程丑夫辨治中风后遗症经验

刘慧慧，刘建和，指导：程丑夫

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

湖南中医药大学第一附属医院主任医师程丑夫教授出身中医世家，系国家级名中医，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作40余载，具有丰富的临床经验，擅长治疗疑难杂病。笔者有幸侍诊左右，获益匪浅。兹就程教授治疗中风后遗症经验总结如下。

1 病因病机

中风后遗症属中医学“中风”“卒中”“偏枯”范畴，张仲景提出中风病因为“脉络空虚，风邪入中”，《金匮要略·中风历节病脉证并治》有“浮者血虚，络脉空虚……邪气反缓……正气引邪，喎僻不遂”，又“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经……邪入于脏，舌即难言，口吐涎”。其后医家对中风病因病机各有见解，至清代王清任提出“气虚血瘀”理论，并创立补阳还五汤，临床应用至今。程教授认为，本病是在本虚基础上，因情志、饮食不节、劳逸过度、外邪侵袭等致脏腑功能失调，气血逆乱，引动肝阳化风，夹痰蒙蔽神窍，同时血随气逆，脑脉瘀阻不畅，日久必伤及气血，血瘀内生，致瘀血阻滞脑络引发中风，从而出现猝然昏仆、言謇、半身不遂等。总之，本病属本虚标实，虚实夹杂，其病机以脾虚、气血虚为本，瘀血、痰浊为标。

2 辨治思路

2.1 补虚扶正，健脾补益气血

中风后遗症属慢性疾病，日久易耗伤气血，若中风急性期用药过于苦寒、药力过猛更致脾胃受损。《灵枢·经脉》有“足阳明之别……虚则足不收、胫枯”，脾胃乃气血生化之源，且脾主四肢，五脏六腑、肢体经脉均依赖脾胃化生之气血濡养，半身不遂、肢体肌肉萎缩等均与脾虚气血亏虚有关。又“胃足阳明之脉……至额颅。其支者……下膈，属胃，络脾”（《灵枢·经脉》），胃经络脾入脑，间接将脾与脑联系；脾为气血生化之源，脑髓滋养亦赖之，脾虚则气血弱，终致气血运行无力，不能上行荣脑，则瘀血阻滞脑络。健脾有助气血生成，又可行血，《脾胃论》有“和脏腑……便是治风”，故脾胃强弱对中风后遗症的预后有一定影响。程教授认为，脾枢健运，调达气血正常，方可荣养脑络。方选醒脾汤加减健脾补益气血，疗效显著。

2.2 泻实祛邪，注重活血通络

程教授认为，中风后遗症多属本虚标实，瘀血是其关键病理因素。《素问·生气通天论篇》有“而血菀于上，使人薄厥”，《素问·调经论篇》“血之与气，并走于上，则为大厥”。《景岳全书·非风》“偏枯拘急痿弱之类……凡血中无气，则病为纵缓废弛”，提示气血运行不畅，易阻滞肢体经络，导致半身不遂、肢体痿废等。王清任明确指出，中风后遗症乃因气虚血瘀所致，“元气既虚，必不能达于血管……必停留而瘀”。瘀血既是病理产物，又是继发病因，故中风日久瘀血的形成作为病因也会对新血的生成产生影响，使瘀血更甚，以致加重中风后遗症。程教授认为，中风日久易入络，人体有十一条经络循行会于头，若络脉瘀阻，则脑络血脉阻滞不通，治当泻实祛邪，尤重活血通络。方选补阳还五汤为基础，辨证加减虫类、藤类之品，如全蝎、僵蚕、鸡血藤等舒筋活血通络，所谓“治风先治血，血行风自灭”（《医宗必读·真中风》）。

2.3 泻实祛邪，祛痰治其标

中风后遗症病理因素不仅有瘀血，还夹有痰，所谓“半身不遂，大率多痰”（《丹溪心法·论中风》）。《灵枢·邪客》有“营气者，泌其津液……化以为血”，程教授认为，由于津血同源，中风后遗症患者血行不畅，会引起津液输布异常，致痰浊形成，故“痰瘀相关”是基于“津血同源”产生的。《金匮要略·水气病脉证并治》有“血不利则为水”，《血证论·瘀血》“或血积既久，亦能化为痰水”，可见血液与津液代谢在病理上相关。《诸病源候论·诸痰候》“诸痰者，此由血脉壅塞……故成痰也”，阐述瘀血形成痰浊的病理过程。痰瘀相互影响贯穿中风后遗症发展始终，故治应痰瘀同治。另外，中风后遗症痰多、口角流涎等乃痰湿之象，可酌以陈皮、法半夏、制天南星等理气燥湿化痰之品。又气可推动津液和血液运行，气旺有助于痰瘀祛除，所谓“气顺则痰消，气畅则瘀化”[1]，可合用升降散加减。

3 分证论治

3.1 肝风痰热证

《临证指南医案·中风》有“因精血衰耗，水不涵木……故肝阳偏亢”，《丹溪心法·论中风》“东南之人……痰生热，热生风也”，中风患者以中老年居多，年老体衰，本有肝肾阴虚，阴虚则阳气偏亢，易化火生风，肝风夹痰，蒙蔽神窍，阻滞肢体经络致出现中风后遗症。肝风痰热证可见肢体麻木伴疼痛、活动欠利，言语不清，意识清楚，痰多，舌红，苔黄微腻，脉弦细等，治以平肝熄风、清热化痰为法，方选导痰汤加天麻、蓝布正，酌以全蝎、僵蚕、地龙等虫类药搜风通络祛痰、止痹痛，改善中风后遗症偏瘫症状；加透骨草以增强祛风通络之效；若痰热较重，佐以黄连清热。全方灵活加减，使痰热清、肝风熄、脉络通。

3.2 脾虚肝旺、风痰阻络证

中风后遗症患者因脾虚气血虚，日久使肝血不能充盈，致肝气郁滞而引动肝阳化风，而肝旺也可因瘀血伤肝、肝气郁结所致，故可辨证为脾虚肝旺、风痰阻络证。治应健脾补益气血为基础，健脾有助气血生成，血藏于肝，肝血足则肝阴得养，肝气自舒，气郁得解，可达到潜阳熄风之效。证见肢体麻木伴活动不利，或肢体肌肉萎缩，言语謇涩，头晕明显，伴视物模糊，疲倦乏力，舌黯红，舌体胖、边有齿痕，苔黄，脉弦等，治以健脾化痰、平肝熄风通络。方选醒脾汤加减，药用茯苓、党参、白术、法半夏、胆南星、甘草、天麻、薏苡仁、炒僵蚕、全蝎、木香、橘红，若风痰阻络较重，则全蝎可用6 g以增加熄风通络止痛之功；若言语謇涩较重，佐以远志、石菖蒲、郁金增加开窍化痰之功；肢体活动不利较重者，加伸筋草、木瓜舒筋活络，秦艽通络、止痹痛；若下肢乏力、疼痛明显，加牛膝、桑寄生补肝肾、强筋骨。

3.3 气虚血瘀证

《景岳全书·非风》云：“卒倒多由昏愦，本皆内伤积损，颓败而然。”中风日久，必伤及气血，气虚则运行推动无力，血瘀由生，上行阻滞脑窍。王清任指出，中风后遗症乃气虚血瘀所致。气虚血瘀证可见肢体麻木乏力，口舌歪斜，流涎，言謇，伴乏力、自汗，舌黯淡，苔薄黄，脉沉细无力等，治以补气活血通络为法，方选补阳还五汤加减（黄芪、红花、桃仁、川芎、赤芍、当归、地龙、全蝎、杜仲、牛膝等），其中黄芪益气为君药，气旺则可推动血液运行。药理研究表明，黄芪能增加脑组织血流量，改善脑部供血，同时可增强脑组织抗缺氧能力，减轻脑组织缺血缺氧所致继发性损害[2]。对肢体筋脉拘急、屈伸不利者，佐以鸡血藤舒筋活血通络。另可根据患者病情变化合用中成药复方地龙片（主要成分为地龙、黄芪、牛膝、川芎），以益气活血、化瘀通络。

4 典型病例

患者，男，64岁，2020年8月5日初诊。2020年1月，患者无明显诱因突发右侧肢体活动不利，当地医院行完善头颅MRI提示“左侧侧脑室旁急性脑梗死”，给予对症治疗后病情稳定。患者因过劳、饮食不节、情志所伤、外邪等，出院后仍遗留右侧肢体活动不利伴麻木、口角流涎等后遗症。刻下：右侧肢体活动不利，伴麻木，言语欠清，口角流涎，行走不稳，肢冷，头晕眼花，无头痛、耳鸣，纳可，夜寐安，二便调，舌红，舌体胖、边有齿痕，苔黄，脉弦。查体：血压138/84 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神志清楚，言语欠流利，对答切题，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级，肌张力均增高，右手指屈伸不利，伸舌尚居中。既往高血压病史20余年，最高血压160/100 mm Hg，不规律服用苯磺酸左氨氯地平片，2.5 mg/次，血压控制不佳。西医诊断：脑梗死后遗症，高血压病2级（极高危）。中医诊断：中风（后遗症期），辨证为脾虚肝旺、风痰阻络证。治以健脾化痰、祛风通络。方以醒脾汤加减：党参12 g，天麻10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，白术10 g，橘红6 g，全蝎4 g，炒僵蚕10 g，薏苡仁15 g，木香6 g，胆南星6 g，炙甘草6 g，川芎10 g，木瓜15 g。14剂，每日1剂，水煎服。苯磺酸左氨氯地平片同前。

2020年8月22日二诊：右肢体麻木、头晕减轻，右侧肢体活动不利，仍语言欠利，行走不稳，时有口角流涎，纳可，夜寐安，二便调，舌红，舌体胖、边有齿痕，苔薄黄，脉弦。查体：血压135/88 mm Hg，右上肢肌力4级，右手指关节活动较前灵活，右下肢肌力3级。守方加石菖蒲10 g、远志10 g。继服20剂。苯磺酸左氨氯地平片同前。

2020年9月26日三诊：右侧肢体麻木缓解，肢体活动不利、语言欠利好转，仍行走不稳，偶有口角流涎，余尚可，舌红，舌体胖，苔薄黄，脉弦。查体：血压132/82 mm Hg，右手指关节灵活度增加，持物稳定性增加，右上肢肌力4级，右下肢肌力4级，行走时间延长。守方加秦艽10 g。继服14剂，右侧肢体活动不利、言语欠清等均明显好转。随访3个月，病情恢复尚可。

按：本案证属脾虚肝旺、风痰阻络。患者因中风日久，伤及气血，气血本虚，加之情志、饮食、劳逸、外邪等病因所致脏腑阴阳失调，引动肝风，发为本病。本案主症为右侧肢体活动不利且麻木、言语欠清、口角流涎、行走不稳、头晕等，结合兼症及舌脉，辨证属脾虚肝旺、风痰阻络。遂选醒脾汤为主方，加川芎疏风行气止痛，木瓜舒筋活络，全方健脾化痰、祛风通络，健脾有助气血生成，血藏于肝，肝血、肝阴充盈，肝气得舒，气郁得解，可起潜阳熄风之效。二诊时，患者右肢体麻木、头晕减轻，仍语言欠清明显，右肢体活动不利，行走不稳，遂守方加石菖蒲、远志开窍祛痰、醒神益智。三诊时，患者右侧肢体麻木缓解，肢体活动不利、语言欠利、口角流涎等好转，守方加秦艽以增止痹痛、通络之功。最终，本案患者右侧肢体活动不利等均明显好转。