导阻滞的水平通常位于希浦系统，心室收缩的维持依赖于不稳定的逸搏，易造成血流动力学紊乱，患者整体预后差[33]。

表1 不同梗死部位并发AVB的临床特征

4.2.2 AVB类型和时机

AMI后出现的一度或二度Ⅰ型AVB通常是良性的；HGAVB则是强烈的预后不良因素，可导致患者院内或30 d内死亡风险升高3～5倍[10，34]，但多数研究[15，35]显示短期存活者其远期预后与未并发HGAVB者无异。此外，HGAVB的出现时机可能对于预后存在提示意义：GRACE研究[10]中早发HGAVB者(AMI起病后12 h内)其预后优于晚发者，这可能与自主神经功能紊乱在早发AVB的形成中占主导作用有关；但也有研究[8，11]显示早发HGAVB者预后更差，此类患者往往合并有更严重的心肌损害，这可能是影响预后最主要的因素。

4.2.3 再灌注治疗时效

AMI并发HGAVB患者越早地接受再灌注治疗，其近远期预后越好[10，36]；相较于溶栓治疗，接受直接PCI后HGAVB逆转或改善时间缩短，患者预后整体改善[15，37]。

4.3 室内传导阻滞

在AMI并发室内传导阻滞的患者中，除单纯性左前分支传导阻滞外，其近远期预后多数不佳，其中前壁心肌梗死合并新发的室内传导阻滞者的院内死亡率为80%[33，38]。相较于单侧束支传导阻滞，出现双分支或三分支传导阻滞者预后更差[39]。

5 心脏起搏治疗

5.1 应用现状

临床研究[15，37，40]数据显示，AMI并发HGAVB患者中30%～100%植入临时起搏器(temporary pacemaker，TPM)，而3%～20%最终会植入永久起搏器(permanent pacemaker，PPM)。高龄、女性、前壁心肌梗死以及陈旧性心肌梗死等为TPM植入的危险因素[9]，而尽早地实施血运重建可减少已植入TPM者对永久起搏治疗的需求[41]。HGAVB是STEMI后起搏治疗的主要适应证，但NSTEMI患者更多因SND接受起搏治疗[40，42]。TPM植入后有10%～40%的可能发生血栓、感染和心脏穿孔等并发症，但大多无致命性[43]。PPM植入相关并发症的风险为3%～7%，但仍会对心脏同步收缩以及瓣膜启闭等产生影响[4，35]。

目前关于AMI并发缓慢性心律失常患者起搏治疗的预后评价均来自观察性临床数据。相较于未接受起搏治疗的AMI患者，植入TPM者其院内死亡风险升高2～3倍，但死亡多数归因于广泛的心肌损伤和严重的心功能受损，而与TPM植入并发症无关[44]。同样地，研究未能证明永久起搏治疗可降低患者的远期死亡率，而患者往往死于缓慢性心律失常以外的原因[45]。因此，不能笼统地否认起搏器在AMI患者中的应用价值，临床上可将起搏器植入作为病情严重的预测指标。

5.2 临时性起搏治疗

5.2.1 适应证

AMI并发的缓慢性心律失常往往是可逆的，因此必要时应优先采取临时起搏支持而非永久起搏。当患者出现心动过缓相关症状或血流动力学不稳定时，可使用下述药物作为起搏器植入前的过渡治疗，部分患者甚至可免于起搏器植入：对于以自主神经功能紊乱为主要病因，无房室结下传导阻滞者，应用阿托品是安全有效的；对于阿托品不适用或效果不佳者，可考虑应用氨茶碱，该药物可抑制腺苷而发挥正性变时作用；值得注意的是，AMI患者应避免使用β受体激动剂，以免加重冠状动脉缺血与心肌氧耗[4，35]。国内外指南[4，35，46-47]一致强调，对于药物难治的症状性或血流动力学不稳定的缓慢性心律失常患者，应紧急植入TPM(Ⅰ类适应证)。

对于不具备紧急起搏指征的患者，也可能需要TPM的保护以免病情迅速恶化。近年来预防性临时起搏治疗的适应证整体趋于严格化，譬如不再将非症状性或非致命性SND纳入常规临时起搏的范畴，而更多地考虑梗死部位和室内传导情况等，但学界尚未形成共识：美国心脏病学会/美国心脏协会(American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA)于2013年及2014年分别发布的NSTEMI和STEMI患者管理指南[48-49]中，推荐对于前壁心肌梗死并发HGAVB、新发束支传导阻滞或双分支传导阻滞患者进行预防性临时起搏治疗；欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)于2017年发布的STEMI患者管理指南[33]中则强调，AMI并发HGAVB伴有缓慢逸搏心律时应积极置入经静脉起搏电极，密切关注室内传导阻滞的进展；日本循环器学会于2018年发布的急性冠脉综合征患者管理指南[46]中，将二度Ⅱ型AVB合并新发束支传导阻滞或双分支传导阻滞以及三度AVB纳入临时起搏治疗的Ⅰ类适应证。

5.2.2 观察期

AMI患者植入TPM后即需要密切观察传导异常的演变，以决定拔除TPM的时机以及是否需行永久起搏治疗。临床研究[15，36]所报道的AMI后HGAVB的逆转时间为6 h至3周不等，绝大多数可于2周内恢复，其中年龄、心肌梗死部位、起病至就诊时间窗、再灌注治疗方式以及室内传导阻滞病史等是影响逆转时间的重要因素。然而，逆转后的传导异常仍存在复发的可能，因此有学者[50]认为应在观测到AVB消失后继续监测至少48 h，更为保守的观点认为应继续观察5～7 d[51]。但随着TPM留置时间的延长，相关并发症风险也随之增加。就目前有限的研究证据而言，笔者认为对于AMI起病2周后仍未改善的传导异常，应充分考虑其已进展为持续性的可能，在评估患者状态可耐受的情况下，适当地延长观察时间可能是明智的选择。

5.3 永久性起搏治疗

AMI后进展为不可逆性传导异常的患者可能面临永久起搏治疗，但与其他心脏传导系统疾病不同，心肌梗死后永久起搏的适应证不单以“症状”为导向，而应更多地考虑心肌梗死部位、梗死后心功能以及室内传导情况等。ESC和ACC/AHA/HRS分别于2013年和2018年对AMI患者永久性起搏治疗的适应证进行了更新(表2)[35，52]：就持续性HGAVB或交替性束支传导阻滞而言，无论是否出现症状，均应在观察期后接受永久起搏治疗(Ⅰ类适应证)；而对于三度AVB患者，ACC/AHA/HRS的观点更为积极，建议一过性三度AVB合并室内传导阻滞者也应进行PPM的植入(Ⅰ类适应证)。

表2 ACC/AHA及ESC关于AMI患者永久起搏治疗的适应证

此外，对于前壁心肌梗死合并一过性AVB伴新发束支传导阻滞者，考虑其病死率高且尚无永久起搏治疗能改善预后的证据，ESC建议对于此类患者选择心脏再同步除颤器可能比PPM更有价值[52]。ACC/AHA/HRS对于AMI后左室射血分数<35%伴室内传导阻滞的患者提出了同样的建议[35]。

6 结束语

AMI时期心脏传导系统在缺血、缺氧及神经调节等因素的综合作用下可出现功能紊乱，导致各种类型的缓慢性心律失常，多数可在缺血病因纠正后恢复，但也可能进展为不可逆性传导障碍。患者的预后与心肌梗死部位、AMI后心功能、传导异常的类型以及再灌注治疗的时效等密切相关。目前关于起搏治疗的建议多来自临床观察和经验，不同机构及专家之间尚存在不同的认识，因此对于植入起搏器的患者应尽可能保证充分的监测、详细的记录和长程的随访，尤其是存在争议的高危人群，翔实而准确地公布一系列病例信息将有助于回答诸多悬而未决的问题。