中医药治疗冠心病心绞痛的研究现状

王红彦，李军文，胡才玉，郑太蓉

(1.成都中医药大学护理学院，四川 成都 610000；2.成都市第一人民医院/成都市中西医结合医院，四川 成都 610000)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是冠状动脉发生粥样硬化引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死从而导致的心脏病[1]。2022年发表的《不稳定型心绞痛中医诊疗专家共识》将CHD分为气虚血瘀证、心血瘀阻证及血瘀痰凝证等5个证型[2]。当CHD病情发展到一定程度时会伴发心绞痛，心绞痛是一种因冠状动脉供血不足引起的心肌急剧、短暂性缺血缺氧，进而引起的以胸痛、心悸等为主要表现的临床综合征[3]。加拿大心血管学会分级标准根据患者运动耐量强度与出现心绞痛的关系，将心绞痛分为Ⅳ级[4]。近年来，我国 CHD心绞痛的患病率、病死率呈逐年升高的趋势，且趋于年轻化[5]。CHD心绞痛若治疗不及时，会引起心肌梗死、心力衰竭甚至猝死。中医将心绞痛归于“胸痹”“心痛”范畴[6]，且在治疗 CHD心绞痛方面疗效肯定，体现出独特的优势。但临床实际工作中，大多数医务工作者对中医药治疗CHD心绞痛的作用机制、方法及注意事项等掌握不全面。本文对中医药治疗CHD心绞痛的研究现状进行综述，为临床治疗及健康科普宣教提供参考。

1 中医药治疗CHD心绞痛的作用机制

1.1 内治法作用机制 中医药内治法是指以中医辨证论治为指导，应用中药方剂针对病情进行调治，促使患者身心康复的一种疗法，在治疗CHD心绞痛中主要有以下几点作用。(1)调节血脂水平，保护血管内皮功能：有研究表明口服血府逐瘀汤、麝香保心丸及脑心通胶囊，可降低体内三酰甘油、血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、活性氧，升高高密度脂蛋白胆固醇，发挥调节血脂、延缓动脉粥样硬化进程的作用；口服冠心宁片及速效救心丸可降低血管内皮素，升高血清一氧化氮，进而保护血管内皮功能，改善心功能[7-8]。(2)改善微循环，改变血液流变学：有研究表明口服血府逐瘀胶囊、稳心颗粒及复方丹参滴丸等可降低全血黏度、血浆黏度及纤维蛋白水平，进而抑制血小板聚集，改善微循环；静脉滴注冠心宁注射液、丹红注射液等可改善血液的高黏状态，进而改变血液流变学[9-12]。(3)减轻炎症反应：目前认为与CHD关系最密切的炎症因子有超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6(IL-6)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等。有研究表明通心络胶囊、冠心舒通胶囊可降低hs-CRP、IL-6、INF-α水平，进而减轻炎症反应，从而治疗CHD心绞痛[13-14]。

1.2 外治法作用机制 中医外治法泛指除口服药物外，通过其他一些途径将药物施于体表或从体外进行治疗的一种方法，在治疗CHD心绞痛中主要有以下几点作用。(1)提高机体免疫力：有研究表明针刺疗法及穴位按摩可提高机体免疫力，其作用机制可能是针刺特定穴位时，会增加该穴区附近微血管的血流量，提高神经末梢兴奋性，改善神经及淋巴管的血运；此外，循经按摩能激发经穴正能量，打通细胞间通道，增加三磷酸腺苷的传导数量，进而通过调节神经免疫而提高机体免疫力[15]。(2)活血化瘀、通脉止痛：有研究表明对CHD心绞痛患者进行穴位贴敷及耳穴压丸干预，可达到活血化瘀、通脉止痛的作用[16-17]，其作用机制可能与贴敷药物通过特定穴区的皮肤吸收进入全身血液循环，进而扩张微血管、冠脉血管等，增加血流量，改善心功能及降低病变组织中致痛物质水平等有关[18]。

2 中医药治疗CHD心绞痛的方法

2.1 内治法 (1)中药汤剂：中药汤剂是根据患者个体差异而辨证施治的一种中医药疗法，最为广泛接受，具有吸收迅速、见效快等特点；常用方剂有血府逐瘀汤[7]、桃红四物汤[10]及瓜蒌薤白半夏汤[19]等。牛扬威[19]应用瓜蒌薤白半夏汤加减(黄芪、川芎、桃仁、瓜蒌、薤白)治疗63例心绞痛患者，具体方法为1剂/d，水煎温服，2次/d，每次150 ml；若心前区疼痛加剧可加入全蝎6 g、莪术12 g；若合并心律不齐可加炙甘草15 g；若合并气短则可加党参30 g，1剂/d，水煎300 ml，早晚各服150 ml。(2)中成药：常见治疗CHD心绞痛的中成药有速效救心丸[8]、麝香保心丸[20]及稳心颗粒[9]等。王长建等[20]用麝香保心丸治疗CHD心绞痛，具体方法为口服，3次/d，每次45 mg，维持2个月，结果显示联合应用麝香保心丸的效果显著优于单纯西医治疗。方金燕等[21]采用宽胸气雾剂治疗寒凝血瘀型心绞痛患者，具体方法为当心绞痛发作时，给予舌下连续喷服2揿，3次/d，治疗4周后疗效显著。(3)中药注射液：注射液具有起效快、效果可靠、可避免药物影响消化系统等优点；常见治疗CHD心绞痛的中药注射液有冠心宁注射液[11]、丹红注射液[12]等。有研究取20 ml的冠心宁注射液与250 ml的5%葡萄糖或生理盐水混合后，对CHD心绞痛患者进行静脉滴注，1次/d，治疗2个月，发现冠心宁注射液的总有效率明显提高，并发症发生率明显降低[11]。李海英等[12]配制100 ml丹红注射液+40 ml生理盐水，对CHD心绞痛患者进行静脉滴注，1次/d，治疗4周，发现心绞痛症状缓解，不良反应发生率降低，治疗效果得以改善。

2.2 外治法 (1)针灸疗法：张宁等[22]采用针刺内关、通里穴位治疗CHD心绞痛，发现针刺疗法可迅速缓解心绞痛症状，并降低心绞痛的发作频率。杜中平等[23]采用血府逐瘀汤配合针灸治疗CHD心绞痛，具体方法为取患者足三里、悬钟及涌泉等穴位，以平补平泻法进行温针灸，每穴双侧灸20 min为宜，1次/d，维持4周，结果显示针灸能够有效改善患者症状及体征，且具有安全性。(2)穴位贴敷：取丹参、川芎各10 g，乳香、没药各15 g，将其研磨后用醋调成糊状，制备成敷贴后贴敷于特定穴位(足三里、三阴交、内关、心俞)，1次/d，每次30 min，治疗2周后疗效显著[16-17]。(3)穴位按摩：选取内关、劳宫、大陵、曲泽或膻中、内关、郄门，采用指揉法、点揉法等手法，以拇指指腹用力来回按摩，力度从轻到重循序渐进，以患者能耐受或感到轻微酸胀为度，每穴每次按摩时间为1 min，每5 min重复1次，直至疼痛缓解[24-25]。(4)耳穴压丸：选取主穴、配穴后标记双侧穴位位置，用75%酒精从内到外、由上至下对耳郭进行消毒后，用食指及拇指对捏耳穴位上的圆形胶布，以患者能感觉到微微发酸、胀痛等轻微舒适感为宜，每穴按压2 min，夏季耳贴可留置2 d，冬季4 d，两耳交替贴压，贴压2周[26-27]。

3 中医药治疗CHD心绞痛的注意事项

对于中药汤剂，具体服用时间可根据药物性能、功效进行遵医嘱用药，切忌自行随意用药。对于中成药，一般温水送服，散剂则用水冲饮或另加其他汤药冲服，用药前询问患者有无过敏史，尤其注意婴幼儿、老年人及孕妇。胶囊药不能咬破或锉碎；合剂、悬混剂等不能再次进行药物稀释，应摇匀后直接服用，以防稀释后药液浓度过低影响效果。对于注射液，遵医嘱调节滴速，单独使用，现配现用，严禁混合配伍，中西医注射液联用时，应添加间隔液将其隔开，以防发生药物不良反应。用药期间忌饮酒与浓茶，一般在饭后30～60 min服药，避免刺激胃黏膜。

对于针灸疗法，应精确定位针灸部位，掌握针灸手法，针灸后提醒患者注意饮食及副作用，注意针灸部位不要沾水，避免涂抹化妆品，避免受凉。对于穴位贴敷，若患者在贴敷时感到局部皮肤瘙痒异常、疼痛难忍，要及时揭去药膏，贴敷期间要清淡饮食，避免贴敷部位受凉，以防影响药物吸收；药物过敏、严重荨麻疹、严重皮肤病如皮肤疱疹者禁止使用。对于穴位按摩，应把握按摩的时间和力度，以防影响效果。对于耳穴压丸，要密切关注耳郭及周围皮肤情况，若贴压处疼痛明显者可减少按压次数，严重者可自行揭除；耳郭有破损、炎性病变、冻疮者及孕妇慎用。

4 CHD心绞痛常见证型的用药选择

(1)气滞血瘀证：症候表现为胸痛、胸闷，胁中肋痛胀满，情绪焦虑抑郁，舌红苔白，脉弦紧或弦涩[2]；可选用桃红四物汤、速效救心丸、复方丹参滴丸及冠心舒通胶囊，针刺足三里、气海等[2]。(2)心血瘀阻证：症候表现为胸痛、胸闷，夜间尤为严重，心悸气短，面色晦暗，舌唇发绀或有瘀斑，脉涩或结代[2]；可选用桃红四物汤、冠心宁注射液、丹红注射液，针刺血海、膈俞等。(3)血瘀痰凝证：症候表现以胸痛为主，若遇寒冷则会加重，且疼痛反复发作，持续时间较长，畏寒肢冷，神疲乏力，口淡不渴，舌淡苔白，脉弦紧[2]；可选用丹蒌片、血府逐瘀汤，针刺太渊、足三里及内关等。

5 中医药治疗CHD心绞痛的禁忌证

合并消化道溃疡、慢性结肠炎及消化道出血等活动性出血的患者禁用活血化瘀类中药汤剂、中成药及中药注射液，因服用上述药物会加重患者病情。平时喜热食或大便易稀溏的脾胃虚寒者、孕妇及哺乳期女性慎用中药，对中药成分过敏者禁用该药。重度心功能不全及服用洋地黄类强心药物者忌用速效救心丸，由于速效救心丸中的蟾酥与洋地黄作用类似，同时使用会因用药过量而引起中毒反应。孕妇禁用麝香保心丸，以防麝香保心丸中含有的人工麝香会引发流产。有凝血功能异常，皮肤局部有感染、溃疡、肿瘤、瘢痕者及孕妇等禁止针灸。

6 小结与展望

中医药治疗CHD心绞痛疗效显著，分为内、外治法，内治法有中药汤剂、中成药及中药注射液等，外治法有针灸疗法、穴位贴敷、穴位按摩及耳穴压丸等，临床应用时应掌握不同证型的用药选择、治疗注意事项及禁忌证。由于本文引用的文献多为中文文献，且部分文献的样本量相对较少，受研究质量的限制，所得结论可能存在偏倚，如每种疗法的禁忌及适应人群可能不太全面。今后相关的临床试验还需增加样本量，以进一步全面了解各疗法的适应及禁忌人群，使研究结果更加严谨、科学，为推广中医药治疗CHD心绞痛提供更可靠的循证依据。