剖宫产瘢痕绒毛膜癌1例

张天宏，王雪，葛伟平*

妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease，GTD)是一组与妊娠相关的疾病，可以分为良性葡萄胎及恶性妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasm，GTN)，前者分为部分性和完全性葡萄胎，后者包括较常见的侵蚀性葡萄胎(invasive mole，IM)、绒毛膜癌、以及较为少见的胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤[1]。绒毛膜癌通常发生在子宫体，它是一种对化疗高度敏感的肿瘤，无转移者，化疗可以达到较好的预后。因此对绒毛膜癌，早期准确而及时的诊断至关重要。子宫体以外的绒毛膜癌相对罕见，到目前为止，文献报道的病例较少，多见于子宫颈[2]，也有报道见于其他部位，包括卵巢[3]、输卵管[4]、阴道[5]、外阴[6]和肠道[7]。绒毛膜癌发生在剖宫产瘢痕部位则更为少见。在此，我们报道1例罕见的剖宫产瘢痕部位绒毛膜癌的诊断和治疗经验。

1 病例资料

女性，36岁 ，G4P2，因主诉“停经2月余，阴道流血23天”于2017年9月12日入青岛市市立医院。患者10年前、1年前各足月剖宫产1次，人工流产2次，1年前剖宫产为末次妊娠。平素月经周期规律，4/30天，末次月经2017年6月20日。妇科检查：阴道内少量暗红色血迹，宫颈口闭，子宫增大如孕3月大小。 辅助检查：妇科超声示：子宫约7.5 cm×6.0 cm×4.5 cm，包膜光滑，外形规则，肌层回声均匀。彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)：肌层血流分布未见异常。宫腔内未见明显孕囊回声，子宫前壁下段剖宫产切口处见4.1 cm×3.9 cm×3.5cm不均质高回声团块，其内见多发孔状无回声，CDFI团块周边见条状血流信号，其外缘距子宫浆膜层最近距离约0.1 cm(2017年9月11日外院)。血β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)32 460 IU/L(2017年9月11日外院)。入我院后查胸部电脑断层检查(CT)未见异常。上腹部及泌尿系统超声检查未见异常。盆腔磁共振(magnetic resonance，MR)示：子宫前位，体积略增大，外形规则，子宫内膜基本规则，小部分受压，子宫前壁可见一类圆形异常信号灶，局部隆起，边界光滑，与子宫肌层相比，T1WI上分别为等或稍低信号，T2WI为混合信号，约 4.6 cm×4.4 cm ×4.3 cm，DWI上为混合信号(见下页图1～2)。血β-hCG 25 278 mIU/mL，孕酮2.30 ng/mL(2017年9月13日)。由于剖宫产瘢痕绒毛膜癌非常罕见，在病理明确诊断前很难对无转移的患者进行临床诊断。并且患者的血β-hCG与停经时间基本符合，因此我们考虑术前诊断为剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)？葡萄胎？在获得患者书面知情同意后，于2017年9月14日在全身麻醉下行腹腔镜下CSP病灶切除术+诊断性刮宫术。术中见：子宫略大，形态饱满，子宫下段剖宫产瘢痕处可见一大小约5 cm×4 cm×4 cm包块，突向浆膜面及膀胱子宫返折处。于子宫肌层注射稀释垂体后叶素，打开膀胱返折腹膜，分离下推膀胱，切开包块表面子宫肌层，子宫肌层菲薄，可见陈旧血块及机化组织，与周围子宫肌层界限不清，钳夹取出瘢痕处病灶组织，电凝创面，倒刺线连续缝合关闭肌层及腹膜(见下页图3～6)。术中同时行诊断性刮宫术，刮出少许内膜样组织，手术顺利，因术中未见明显孕囊或水泡样妊娠组织，妊娠组织与子宫肌层界限不清，术后当日即给予患者甲氨蝶呤50 mg肌注辅助治疗。术后第3天查β-hCG 3 371 mIU/mL。术后病理：剖宫产瘢痕处病灶血块中见巢团状分布滋养叶细胞，异型性明显，结合免疫组化结果，病变诊断为绒毛膜癌。免疫组化结果：CD10(-)，Ki67(约70%+)，P53(+)，CK(+)，EMA(-)。宫腔内膜腺体呈分泌状态。根据外院病理会诊同我院病理结果，诊断为剖宫产瘢痕绒毛膜癌。根据国际妇产科联盟(Federation Internationale of Gynecology and Obstetrics，FIGO)临床分期，患者分期为I期：6分。给予患者甲氨蝶呤100 mg单药周疗化疗。每周监测血β-hCG。2017年9月30日给予第一疗程甲氨蝶呤治疗，血β-hCG为174.1 mIU/mL(2017年9月29日),3个疗程后血β-hCG降至正常，为2.53 mIU/mL(2017年10月20日)。后继续给予巩固化疗3疗程，共6疗程，化疗过程顺利，无重大并发症。化疗结束后复查胸部CT未见异常，妇科超声示：子宫前壁肌层回声不均。血β-hCG水平<1 mIU/mL(2017年12月12日)。定期随访至今，患者未复发，复查影像学及血β-hCG均为阴性。

图1 MR横截面,箭头所指为病灶图2 MR矢状面,箭头所指为病灶

图3 下推膀胱,暴露瘢痕处病灶图4 电钩切开剖宫产瘢痕部位肌层

图5 钳夹清除剖宫产瘢痕处病灶组织 图6 连续缝合剖宫产瘢痕处缺损

2 讨论

绒毛膜癌是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤，其特点是滋养细胞失去了原来的绒毛或葡萄胎结构，散在地侵入子宫肌层，不仅造成局部的严重破坏，还可转移至身体其他部位。绝大多数绒毛膜癌继发于正常或不正常的妊娠之后，称为“妊娠性绒癌”，主要发生于育龄妇女，是由妊娠滋养细胞恶变所致，发病与前次妊娠间隔时间不定[8]。 CSP是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，是剖宫产术的晚期严重并发症。CSP的发生率为1/2 216～1/1 800，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[9]。CSP的发生率很低，然而，随着近年来剖宫产手术的增加，这一数字正在逐渐上升。CSP的诊治原则是：早诊断、早终止、早清除。彩色多普勒超声对该病的早期诊断和治疗具有重要意义。可根据患者具体情况选择不同的治疗方式。

近年来关于剖宫产瘢痕GTD的报道中，仅有2例为剖宫产瘢痕绒毛膜癌[10-11]，其他多为葡萄胎[12-17]，有1例为侵蚀性葡萄胎[18]。剖宫产瘢痕GTD有发生子宫破裂、大出血、子宫切除等严重并发症的可能，特别是剖宫产瘢痕绒毛膜癌，及时准确的诊断至关重要。然而，宫体以外的绒毛膜癌非常罕见，而剖宫产瘢痕绒毛膜癌是一种更为罕见的特殊部位妊娠绒毛膜癌，术前很难明确诊断。

该例患者停经2月余，术前血β-hCG 25 278 mIU/mL，并不像常见的GTN那样血β-hCG远高于正常妊娠，虽然妇科超声提示葡萄胎可能，但结合血β-hCG我们首先考虑诊断为CSP，忽视了剖宫产瘢痕绒毛膜癌这一罕见疾病。剖宫产瘢痕绒毛膜癌很容易被误诊为宫颈妊娠、先兆流产、CSP或其他宫颈肿瘤。在病理检查之前，临床诊断是非常困难的。Qian等[10]报道了第1例剖宫产瘢痕绒毛膜癌，该患者术前诊断为CSP，清宫术后病理证实为绒毛膜癌。Bekci等[11]报道了第2例剖宫产瘢痕绒毛膜癌，该患者清宫术后病理证实为剖宫产瘢痕葡萄胎，但血β-hCG持续不降，行子宫切除术后病理证实为绒毛膜癌，且肺CT提示有肺部转移。异常升高的血β-hCG结合胸部和脑部CT扫描有助于剖宫产瘢痕GTD的诊断。当超声检查发现剖宫产瘢痕部位包块，未见典型妊娠囊组织，血β-hCG水平异常升高时，应考虑有剖宫产瘢痕GTD可能，特别是绒毛膜癌，当病灶局限于剖宫产瘢痕部位，没有发生远处转移时，诊断更为困难。盆腔MR检查可以评估病灶与瘢痕处肌层的关系，并且MR能够更清楚地显示软组织，有助于区分剖宫产瘢痕绒毛膜癌和葡萄胎[11]。滋养细胞肿瘤可以不依赖组织学，而仅根据临床作出诊断，hCG水平是临床诊断GTN的主要依据，影像学证据并不是必需的，但是因为剖宫产瘢痕绒毛膜癌诊断较困难，很难在没有病理支持的情况下做出准确诊断。目前已报道的2例和我们的病例都是通过病理明确诊断，术前均未明确诊断。

超声引导下清宫术可以获得病变组织、明确诊断，也可以作为最常用的治疗方法，但是有发生大出血或子宫穿孔可能。在Qian等[10]的报道中，治疗方案为介入下子宫动脉栓塞(uterine artery embolization，UAE)，术中同时给予甲氨蝶呤灌注，24 h后行超声引导下清宫术，术中失血量为200 mL。Ko等[15]报道了1例剖宫产瘢痕葡萄胎的病例，行清宫术后出现活动性阴道出血，立即行UAE后出血控制，出血量为1 000 mL。UAE已经被证实可以减少CSP术中出血的风险。那么是否所有剖宫产瘢痕GTD的患者在手术前也都要使用UAE呢？在一篇关于剖宫产术后瘢痕部位GTD的回顾性分析中发现，所有发生致命性出血(>1 500 mL)和因大出血切除子宫的患者均未接受UAE治疗,因此提出UAE是控制剖宫产术后瘢痕部位GTD出血的有效手段[19]。在已报道的2例剖宫产瘢痕绒毛膜癌的病例中，均行UAE，1例患者行UAE和甲氨蝶呤治疗后行清宫术[10]，另1例患者UAE后行经腹全子宫切除术[11]，2例患者术中及术后出血均较少。本文患者并未行UAE，而是按照Ⅲ型CSP，行腹腔镜下CSP病灶切除术，术中及术后出血均较少，考虑与患者术前血hCG水平较低、滋养细胞活性低、侵袭性较低有关。术前行UAE或行UAE的同时给予甲氨蝶呤治疗是控制术中出血、降低滋养细胞活性非常有效的方法，可以降低发生大出血及子宫切除的风险。

对于剖宫产瘢痕绒毛膜癌，经组织病理明确诊断后，后续治疗及随访与宫体绒毛膜癌相同，根据国际妇产科联盟(FIGO)关于GTN的分期和评分系统，确定分期和评分，评估高危、低危，确定患者治疗方案并对预后进行评估。已报道的2例剖宫产瘢痕绒毛膜癌均采用的EMA/CO化疗方案(依托泊苷、甲氨蝶呤、更生霉素、环磷酰胺和长春新碱)，化疗过程中监测血β-hCG降至正常。本例患者术后分期及评分为Ⅰ期：6分，给予甲氨蝶呤单药周疗，3疗程后血β-hCG降至正常，共行6周期化疗，目前已随访3年。这3例患者后续随访均未见肿瘤复发。

综上所述，由于CSP的发病率不断上升，剖宫产瘢痕GTD的发病率也逐渐上升。对于可疑的CSP，在诊断时应考虑剖宫产瘢痕GTD的鉴别诊断，特别是剖宫产瘢痕绒毛膜癌。剖宫产瘢痕绒毛膜癌是一种罕见部位的GTN，目前还没有明确的诊断标准和治疗方案，不同患者可能有不同的临床症状、影像学表现和治疗方案。治疗方案的选择应根据患者的特点，结合绒毛膜癌与CSP的治疗方案。如果可能的话，可以考虑保留生育功能，预防性UAE有利于降低大出血及子宫切除的风险，术后治疗同绒毛膜癌，需根据分期进一步行化疗并严格随访。