王沛教授平衡阴阳、化浊解毒法治疗膀胱癌经验探析※

李佳萌 商建伟 宋连英 司红梅 张耀圣

(北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

膀胱癌是指起源于膀胱的恶性肿瘤，一般特指膀胱尿路上皮癌，是泌尿系统常见肿瘤，典型表现为无痛性全程肉眼血尿。目前在世界上最常见肿瘤中排名第10位[1]，按照模型统计推算，膀胱癌在我国全部恶性肿瘤发病谱排第13位，居男性恶性肿瘤发病谱第8位，45岁以后，其发病率和死亡率出现快速上升趋势[2]。受制于诊察工具的缺乏，古医籍中对膀胱癌并无对应病名。但依其症状，概括纳入“癃闭”“尿血”“淋证”等范畴。目前，各家学者对膀胱癌的病因病机认识意见不一。

王沛教授为著名中医外科学家、肿瘤学家，我国培养的第一批中医高等人才，为北京市第二届“首都国医名师”，享受国务院政府特殊津贴，在膀胱癌治疗中善用中医外科思维。王教授认为，在膀胱癌的治疗中，应突破邪在膀胱，攻邪为主的局限，回归到治本之上，辨局部症状推求整体，力在平衡阴阳，治疗确有特色。现将王教授治疗膀胱癌经验总结如下。

1 辨治特色

1.1 阴阳失衡为本，毒浊内结为标 《内经》将阴阳平衡作为生命活动之基，《素问·生气通天论》中曰：“生之本，本于阴阳……顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也……失之则内闭九窍，外壅肌肉，卫气解散。”阴阳平衡指阴阳消长转化保持协调，无偏盛与偏衰的状态。生理活动的基础在于阴精与阳气的运动，气化运动亦依赖阴阳的升降出入。脏腑、气血为维持正常的功能同样需要平衡。阴阳协调，则正气足，邪不可干。阴阳一旦失衡，则正常生理活动被破坏，成为疾病发生的基础，是导致癌病发生的根本原因。《素问·评热病论》有云：“邪之所凑，其气必虚。”《外证医案》概括为：“正气虚则成岩。”《医宗必读·积聚》云：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”均概括了癌病的发生基础在于正气的亏虚。中医学认为，局部的表现必有内在机体的失衡，疾病必先有虚，阴阳失衡是其总的概括。王教授认为，肿瘤的发生首先是人的整体阴阳失衡，治疗时虽要对局部症状进行治疗，但其本应从全身状态入手，扶正补虚，平衡阴阳。发病既然首推阴阳失衡，凡有肿瘤，必先探明患者的阴阳盛衰、失衡状态。其次是毒浊的发生。中医外科学认为，人体发病是由于各种邪气停滞，导致局部经络阻塞、气血凝滞等，故于体表、窍道产生局部症状、体征，从而形成外科疾病。肿瘤即是邪气停滞产生的毒浊产物。浊者，不清也，为害清之邪气。《丹溪心法》认为“浊主湿热，有痰，有虚”。《金匮要略心典》认为毒是邪气蕴结不解所致。邪盛亦谓毒。膀胱癌预后不同于普通六淫所致疾病，故谓之毒。中医病因学认为，致病邪气，或来于外感浊毒，或源于气血紊乱、脏腑失调产生的内生浊毒。浊质重黏着，易胶于阴血，可化热酿毒；毒性烈峻猛，大伤正气，则浊邪易滞。两者性近且可相互导致，故并称。毒浊既可因阴阳失衡，外邪趁虚而入所致，又可因脏腑功能紊乱，运行失常，代谢不得排出，积久蕴成。毒浊的产生不离阴阳的失衡紊乱。且毒浊猛烈胶着，深伏于内，病情进展迅速且缠绵难愈，耗伤脏腑经络气血。再加重阴阳的紊乱，正气愈损，由此循环，病患日渐虚弱，难敌毒浊，正邪相对难抵颓势。

阴阳平衡，正气充足，机体平和时，人体可自行抵抗、消除邪气，清理代谢浊物，使邪气难以留滞。当阴阳失衡，机体紊乱时，邪气易于侵入停留，代谢排毒不畅，毒浊积蕴成瘤筑癌。若人体正气约束不及时，肿瘤势必增长迅速，甚至输布为害，导致肿瘤发生转移。膀胱癌发病本基于此，且膀胱居下焦，湿浊趋下，尤以毒浊为害。无痛性全程肉眼尿血是膀胱癌的主症，尿血或因热或因虚，均归于阴络损伤。阳络居上，阴络在下。阴络损伤，为“清邪在上，浊邪在下”之浊邪所伤。《景岳全书》谈及：“阳络伤则血外溢……阴络伤则血内溢……”此处外溢为从上而出，吐血衄血；内溢为从下而出，溺血便血等。故尿血为阴络损伤所致。《素问·阴阳应象大论》有云：“形伤则肿，气伤则痛。先肿而后痛者，形伤气也，先痛而后肿者气伤形也。”因此，膀胱癌的特点是浊毒损伤膀胱阴络之形，产生无痛性血尿。浊毒阴邪损伤阴分血络，是膀胱癌的主要病理机制。膀胱癌患者出现排尿异常的症状，首推气化失常。尿液正常排泄与脏腑功能正常、阴阳平衡密切相关，尤以阳气为要，阳旺则气化。排尿异常多责之阳气虚，多为湿邪所致。毒浊壅滞下焦，阻碍气机，通调紊乱。或见尿频、尿急，或见尿少、尿闭。从阴阳角度看，排尿异常多责之阳气虚，病在气分。张景岳云：“凡下焦阳虚则阳气不行，阳气不行则不能传送而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”故阳虚使患者排尿异常的同时，加重毒浊的积聚。

故王教授认为，膀胱癌为整体阴阳失衡，感受邪气，瘀血痰浊湿毒等产物搏结于虚弱脏腑膀胱而成。病性以阴阳失衡为本，毒浊内结为标。提出“平衡阴阳，化浊解毒”的治疗原则，治疗时必须以恢复正常阴阳平衡状态为宜。

1.2 重在调补脾肾，依症辨证论治 《素问·评热病论》曰：“最虚之处，便是容邪之地。”病发于膀胱，必因膀胱虚弱，病位在膀胱。目前各家对于膀胱癌的病因病机认识不一。花宝金教授认为膀胱癌因肾精亏虚、肝气郁结所致[3]。孙桂芝教授认为脾胃积湿生热，蕴积膀胱，加之肾气亏虚，积毒成瘀致膀胱癌[4]。蒋士卿教授则认为肾气亏虚、膀胱湿热为膀胱癌发病关键[5]。王晞星教授认为膀胱癌主要病机为湿热[6]。然膀胱属六腑，为空囊器官，与肾相表里，虽主司开阖，实则赖于肾气，膀胱失司，责之在肾。肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之，肾虚则五脏六腑之精不足，阴阳失衡。肾主津液，津液在肾的气化作用下输布，浊者化为尿液归于膀胱，肾阳虚，肾气不固，则膀胱失约。“浊阴归六腑”，邪浊及病理产物遂流入膀胱，酿成癌毒。因此，王教授认为膀胱癌病症与肾密切相关，病位当在肾与膀胱。脾胃作为后天之本，气血生化之源，承担着补充正气的职责。李东垣曰“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气……脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。水液的代谢亦依靠脾之转输，方能排泄。脾胃所生正气不足，可使疾病产生。脾胃代谢水液失常，又会加重膀胱癌的血尿与排尿异常。脾与肾关系上讲，脾肾在先后天互相资生滋养和水液代谢方面联系紧密，《辨证录》谓“胃为肾之关，胃土能消，而肾水始足”，可见肾之强弱，有赖于脾胃的滋养。又云“肾水旺而胃中之津液自润，故肾气足而胃气亦足”，肾精对脾胃的运化亦有重要作用。故脾肾与膀胱癌的发生发展密切相关。膀胱癌通常发病于中老年人，中位诊断时间男性为69岁，女性为71岁[7]。是男女中年以上，脾肾脏腑功能本就减弱，多有亏虚，使正气渐弱，阴阳常难守衡。因此王教授在辨证论治时尤重脾肾，健补脾肾，可鼓动正气抗邪，制约肿瘤。亦可改善具体症状，减轻患者的尿血与排尿异常等。疾病已成时，补益可使正气有力抗邪，重振颓势，又可支持手术及放化疗过程，改善术后情况。肿瘤生长耗损气血，病程久，愈加虚弱，且癌病患者往往伴有其他疾病，有时甚至无法支持及时手术。待施手术及放化疗等峻烈之法时，亦会损伤正气。中医外科有“护场”理论，认为正气对局部肿瘤形成围困，可抑制肿瘤增长，避免肿瘤转移扩散，更能使药物攻邪减少耗损，增加疗效。健补脾肾即是建立“护场”。结合药物归经、功效与症状表现，在膀胱癌治疗中常用生、炙黄芪补虚升气，茯苓健脾，杜仲、何首乌、女贞子等补肾，在健补的同时平衡阴阳、气血，改善具体症状。

王教授根据患者的具体症状，将膀胱癌辨证分4类:湿热下注证、瘀毒蕴结证、脾肾两虚证、阴虚内热证。再分别予清利湿热，凉血止血；活血化瘀，清热解毒；健脾益肾，软坚散结；滋阴清热，化瘀止痛[8]等不同治法。根据患者症状的不同，推及阳气与阴络阴精的状况，结合临床的不同表现，临证化裁组方，意在平衡阴阳。

分析其阳气与阴精的失衡状态，调治尿血时，当从阴论治，从血考虑。排尿异常多责之阳气虚，当从阳论治，从气考虑。膀胱癌虽发于膀胱，实则在于脾胃失调。尿血及排尿异常等症状也提示脾肾的失职。治疗时需从症状出发，分析阴阳状况，重在调治脾肾。

1.3 引经用药达病所，专科用药有专功 引经药是指某些药物可引导其他药物到达疾病所在部位，能够增强方剂疗效[9]。《医学管见》有云：“引经即引治病之使，致谓病之所在，各须有引导之药，使药力与病遇始得有功。”在肿瘤治疗中亦需引经药。王教授在多年的经验中发现龙葵、萆薢可作为膀胱癌的引经药。龙葵性苦、寒，有清热解毒的功效，现代药理研究发现龙葵在肿瘤治疗上有抗细胞凋亡、调控细胞周期、抗侵袭转移、增强免疫力等功效[10]，且龙葵可以利水消肿，其清热解毒、利水消肿之功效利于攻毒散结，通利小便，在膀胱癌的治疗中十分重要。萆薢性平，味苦，入肝经、胃经、膀胱经，具有利湿去浊、祛风通痹的功效，临床上用于治疗风湿痹痛，腰膝疼痛等证。现代药理学研究表明，萆薢有效成分在泌尿系统、免疫系统等方面均具有一些药理活性，亦有一定的抗肿瘤作用[11]。王教授以龙葵、萆薢为治疗膀胱癌的引经药，既引诸药直达病所，同时发挥其清热解毒去浊之功效，可谓精妙。

专科药是指主要用于某种疾病的药物。王教授治疗膀胱癌常选用土茯苓、猪苓、茯苓、泽泻、杜仲等作为专科药使用，确有疗效。土茯苓除湿解毒，对湿热淋证有独特功效，亦可除痈肿。猪苓、茯苓、泽泻均为利水渗湿之药，对膀胱的利水通达有所助益。且茯苓能补能利，兼能补益，亦可利湿以助除痰，用以化解痰饮毒浊。猪苓利水渗湿，入肾与膀胱经，通淋消肿满，除湿利小便，功专于行水，可助阳利窍。凡水湿在肠胃、膀胱者，必须猪苓利之。泽泻通利小便，泄邪于下。杜仲补肝肾，强筋骨，可温补肾阳，强健腰肾。补肾而性偏燥，治肾中有湿气为宜，以其动而能散湿之功。诸药合用，使泄中有补，真阴不竭。现代药理研究发现，土茯苓在抗炎性反应、抑制肿瘤的发生发展、提高机体的自我保护和调节能力等方面作用显著,在肿瘤、消化系统、神经系统及免疫系统等相关疾病治疗中作用显著[12]；茯苓中含的茯苓多糖、三萜类等成分,具有利尿、镇静、提高免疫力、抗炎、抗肿瘤等多种药理作用[13]；猪苓多糖有抗肿瘤、抗炎、护肝和抗纤维化等作用，可改善微循环、扩张血管等[14]。针对尿血等症状，王教授亦有调整。用当归补气活血补血，《本草新编》认为其对疮痈未溃者可去毒而除秽，已溃者活血而生肌；阿胶尤善补脾虚劳倦之血，滋阴止血；栀子善清热利尿，凉血解毒止血；白茅根凉血止血，清热利尿；仙鹤草补虚解毒，收敛止血。以上均为治血尿之药。

王教授在治疗膀胱癌中，常以龙葵、萆薢引经，既引诸药直达，又可施展自身疗效，同时佐以土茯苓、杜仲、猪苓、茯苓、泽泻等专科用药，对症治疗，随症加减，健补脾肾同时改善症状，用药精当，疗效显著。

1.4 以毒攻毒专注局部，调补气血顾及全身 王教授治疗膀胱癌常用生药、虫药，不避毒药，以毒攻毒是一大特色，意在专攻局部，使用具有攻邪抗癌作用的药物抗击毒浊。常用化痰祛湿、软坚散结、通经活血、清热解毒之品。而生药、虫药、毒药正有此功。生药是未加工或只经简单加工的中药。虫类药是生物界中的虫类生物入药。毒药指有毒性的药物。炮制虽能纠正其偏性，减轻药物的毒性，但治疗肿瘤有时恰恰需要取其毒性、偏性，不减其本效[15]。肿瘤虽本虚标实，但一味补益不免助癌发展。肿瘤生长迅速、压迫局部，可出现发展、转移等。且癌毒炽盛，深居脏腑，非攻不克，只有投以性峻力猛的有毒之品才能及时有效的治疗。癌毒邪深居膀胱，治疗时可用生药、虫类药、小毒药及时攻邪。取此类药物性峻力猛，有攻毒散结、化癥消肿、通络止痛之效，若攻伐之力不足，难免发生扩散转移复发，故应大胆用药。选药务必精准，针对不同毒浊辨证用药。椿根皮清热燥湿、止血；苦参燥湿利尿；藤梨根清热解毒，利尿止血，此三药可利湿化浊。生半夏有毒，善燥湿化痰；胆南星清火化痰；山慈菇有小毒，善化痰散结；夏枯草清肝解郁，清燥湿热，此四药可化痰祛浊。瓦楞子为动物壳，可消痰化瘀，软坚散结，可治瘿瘤痞块；半枝莲清热解毒，散瘀化浊；马齿苋清热利湿，凉血解毒；白花蛇舌草解毒泄浊，此四药可解毒泄浊。对于癌痛明显的患者，可用马钱子、闹羊花镇痛。马钱子有大毒，可通络止痛，散结消肿；闹羊花有大毒，可散瘀定痛。中医学认为虫类药为血肉有形之品，多属咸、辛，性温或平，大部分有小毒。由于辛味能散、能行，走窜温通，可荡涤积滞；咸味入肾入血，软坚散结，以咸味药引经报使，亦有引经入药之效[16]。王教授常用虫类药治疗瘀血、癌性疼痛，如僵蚕、干蟾皮(蟾蜍)、穿山甲、水蛭、全蝎、蜈蚣、土鳖虫等。既能引药入肾，又可破瘀显效。此法虽功效显著，但王教授强调，必须把握用药剂量剂型，为求安全，可配伍少量生姜解毒等；其次，务必向患者交待好煎熬方法，特别是有毒药物的先煎和煎煮时间，如患者服药后明显不适，及时停药就诊。若煎煮后气味难闻，难以下咽，可在处方中佐以焦三仙(焦麦芽、焦山楂、焦神曲)、肉桂、肉豆蔻等调整气味。

使用生药、虫类药、毒药，意在专攻局部，其本仍落在补益气血，扶助正气，平衡阴阳之上。故不能妄投，使用时需慎重，适量应用，不宜量大久用，打击癌毒以衰其大半即止，避免损伤正气，加速溃败。膀胱癌为慢性消耗性疾病，多为虚证，用药时首先要保护好正气，从根本上改变患者虚弱状态。其次攻法猛烈，正气虚衰使不可承受，攻邪当在补益基础上施方。术后及放化疗患者，毒浊已然大去，正气正弱，宜修养补益，不应大加攻伐。调补全身气血，健运脾肾，意在扶助人体正气，补益虚弱，协调机体阴阳偏盛偏衰情况，可提高人体免疫功能，增强抗邪能力，抑制膀胱癌的生长、转移、复发，正所谓“养正积自除”。补益气血，顾及全身，正合平衡阴阳、改善症状、调治脾肾的治疗理念。在此理念指导下，扶正健脾益肾治本，攻毒散结解郁治标，攻毒浊之时注意补益正气，不求急功，缓缓图之，顾及全身状态。意在调整正邪局势，恢复正常的阴阳平衡状态。

王教授用药精准有特色，用药虽用生药、虫药、毒药，实则针对毒浊及时攻伐。只为攻邪助正，强调必须结合膀胱癌病情及患者体质，严格把握药物选用与剂量，调补气血顾及全身，攻毒适可而止，时时考虑顾护人体正气。

2 典型病例

王某，女，68岁。2002-11-11初诊。2002-10-15确诊为膀胱癌，经电灼及局灶切除，病理为膀胱移行细胞癌Ⅱ级，术后用灌注及介入1次。现症见尿多尿频，量少，有血尿，时有腰痛，下坠感，舌淡黯，舌底动脉黯，苔白，脉沉。诊断：膀胱癌(脾肾亏虚兼湿热证)。处方：生黄芪15 g，炙黄芪15 g，补骨脂15 g，土茯苓15 g，生首乌15 g，龙葵15 g，仙鹤草15 g，白茅根15 g，猪苓15 g，茯苓15 g，车前子10 g，白花蛇舌草15 g，鸡血藤15 g，阿胶10 g，生甘草10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。2002-11-25二诊，尿频好转，下坠感好转，血尿减少，面黄，舌稍淡，苔白，脉沉。处方：当归12 g，鸡血藤30 g，补骨脂15 g，生首乌15 g，土茯苓15 g，仙鹤草15 g，龙葵15 g，生黄芪15 g，夏枯草15 g，白茅根15 g，阿胶10 g，女贞子15 g，生甘草10 g。2002-12-08三诊，尿清，憋尿时痛，面色渐润，舌淡，苔白，脉沉。处方：生黄芪15 g，生首乌15 g，土茯苓15 g，当归10 g，鸡血藤15 g，阿胶10 g，女贞子15 g，白茅根15 g，补骨脂15 g，仙鹤草15 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，泽兰15 g，白芍15 g。患者症状好转，未再复诊。

按：患者老年女性，阴阳失衡，脾肾渐弱，正气无力抗邪，使邪气停滞，代谢不得清，毒浊蕴结。经手术并行介入治疗后，肿瘤既除，不必妄加猛药。然正气已虚，阴阳失衡未改善，观其尿频尿多，时有腰痛及下坠感，考虑肾气虚衰，无力制约膀胱，开阖失司。肿瘤虽除，湿热之邪未净，伤及阴气，蕴则化火,伤络血破,发为血尿。阴阳失调、脾肾不足为本，湿热为标，治以补虚扶正调补脾肾为本，清利湿热除标。用药以健补脾肾之品为基，龙葵引经，清利湿热，施淡渗利湿专科之药，改善尿频症状，佐之活血止血，稍用解毒化浊之白花蛇舌草，清解浊气。用药后果见效，尿频症状改善，可见气化得行，故思路不变，但仍有尿血，为阴分不足，故加用补阴之女贞子及补血活血之品。三诊时未再尿血，此时阴阳渐平衡，症状改善，面色渐润，多加补益，使正气得复，脾肾渐益。补益之余稍加解毒化浊之品，以消除邪气。辨证精准，治疗得当，患者症状明显改善。

3 结语

王教授认为，膀胱癌发病以阴阳失衡为本，毒浊内结为标，浊毒阴邪损伤阴分血络是膀胱癌的主要病理机制。治疗时当依症辨证论治，明晰阴阳失衡情况，重在调补脾肾。当以扶正补虚，化浊解毒为原则，立法扶正健脾益肾治本，攻毒散结解郁治标，使阴阳平衡，正气足以抗邪，改变正邪交争局势。在此理念上，以龙葵、萆薢引经直达病所，佐以土茯苓、猪苓、茯苓、杜仲等专药，在扶正同时适量运用生药、虫类药、毒药，重抗邪气，使正气渐复，邪气渐消，病邪得抑，症状改善。