严重产后出血伴卵圆孔未闭致反常血栓并发脑梗死的多学科团队协作诊疗一例

史嘉乐 蒋荣珍 黄亚绢 滕银成 梁 爽 李颖川 田恒力 耿 直 张跃力 李 明 李明华 朱悦琦 陶敏芳

1 临床资料患者女，28岁，孕期外院正规产检均无异常。因“孕1产0孕39+3周，下腹痛5 h余”于2019年8月24日11：50就诊于当地医院，行阴道试产；20：10因“产程停滞(宫口7 cm)伴发热，体温最高达39.4 ℃”，急诊行剖宫产术，男性新生儿体重3 925 g，出生后Apgar评分10分。术中子宫下段胎盘剥离，创面涌出大量鲜红色血液，10 min内失血量达1 000 mL。予“Backri球囊”压迫止血、输血和补液等处理，止血效果不佳，取出球囊并行B-lynch子宫缝合术止血，子宫捆绑后，患者宫颈后壁左侧近盆底处活动性出血未得到有效控制，立即联系上海交通大学医学院附属第六人民医院危重症孕产妇抢救中心产科与ICU专家会诊，行双侧子宫动脉结扎、缝扎后壁渗血处血管，出血停止。2019年8月25日1：30手术结束，术中总出血量4 800 mL，尿量1 200 mL，总入量8 500 mL，其中晶体液3 000 mL、血制品5 500 mL。术毕予呼吸机辅助呼吸，去甲肾上腺素维持血压，头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，以及输血、补液等对症支持处理。术后即刻血常规检查示：白细胞计数(WBC)14.54×109/L，红细胞计数(RBC)4.09×1012/L，血红蛋白(Hb)122 g/L，红细胞压积(HCT)36.1%，血小板(PLT)计数72×109/L。转入上海交通大学医学院附属第六人民医院ICU进一步治疗。

入院后体格检查示：体温37.8 ℃，心率102次/min，呼吸20次/min，血压99/71 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；呼吸机辅助呼吸与镇静中，无自主意识,去甲肾上腺素0.3 μg/(kg·min)，维持平均动脉压于60 mmHg；双肺呼吸音粗,双下肺可闻及明显湿啰音；腹部膨隆，腹部直切口无渗出，无红肿，引流管处无渗出。辅助检查示：pH 7.39，PaCO234.0 mmHg，PaO257.0 mmHg，乳酸2.50 mmol/L，HCT 35.0%，全血碱剩余-3.8 mmol/L；快速CRP 126.21 mg/L，WBC 19.6×109/L，RBC 4.27×1012/L，Hb 130 g/L，PLT计数109×109/L，中性细胞比例0.887；PT 13.3 s，INR为1.16，APTT 46.5 s，纤维蛋白原2.989 g/L，PT 14.7 s，D-二聚体29.16(FEU)mg/L，纤维蛋白降解产物111.7 mg/L；肌钙蛋白I 0.893，肌酸激酶同工酶(CK-MB)7.3 μg/L，肌红蛋白115.5 mg/L，脑利尿钠肽(BNP)397.00 ng/L。入院诊断：剖宫产术后，严重产后出血，失血性休克,低蛋白血症。

诊疗经过：患者入ICU后予抗感染、晶体和胶体液扩容、维持血压、经口气管插管连接呼吸机辅助呼吸等治疗。8月26日(产后第1天)7：00，患者突发左侧瞳孔散大，直径0.4 cm，对光反射迟钝；右侧瞳孔直径0.2 cm，对光反射存在。查D-二聚体为 27.78(FEU)mg/L。头颅CT检查示：左侧额顶颞叶大片梗死可能，左侧侧脑室受压，中线右移；右侧颞叶可见极低密度影，蛛网膜囊肿。

2 术前MDT诊疗经过患者系危重症孕产妇，病情危急，在上海交通大学医学院附属第六人民医院产科安全管理办公室的组织下，联系产科、ICU、神经外科、神经内科和放射介入科等多学科专家共同讨论并制订最佳诊治方案。

2.1 ICU意见 患者目前处于镇静状态，经口插管呼吸机支持，一般生命体征相对平稳，8月25日总入液量12 623 mL，尿量3 900 mL，正平衡2 693 mL。昨日体温波动于37.9～38.4 ℃，目前监测心率90次/min，血压135/70 mmHg[予去甲肾上腺素0.25～0.3 mg/(kg·min)维持]，氧饱和度100%。8月26日早晨突发左侧瞳孔散大,直径0.4 cm，对光反射迟钝，意识不清。急诊行头颅CT检查提示，左侧额顶颞叶大片梗死可能，左侧侧脑室受压，中线右移，右侧颞极低密度影，蛛网膜囊肿可能。复查D-二聚体27.78(FEU)mg/L。考虑为急性脑梗死，建议神经内科、神经外科医师评估患者情况后进一步处理。

2.2 神经内科意见 患者头颅CT检查提示左侧额顶颞叶大片梗死可能，颅内压升高，应首先考虑转入神经外科行手术治疗，同时予以脱水治疗以降低颅内压，予药物营养神经治疗，恢复脑功能。

2.3 放射介入科意见 患者头颅CT检查提示已有低密度灶，暂无介入手术的取栓指征，建议神经外科评估进一步处理。

2.4 神经外科意见 患者头颅CT检查示：左侧额顶颞叶大片低密度影，脑沟、脑回消失，左侧侧脑室受压，中线右移，右侧颞极低密度影，余脑实质各叶未见明显异常低密度灶，幕上下脑室、脑池形态如常，两侧对称，脑沟、脑裂未见明显增宽。目前考虑左侧额顶颞叶大片梗死可能，有急诊行去骨瓣减压术的手术指征，防止病情进展。

2.5 产科总结 患者为剖宫产术后严重产后出血，目前阴道出血少，子宫收缩尚可，产科暂无特殊处理。患者体格检查及头颅CT检查均提示左侧大面积脑梗死，由于患者颅内压升高，为预防脑疝形成，需急诊行去骨瓣减压术。

3 手术情况2019年8月26日10：00—12：00，患者全身麻醉下行去骨瓣成型15 cm×13 cm骨窗减压+颅内压探头置入术，术中见脑组织膨出，肿胀明显，表面苍白，脑动脉搏动弱。术后诊断为急性大脑左半球脑梗死，回ICU继续治疗，监测颅内压，根据颅内压调节晶体和胶体液用量。

4 术后MDT病例讨论

4.1 影像科意见 术后头颅CT检查示：左侧颅脑术后，部分颅骨缺损，术区引流中，左侧额顶颞叶大片低密度影，脑沟、脑回消失，脑组织肿胀，左侧侧脑室受压，中线右移，右侧颞叶极低密度影，余脑实质各叶未见明显异常低密度灶，幕上幕下脑室、脑池形态如常，两侧对称，脑沟、脑裂未见明显增宽，考虑左侧额顶颞叶大片梗死灶，左侧侧脑室受压，中线右移，右侧颞叶极低密度影，蛛网膜囊肿可能。根据CT检查结果考虑为急性大脑左半球脑梗死术后状态，建议请神经内科、神经外科会诊指导进一步治疗。

4.2 超声医学科意见 患者术后行经胸心脏超声检查示：右心室扩大、右心房比例扩大；三尖瓣轻度反流，射血分数 52%，肺动脉压 33 mmHg。床旁经食道超声心动图示：房间隔卵圆窝处可见斜形缝隙，该处可见细束斜形左向右分流信号，血流束宽约1.6 mm；左心房内未见明显附壁团块，二尖瓣、主动脉瓣形状良好，未见明显异常回声。升主动脉近端段管壁未见明显异常回声，提示卵圆孔未闭。

4.3 神经外科意见 患者术中见脑组织有膨出，肿胀明显，表面苍白，脑动脉搏动弱。目前，患者的一般生命体征平稳，应将有效血浆胶体渗透压维持在300 mmol/L左右，维持患者的有效容量，计24 h液体出入量和每小时尿量，纠正贫血及低蛋白血症，并密切监测凝血功能。

4.4 神经内科意见 患者系脑梗死术后，为避免神经进一步损伤，应加强脱水治疗。在无禁忌证的情况下应尽早行抗凝治疗，防止再梗死；行头颅MRI平扫、扩散加权成像(DWI)、MRA、磁共振静脉造影(MRV)，以进一步评估病情，同时监测凝血功能、肝肾功能。

4.5 ICU意见 患者目前处于镇静状态，经口插管呼吸机支持，监护心率98次/min，血压103/63 mmHg[去甲肾上腺素0.3 μg/(kg·min)]，氧饱和度96%～98%，颅内压监测仪12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。考虑患者系脑梗死术后，神志不清，需长期卧床带管呼吸，拟行气管切开呼吸机支持，予肠内营养，防褥疮治疗，加强抗感染治疗，覆盖阳性菌+阴性菌。

4.6 产科总结 患者系剖宫产术中大出血，已输注大量血制品，有血栓形成的高危因素；床旁经食道超声心动图提示卵圆孔未闭，考虑患者较年轻，既往无脑梗死相关危险因素，其急性脑梗死可能为反常血栓所致。目前缩宫素促宫缩治疗中，子宫收缩可，阴道出血量少，色暗红，无明显活动性出血。目前诊断为剖宫产术后，严重产后出血，失血性休克，急性左半球脑梗死。术后血栓风险评分为4分(产时剖宫产2分，子宫捆绑术1分，严重产后出血+输血1分)。考虑患者急性脑梗死术后，长期卧床，目前无出血风险，应予抗凝、抗感染、脱水、营养神经及对症支持治疗，并完善相关检查，进一步评估患者病情。

5 术后诊疗经过8月29日起，予皮下注射低分子肝素钙0.4 mL，每12 h 1次抗凝治疗，D-二聚体降至2～5(FEU)mg/L。8月30日头颅MRI和MRA检查示：左侧大面积梗死，左侧颈内动脉闭塞。9月3日头颅MRI检查示：左侧颈内动脉闭塞。9月4日肺动脉CTA检查示：两肺下叶动脉充盈缺损，肺栓塞，两肺散在炎症，双侧胸腔积液。根据影像学检查诊断为左侧颈内动脉闭塞、肺栓塞，继续予抗凝治疗。患者生命体征平稳，营养支持耐受良好，感染症状控制佳，格拉斯哥昏迷指数评分(Glasgow coma score,GSC)逐渐恢复至10分(4+1+5)，肌力Ⅲ级，遂开始康复锻炼。

9月21日(产后第28天)0：05起，患者无明显诱因下发生阴道活动性出血，约700 mL，伴有不自主稀便自肛门排出。予静脉滴注催产素20 U促进子宫收缩，出血未见明显减少，10 min内累计阴道出血量约1 500 mL，血压59/41 mmHg，心率116次/min，立即予输血、补液，积极补充循环容量，静脉泵入去甲肾上腺素5 μg/(kg·min)维持血压等综合处理。床旁超声示：子宫下段偏左侧壁向外凸起不规则混合回声，中央部见液性区，盆腔积液少量。体格检查示子宫轮廓清晰，收缩欠佳，予催产素、卡前列素氨丁三醇注射液促进子宫收缩，仍有阴道出血。经以上积极处理至1：30，患者总出血量2 700 mL，生命体征仍不稳定，血压76/43 mmHg，心率139次/min。充分备血后，立即行剖腹探查术，术中见盆腹腔少量淡血性积液，大网膜广泛粘连于子宫底及子宫前壁，子宫饱满孕50 d大小，子宫前壁下段膨大，呈暗紫色，与膀胱广泛致密粘连、直肠子宫陷凹封闭，后壁与直肠粘连。锐性分离粘连后见左侧宫旁触及直径8 cm紫蓝色包块，质硬，宫颈管呈桶状，紫蓝色。考虑子宫切口愈合不良，肠线溶解导致晚期产后出血，失血性休克。遂行子宫切除+双侧输卵管切除+广泛粘连松解术，术中出血量600 mL(阴道积血约400 mL)，补晶体液500 mL、胶体液500 mL，尿量180 mL，尿色清，术中输血3 500 mL。术后返ICU，15：20突发血压下降，血压55/34 mmHg，心率177次/min，呈阵发性室上性心动过速，氧饱和度92%。患者意识不清，左侧瞳孔直径0.4 cm，右侧瞳孔直径0.2 cm，双侧对光反射迟钝。体格检查发现患者下肢红疹，考虑过敏性休克，更换平衡液快速静脉滴注，静脉推注甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg，反复肌内注射肾上腺素(1∶1 000)，桡动脉穿刺置管监测有创血压，静脉注射去甲肾上腺素0.8 μg/(kg·min)维持，患者心率逐渐恢复窦性心律，心率87～105次/min，血压逐渐上升至105/60 mmHg，氧饱和度100%。9月25日停呼吸机，自主呼吸。术后病理学检查结果示：宫颈肌壁弥漫性血窦开放、血肿形成，部分血管内见血栓形成，另见缝线肉芽肿，宫腔内见大片退变坏死蜕膜组织，符合子宫复旧不全；间质内大量出血。术后患者神志清、肌力、病情逐渐好转，10月10日拔除气管切开套管，10月12日出院后转往康复中心进一步治疗。出院诊断：孕1产1，孕39+3周，剖宫产术后，产时严重产后出血、晚期产后出血、失血性休克，急性大脑左半球脑梗死，左侧颈内动脉闭塞，子宫切除术后状态，肺栓塞。出院时患者神志尚清，生命体征平稳。复查血常规示：Hb 117 g/L，D-二聚体 4.3(FEU)mg/L。

2020年4月9日，患者因“去骨瓣成型骨窗减压术后拟行颅骨修补术”再次收治入上海交通大学医学院附属第六人民医院，入院GCS评分为11分(4+1+6)。4月12日于全身麻醉下行颅骨修补术，术后予止血、神经营养、预防感染等对症支持治疗。4月20日头颅CT检查示：部分颅骨修补术后；左侧额顶颞叶大片软化灶伴左侧脑室扩张；右侧顶叶小片软化灶；右侧叶颞极蛛网膜囊肿。于4月30日出院，出院时GCS评分为11分(4+1+6)。

患者出院后随访示恢复可，神志清晰，运动性失语，有自主性活动，但精细运动缺失，居家康复治疗中。

6 讨 论本例患者病情复杂、危重，表现为严重产后出血伴失血性休克。转入危重症孕产妇抢救中心后又发生颈静脉附壁血栓、肺栓塞、卵圆孔未闭致反常血栓并发大面积多发脑梗死，病情复杂罕见，经MDT诊疗制订救治方案，抢救成功，患者转危为安，恢复大部分运动功能和部分语言功能。

本病例提示，产科医师应不断提升临床技能，包括临产前分娩方式的选择、产程中必须剖宫产终止妊娠的及时性[1]。剖宫产术中规范手术操作，应及时有效地处理产后出血。该患者分娩的胎儿偏大，术中出现胎头娩出困难，导致子宫下段裂伤并损伤血管，外院医师未能采用最佳的有效止血方法，导致短期内大量出血，失血性休克。因此，应当加强基层医院临床医师的基本操作技能及产后出血处理操作的培训，提高产科手术与急救技能。

根据《上海市产科静脉血栓栓塞症防治的专家共识》[2]，该患者术后血栓风险评分4分(产时剖宫产2分，子宫捆绑术1分，严重产后出血+输血1分)，术后因剖宫产原因抗凝治疗时机难以把握，出现了深静脉血栓(肺栓塞、颈静脉血栓)。但同时出现动脉系统血栓(大面积脑梗死)，考虑反常血栓可能，经胸心脏超声检查未发现心脏结构异常，但经食道心脏超声检查发现卵圆孔未闭，直径约1.6 mm。分析反常血栓形成的原因可能与该患者严重产后出血，内皮细胞损伤，颈内静脉血栓形成，血栓脱落经肺动脉致肺栓塞，大量输血输液，导致右心房压力增大，以及无症状的未闭卵圆孔相关。1877年，Cohnheim最先提出了反常血栓的概念，即静脉系统或右心的栓子通过右向左分流的通道进入动脉体循环系统所导致的栓塞[3-4]，右向左分流的通道分为心内分流和心外分流两种，其中以心内分流中的卵圆孔未闭最为常见，约占44%[5]。卵圆孔一般在出生后第1年闭合，若大于3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭，成年人中有20%～25%的卵圆孔不完全闭合。当患者的右心房压力增大(如COPD、肺源性心脏病、充血性心力衰竭、Valsalva运动、咳嗽等)引起右向左分流时，静脉系统的栓子会通过未闭的卵圆孔进入动脉循环而导致栓塞的发生[6]。诊断反常血栓的条件：①无动脉栓塞相应的左心及近心段大动脉的血栓；②存在静脉血栓伴或不伴肺栓塞；③存在心脏血流的右向左分流；④有持续性或一过性右心系统压力升高[7]。经胸或经食道心脏超声检查是诊断卵圆孔未闭的首选方法。建议各级医院在孕前及产检时应当完善心脏超声检查，及时发现潜在的心脏结构异常。当怀疑存在反常血栓，且经胸心脏超声检查未发现异常情况时，应行经食道心脏超声检查，尽早诊断与治疗。妊娠期反常血栓的治疗受孕产妇自身状况、妊娠等条件影响，其主要治疗方法是以溶栓、抗凝为基础的综合性治疗，但溶栓可能会增加孕产妇大出血的发生风险，有研究[8]建议应使用较小剂量尿激酶。同时，孕产妇应在产后尽早接受介入封堵卵圆孔可以预防反常血栓的再发，且较药物预防可以获得更好的疗效[8]。

妊娠期女性发生静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)的风险是同龄非妊娠女性的4～5倍，是孕产妇死亡的主要原因之一[10-11]。因此，孕妇应在整个孕期定期评估VTE风险，既往有VTE病史的孕妇，或在妊娠期和产褥期有VTE高危因素的孕妇应预防性或治疗性使用抗凝药物[12-14]。近年来，产后出血是引起我国孕产妇死亡的第一位原因，输注血制品是抢救大量产后出血的常用方法之一，而大量输血会导致血栓形成的风险增加[15-16]，对于产后大量输血的产妇，应当在没有出血倾向的情况下尽早应用抗凝药物，防止血栓形成。

综上，通过该患者分娩医院的产科团队和上海交通大学医学院附属第六人民医院危重孕产妇会诊抢救中心的多学科专家救治团队，包括ICU、神经内科、神经外科、放射介入科、影像科、超声医学科等的MDT诊疗，才使孕产妇救治获得成功。体现了上海交通大学医学院附属第六人民医院在危重症孕产妇救治中多学科合作的成效，经验值得临床借鉴和推广。