国医大师班秀文论治复发性流产的经验

刘秋霞，戴 铭*，张璐砾

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530200；2.广西中医基础研究重点实验室，广西 南宁 530200）

复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指连续自然流产2次或2次以上者，发生率约5%。但由于隐性流产现象的存在，复发性流产的实际发病率明显高于临床统计结果［1］。复发性流产属于妇科临床常见疾病，其发生率有逐年上升的趋势，给孕妇及其家庭带来巨大痛苦。中医学对复发性流产早有记载，称之为“数堕胎”“滑胎”，辨证论治主要从脏腑、气血方面着手，形成了独具特色的理论体系［2］。班秀文（1919—2014），字壮，壮族，广西中医药大学终身教授，首届国医大师，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中华中医药学会终身成就奖获得者。班秀文教授（以下尊称“班老”）从医70余年，在中医妇科临证和壮医药研究方面造诣精深，是我国当代著名中医学家、壮医学家。班老以中医药理论为指导，结合壮医用药特点，辨证治疗复发性流产，效果显著，现将其治疗经验介绍如下。

1 病因以虚为主

1.1 脏腑偏衰，脾肾两虚为主妇女受孕之后，脏腑之气血阴阳容易发生偏盛偏衰而致病。肾为先天之本，脾胃为后天之本，班老认为复发性流产者，多有先天不足，又有后天失养，临床以脾肾两虚或肝肾亏虚多见。肾者主蛰，封藏之本，精之处也，主生殖，胞脉系于肾，肾气足则胎元固，而无滑漏之虞。脾主运化，为气血生化之源，先天之肾精靠脾运化的水谷精微来充养，胎儿的生长发育也依赖于后天水谷之精微的充养，脾气健旺则气血生化有源，气能载胎，血能养胎。由于肾为水火之脏，与肝同居下焦，肝藏血，肾藏精，精血相生相济，肝阴肝血旺盛，才能滋养胎元。肝肾亏损则精血不足，主蛰封藏功能失常，胎失所系，脾虚则生化乏源，统摄无权，胎失所养，胎失所载，故孕后殒堕，因堕更虚，虚损未复，屡孕屡堕而成复发性流产。

1.2 气血不足，失于滋养固摄妇女怀孕之后，胚胎的营养完全来自母体的气血，孕妇气血的充盈或亏损与胎元的发育密切相关，若孕妇的经脉通畅，气血调和，胚胎得到源源不断地充养，便能正常生长发育，足月分娩；如孕妇素体本虚，气血不足，则既不能荫养胎元，又不能载固胎元，故胎动不安而下堕，甚则滑脱。班老强调，胎元既需要血液的滋养，也需要气的固摄。胎既成于气，亦摄于气，气旺则使胎元牢固，气衰则致胎堕［3］。正如古人所言“凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然”［4］，“血只能荫胎，而胎中之荫血，必赖气以卫之，气虚下陷，则荫胎之血亦随气而陷矣”［5］。

2 防治结合，固本为先

2.1 未孕先治，补脾肾固根本班老认为未孕前的治疗是最根本的治疗，妇女屡孕屡堕，病因病机虽然多端，但总的机制不外乎冲任不固，肾失封藏所致。肾藏精，主生殖，为先天之本，胞络系于肾，肾气以载胎，故补肾为固胎之本；脾主运化水谷精微，为气血之源，后天之本，故扶脾为养胎之源。所以在未受孕之前，应先温肾健脾，补益气血，以强根固本。班老常用人参养荣汤加菟丝子、鹿角霜、覆盆子，或五子衍宗丸去车前子，加川续断、川杜仲、桑寄生之类，轮流服用，每天1剂，调养半年至1年，然后摄精受孕，则效果较佳。或者用寿胎丸与泰山磐石散轮流交换服用调养3～6个月，待肾气充，脾气旺，气血充盈，再行摄精受孕，则孕而能荫养，载藏牢固，可以足月生产。

2.2 既孕防病，已病早治对于已孕之人，要针对其禀赋的厚薄，体质的强弱，给予适当的药物治疗，做到未病先防。由于复发性流产多由气血不足，脾肾俱虚，肝肾亏损所致，因此，治疗上始终要从根论治，着眼于补益气血、调养肝脾肾。班老提出对于已孕之人未出现症状时可用调肝汤加菟丝子、覆盆子、桑寄生、杜仲、川续断之类补肾养肝；或用泰山磐石散以调理气血［6］。

若已发现胎动不安、腰脊胀堕，乃胎漏先兆，则应针对不同脉证，标本并治。如脾肾俱虚、气血不足者，使用归脾汤或人参养荣汤温肾健脾、补养气血以治本，同时加入砂仁壳、紫苏梗、桑螵蛸、仙鹤草、阿胶之类顺气摄血以治标；对于血热而致烦热咽痛、阴道少量出血的胎漏，常用两地汤滋阴以治本，又加用荷叶蒂、苎麻根、旱莲草之类清热以治标，则阴足热退，胎元得安；对负重或跌仆损伤所致的胎动不安，既有胞脉的损伤，又有瘀血为患，要注意化瘀而又不伤胎气，可用当归补血汤补养气血以治本，加用桑寄生、菟丝子、川续断、杜仲、鸡血藤、骨碎补壮腰舒筋以治标［7］。

遣方用药方面，班老认为原则上是“有是证而用是药”，但以辛甘温润为佳，辛甘则益气生血，温润则补养而不燥，药不偏颇，平补阴阳，调和气血［6］108。班老喜用菟丝子、枸杞子、覆盆子、熟地黄、山茱萸、杜仲、续断以补肾壮腰；用当归身、白芍养血柔肝理血；用党参、黄芪、山药、白术、炙甘草补脾益气。如此先后天并治，肝脾肾兼顾，则气血调和，胎元得养，则能足月而产。

2.3 活用壮药，以通为补广西是壮族先民世代居住的地方，壮族民间常把一些具有活血通络、祛湿化滞功效的药物如鸡血藤、棉花根、益母草、艾叶等作为补药，形成“以通为补”的壮医用药特点［8］。班老是土生土长的壮族人，其祖父是乡间医生，班老常常选用兼具通补作用的民间壮药配伍治疗复发性流产。鸡血藤是2020年广西壮族自治区中医药管理局公布的“桂十味”道地药材之一，壮药名为“勾勒”，壮医认为鸡血藤可调龙路、火路，补血虚，除湿毒，广西民间常用其治疗妇人血虚手足发麻［9］。班老治疗复发性流产时，常用泰山磐石散去当归、川芎，加鸡血藤与丹参，以增强补血化瘀止血的功效。棉花根的壮药名为“棵歪”，壮医认为其具有调龙路、补气虚的作用，民间常用于治疗月经不调［10］。班老创制的防治复发性流产的安胎防漏汤（组成：菟丝子、覆盆子、杜仲、白芍、熟地黄、党参、炒白术、棉花根、炙甘草）中就使用了棉花根，方中棉花根与党参、炒白术相配伍，功能健脾益气、升阳除湿，既有利于气血的化生，更能升健安胎，全方有温养气血、补肾固胎之功。脾肾亏虚、气血不足者，孕前服用此方3～6个月，已孕之后，随证加减使用，可有效预防流产［11］。林寒梅等［12］通过临床试验发现，安胎防漏汤配合常规西药治疗可以改善多囊卵巢综合征伴先兆流产患者的血栓前状态，这可能是其改善妊娠结局的机制之一。益母草的壮药名为“埃闷”，具有通火路、通龙路、利水道、消肿痛的作用，壮医惯用鲜嫩的益母草配羊肉、麻雀肉等血肉有情之品炖服，治疗妇女宫寒不孕。班老认为益母草有直达血海之功，为妇科常用之良药，常用两地汤加益母草、旱莲草以补水制火，止血化瘀治疗阴虚火旺之胎漏。

2.4 调养身心，节饮食适劳逸清代《彤园妇科》认为滑胎：“多因房劳太过，欲火煎熬其胎，因而不安。亦因贪食厚味、生清代冷，湿热伤胎者。孕妇总宜清心寡欲，调养气血，预服药饵丸散，以防滑脱。”［13］班老认为应用药物治病安胎，是消极的办法，不论是屡孕屡堕的复发性流产者，还是健康孕妇，都应依照前人对孕妇提出的防漏安胎三言口诀“调情志，慎起居，适劳逸，节嗜欲，戒房事”的要求来调养身心，如此方对胎儿生长大有益处，复发性流产者方能保证足月生产。因此，除了服用药物进行治疗之外，还要注意劳逸结合，保持气血调和，精神舒爽，不狂喜，不忧思；居住环境要雅静，空气流通，避免环境污染的危害，防止接触放射线、化学药品；调摄饮食，既要甘淡营养，又要防止肥甘厚腻，戒烟禁酒，少吃或不吃煎炒香燥之品，尤其是偏燥偏湿之体，更要特别注意饮食的适可而止；减少或禁止房事，防止损伤冲任，动火犯胎。

2.5 夫妻同治，重视男方病变复发性流产是妇女常见病，但班老认为不能只注重妇女本身的论治，而忽视对男方的治疗。男方的体质或病变亦可引起妇女流产，如男方精子活动力弱，精子畸形或死精过多，或患有梅毒等传染病，婚后女子虽然幸而受孕，却常常出现胎元发育缓慢，甚至造成萎死的情况。所以在防治之时，除了注意妇女本身之外，还要同时检查男方的情况，综合分析，采取针对性防治措施，才能保证妇女孕而能壮，足月顺产。针对男方精少死精之证，班老创制了活精汤，方中以六味地黄汤滋补肝肾；当归、白芍、素馨花、红花养血活血，柔肝疏肝；枸杞子、桑椹、女贞子、麦冬滋补肝肾精气，诸药合用，共奏调肝益肾、畅达气血之功。

3 验案举隅

患者，女，24岁。1988年11月29日初诊。主诉：婚后曾3次自然流产。现病史：1985年结婚，第1次流产为孕3个余月，第2次为孕5个余月，第3次为当年7月份，孕6个余月而堕。除第1次流产时感腰腹胀痛剧烈外，其余2次无特殊感觉。月经周期正常，色量一般。末次月经：1988年11月18日。平素大便干结，3～4日一行，孕期便结更甚。就诊时见：舌淡，苔薄白，脉沉细。西医诊断：复发性流产；中医诊断：滑胎（脾肾亏损，气血两虚证）。治法：补益脾肾气血。处方：1方：党参15 g，茯苓6 g，炒白术6 g，当归身10 g，炙黄芪20 g，熟地黄15 g，白芍6 g，丹参15 g，柏子仁10 g，柴胡3 g，桑寄生15 g，炙甘草5 g。2方：菟丝子15 g，枸杞子10 g，女贞子10 g，覆盆子10 g，川杜仲15 g，淫羊藿15 g，当归身6 g，何首乌15 g，大枣10 g。嘱1方与2方交替水煎服用3～6个月。

1989年6月23日二诊：守上述两方交替服用已半年，大便干结已改善。现已妊娠1个余月。舌淡红，苔薄白，脉细滑，守上法继用。1方：党参15 g，炒白术10 g，茯苓10 g，陈皮5 g，炙黄芪20 g，山药15 g，桑寄生15 g，炙甘草5 g。水煎服。2方：菟丝子15 g，枸杞子10 g，女贞子10 g，覆盆子10 g，川续断10 g，川杜仲10 g，补骨脂10 g，大枣10 g。水煎服。两方交替服用至超过以往堕胎月份。经上述治疗，患者函告“于1989年12月29日生了一个健康可爱的小女孩”，合家欢喜。

按语：孕后胎元不固，与脾肾亏损有关。盖脾主固摄，肾主蛰藏，肾虚则胎失所系，脾虚则固摄无权，胎失所载，故孕后殒堕。因堕更虚，虚损未复，故屡孕屡堕而成滑胎。气阴不足，气虚则推动力弱，阴虚则大肠失润，故大便干结，舌淡，脉沉细为脾肾亏损之征。治拟补益脾肾气血以治其本，未孕之前即行治疗，直至安全度过以往流产月份，使气血旺盛，冲任调和，胎元稳固。初诊时患者未孕，予人参养荣汤与五子衍宗丸加减轮服，处方1为人参养荣汤去桂心、陈皮、五味子、远志、生姜、大枣，加桑寄生、丹参、柴胡、柏子仁，旨在健脾益气，疏肝养血，兼润肠通便；处方2用五子衍宗丸去五味子、车前子，加女贞子、川杜仲、大枣、淫羊藿、当归身、何首乌，以取补肾益精、滋阴养血之效。二诊时患者已妊娠1个余月，大便干结改善，舌淡红，血虚之象有所改善，故治疗用药在初诊方的基础上稍作调整，处方1在初诊处方1基础上去熟地黄、白芍、丹参、柴胡、柏子仁，加陈皮、山药；处方2在初诊处方2基础上去淫羊藿、当归身、何首乌，加川续断、补骨脂；以行益气健脾、壮腰温肾、巩固胎元之效。

4 小结

班老认为复发性流产的病机以虚为主，多由脏腑偏衰、气血不足所致，故重视脾肾两脏和气的固摄功能在维系胎元牢固中的作用。班老在治疗上主张未孕先治，既孕防病，已病早治，防治结合，固本为先。孕前以补脾肾固根本为主，孕后着眼于补益气血、调养肝脾肾；已病则针对不同脉证，标本并治。班老善于吸取壮医以通为补的用药经验，临证治疗时配伍使用鸡血藤、棉花根、益母草等壮药。班老还强调除药物治疗外，孕妇要注意调养身心，节饮食适劳逸，同时还要重视男方病变，夫妻双方同步治疗。班老在论治复发性流产方面经验丰富，效果确切，可为妇科临床提供参考和借鉴。