国医大师邓铁涛基于“五脏相关”学说辨治肥胖症经验

陈汉旭，刘家祺，杨水浩，李雪文，刘泽银

1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510006；2.广州市番禺区中医院，广东 广州 511401；3.广东省中医院，广东 广州 510120

肥胖症是指体内脂肪堆积过多/分布异常，通常伴有体质量增加，依据体质量指数分为超重和肥胖，属遗传、行为、环境等多方面因素引起的复杂慢性疾病[1]，可引起严重并发症，如2型糖尿病、高血压、血脂异常等，为心血管疾病的危险因素[2]。据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》，我国城乡各年龄组居民肥胖症占比持续上升，超半数的成年居民患肥胖症[3]。

已故国医大师邓铁涛教授为岭南邓氏内科流派学术带头人，勤求古训，博采众长，在60多年的临床、科研及教学实践中，形成具有特色的五脏相关学说、痰瘀相关学说、脾胃学说为代表的学术思想。邓老曾于广东省中医院心内科指导临床，擅用“五脏相关”理论治疗肥胖症。笔者曾有幸参加学习，受益匪浅，兹将相关经验总结如下。

1 五脏相关学说

《素问·玉机真藏论篇》“五脏相通，移皆有次”最早提出“五脏相关”思想。邓老[4]认为，中医“五行学说”源自哲学，但又不同于哲学，其精髓是强调以五脏为中心的脏腑组织之间、人与环境等彼此相互促进、相互抑制的关系，其内核为相互联系的辩证法思想，并据此提出“五脏相关”学说。其内涵是在人体大系统中，五脏六腑、四肢、五体、五官七窍等组织器官分别组成5个脏腑系统。在生理情况下，本脏腑系统内部、脏腑系统之间、脏腑系统与人体大系统、脏腑系统与自然界、社会，均存在多维联系，相互促进、制约和协同，以发挥各自功能，维持机体的正常活动；在病理情况下，脏腑系统间又互相影响[5]。

2 从“五脏相关”认识肥胖症病机

2.1 病位在脾，本虚标实

邓老认为，岭南为土卑地薄、气候潮湿之地，加之情志失调、饮食不节、劳逸不当等因素，易致脾土虚，脾失健运，水湿内生，日久生痰，而痰瘀同源，痰为瘀的初级阶段，瘀为痰的进一步发展，痰湿日久必化瘀，故岭南地区肥胖之人病位在脾，病性为本虚标实，本虚以脾气虚为主，标实以痰湿血瘀为主。

《素问·异法方宜论篇》有“其民华食而脂肥”，《素问·奇病论篇》“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满”，《素问·通评虚实论篇》“凡治消瘅仆击，偏枯痿厥……甘肥贵人，则膏粱之疾也”，阐述肥胖多因过食肥美膏脂，致脾虚失运，痰湿内生。《灵枢·逆顺肥瘦》“肥人也……厚皮而黑色，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟”，指出肥人多瘀的特点。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”，阐述肥胖与痰饮密切相关，并提出“病痰饮者，当以温药和之”；《丹溪心法》“肥白人必多痰”，提出肥人多痰湿；《景岳全书》“何以肥人反多气虚……肥人者，柔盛于刚，阴盛于阳者也……故肥人多有气虚之证”，指出肥人多气虚；《杂病源流犀烛》“人之肥者，血则实，而气必虚”，提出气虚是肥胖的根本；《张氏医通》“肥人多湿痰流注”及“肥人素多痰饮湿热结聚”，强调痰湿、湿热是肥胖标实之象；《读医随笔》“肥盛多痰之人，终日劳动，不知困倦，及静息，反困倦身痛者，是劳动之时气鼓痰行，静息即痰凝阻其气血也”，提出肥人痰瘀互结的病机。

2.2 与肝、心、肺、肾相关

脾主运化，为后天之本、气血生化之源。脾与肝、心、肺、肾四脏联系密切，所谓“脾为孤脏，中央土以灌四傍”（《素问·玉机真藏论篇》），“脾为谏议之官，知周出焉”（《素问·刺法论篇》），“脾者土也，治中央，常以四时长四脏”（《素问·太阴阳明论篇》）。

肝藏血，主疏泄，乃“体阴用阳”（《临证指南医案·肝风》）之脏。肝与脾的联系主要体现于疏泄与运化、藏血与统血及情志的相互影响。肝疏泄功能正常，有利于脾运化水谷及水湿，“脾主中央湿土，其体淖泽……其性镇静，是土之正气也。静则易郁，必借木气以疏之，土为万物所归，四气具备，而求助于水与木者尤亟……故脾之用主于动，是木气也”（《读医随笔》），即“土得木而达”（《素问·宝命全形论篇》）。肝木太过或不及，均会导致脾运化不及，痰湿内生，流布全身，日久则瘀血内生，发为肥胖症。“风气大来，木之胜也，土湿受邪，脾病生焉”（《素问·至真要大论篇》），“人多谓肝木过盛可以克伤脾土……不知肝木过弱，不能疏通脾土”（《医学衷中参西录》），皆强调肝病及脾。

心藏神，主血脉，为五脏六腑之大主，与脾为母子之脏。脾运化饮食水谷，有赖心血濡养、心阳温煦及心神调节。《医碥》有“脾之所以能运化饮食者，气也。气寒则凝滞而不行，得心火以温之，乃健运而不息，是为心火生脾土”，表明脾的运化功能需心阳温煦。心血及心阳不足，则脾无所主，无动力源泉，运化失司，津液输布障碍，酿生痰湿，日久化瘀，发为本病。

肺主气司呼吸，主宣发肃降、通调水道，与脾为子母之脏。肺与脾的关系主要体现在气和水两方面。清气通过肺的呼吸进入人体，与脾运化所生水谷精微之气，由肺宣肃输布全身，所谓“肺为主气之枢，脾为生气之源”（《古今医统》）。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也”（《素问·经脉别论篇》），阐明肺于水液代谢中发挥重要作用。肺通调水道功能正常，水液无以停聚，则脾不为水湿所困。肺气亏虚，宣发肃降、通调水道失司，水液及精气不布，日久必见脾虚及痰湿，致瘀血内生，发为肥胖症。

肾主水，为先天之本，脾为后天之本，两者生理上相辅相成，后天滋养先天，先天培育后天。脾的运化需肾的温煦、推动，所谓“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也”（《素问·五藏生成篇》）。肾主水主要体现于三方面：通过促进和调和脾、肺等脏腑而参与水液代谢；对水液的蒸腾气化；借助司膀胱开合，将肺肃降至膀胱的水液通过尿液排出体外。若先天不足，致脾土之亏，则水液代谢失常，痰湿内生，布散于脏腑、血脉、腠理而成本病。《景岳全书》有“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰，肾主水，水泛亦为痰”，阐明脾肾于水液代谢中起着关键作用。

3 治疗

邓老认为，治疗本病当以补虚为主，祛邪为辅，以“邓氏益气化痰方”配合活血祛瘀药（如丹参、桃仁、红花、鸡血藤）为基础，随证加减。“邓氏益气化痰方”由《三因极一病证方论》温胆汤化裁而成，由党参、茯苓、甘草、陈皮、大枣、五指毛桃、竹茹、法半夏、枳壳、生姜组成。温胆汤原方主治“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详，或异象惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”，“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，又治惊悸”，为祛痰经典名方，现已广泛用于治疗以痰为主要表现的诸多病证[6-7]。“邓氏益气化痰方”在温胆汤基础上加党参、五指毛桃以健脾益气、行气利湿；枳壳易枳实，意在宽中，且防破气伤正。《局方发挥》“治痰要活血，血活则痰化；治瘀要化痰，痰化则瘀消”，指出痰瘀密切相关，需痰瘀同治，故邓老在“邓氏益气化痰方”基础上加活血祛瘀药如丹参、桃仁。诸药合用，共奏健脾益气、除湿化痰、活血祛瘀之效。随证加减，脾肾阳虚加温补脾肾之品，如干姜、熟附子、肉苁蓉；肝郁气滞加疏肝理气之品，如柴胡、香附；心血不足加养心安神之品，如酸枣仁、首乌藤；肺气亏虚加补益肺气之品，如黄芪、人参；水湿泛溢加利水祛湿之品，如猪苓、薏苡仁、苍术。

4 典型病例

患者，女，47岁，2011年7月7日就诊。久居广州，平素饮食不规律、劳逸不当，有肥胖病史5年余，经饮食及运动调节后体质量未见明显下降。刻下：形体肥胖，身高1.70 m，体质量90 kg，体质量指数31.14 kg/m2，疲劳，嗜睡，动则汗出，少气懒言，头晕，少许胸闷，腹满，肢体困重，脚踝浮肿，纳眠差，大便难、不成形，小便调，月经后期、量少、色黯，舌淡嫩，苔白腻，脉沉滑。证属脾虚痰瘀，水湿内泛。治以健脾化痰、除湿利水、活血化瘀。用“邓氏益气化痰方”配合活血祛瘀药加减：党参15 g，五指毛桃30 g，茯苓20 g，法半夏10 g，麸炒枳壳10 g，橘红10 g，炙甘草5 g，生姜5 g，大枣10 g，竹茹10 g，桃仁10 g，红花10 g，白术30 g，苍术30 g，麸炒薏苡仁30 g，苦杏仁10 g，泽泻30 g，厚朴10 g，猪苓15 g，天花粉15 g，牛膝10 g，车前子30 g。14剂，每日1剂，水煎温服。

2011年7月21日二诊：精神好转，汗出减少，头晕、腹满等缓解，大便通畅。守方续服2月余后，诸症明显好转，体质量82 kg，体质量指数28.37 kg/m2。

按：本案患者为中年女性，病程长，久居岭南之地，加之饮食不节、劳逸不当，致脾气亏虚，脾失健运，日久痰湿瘀血内停，故见嗜睡、疲劳、肢体困重、少气懒言、纳眠差等症，治当健脾化痰、除湿利水、活血化瘀。方中用橘红而非陈皮，意在加强开胸之力；重用五指毛桃、茯苓、党参、白术等益气扶正；法半夏、竹茹化痰；伍以苦杏仁、厚朴、苍术、薏苡仁、泽泻、猪苓、车前子等，体现治湿四法“宣湿、化湿、燥湿、渗湿”；桃仁、红花、牛膝活血化瘀；枳壳理气宽胸，助橘红开胸，并同厚朴运脾，使补而不滞；天花粉生津，防除湿利水药伤阴；生姜、大枣调和脾胃；甘草调和诸药。

5 小结

肥胖症现已成为我国重大公共卫生问题[8]。“五脏相关”学说强调人体脏腑系统之间存在多维联系，相互促进、制约和协同，以发挥不同功能。邓老认为，肥胖症病位在脾，与他脏相关，病性属本虚标实，故应重在补虚，兼以祛邪，注重痰瘀同治。此外，临证还需结合患者症状及舌脉，随证加减，圆机活法，有的放矢，方可取得良效。