全内镜下椎板开窗减压术(Endo-LOVE)治疗青壮年钙化型L5/S1椎间盘突出症

宋坤锋 马海军 周红刚

(河南省直第三人民医院椎间盘中心，郑州 450006)

青壮年腰椎间盘突出患病率日趋升高[1]，尤其L5/S1椎间盘突出并钙化[2]，通常以开放手术为主，但存在出血多、恢复慢、腰椎活动受限等并发症[3,4]。青壮年钙化型腰椎间盘突出症(calcified lumbar disc herniation，CLDH)具有突出物较大且硬、与周围硬膜囊和神经根等粘连、术中有效操作空间小等特点。由于工具、技术等的限制，对于L5/S1CLDH，大部分内镜医生会采取经椎板间入路，突破黄韧带[5]，将工作套管置入硬膜囊及神经根的腋下操作，但这种情况极易挤压损伤马尾神经或S1神经根，尤其椎板间窗狭窄伴钙化型椎间盘突出。我们对CLDH采用微创全内镜下椎板开窗减压术(即Endo-LOVE技术)，具有操作简单、开窗安全高效等优势。本文回顾性分析2018年4月～2020年10月Endo-LOVE技术治疗青壮年钙化型L5/S1腰椎间盘突出症56例1年以上的随访结果，探讨其近期疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组56例，男38例，女18例。年龄16～45岁，(33.7±12.6)岁。病程3～36个月，(13.5±10.2)月。均以单侧肢体放射痛及麻木感为主，左侧25例，右侧31例，直腿抬高试验均阳性(<70°)。腰椎MRI提示L5/S1椎间盘突出，突出方向与患侧S1神经根的位置关系[6]：腋下型27例，肩型22例，混合型7例。腰椎椎管均有不同程度狭窄，但腰椎动力位片提示无明显腰椎不稳。

纳入标准：①单侧下肢放射痛和(或)麻木感，患侧直腿抬高试验<70°，可伴下腰痛或鞍区麻木；②腰椎MRI或螺旋CT检查证实为L5/S1钙化型椎间盘突出，可伴有髓核突出或脱出，并与症状及体征相符合；③保守治疗3个月无效或症状反复发作时间≥3个月。

排除标准：①45岁以上的中老年患者；②多节段椎间盘突出；③既往有L5/S1后路手术史；④合并腰椎不稳、腰椎感染、腰椎肿瘤、腰椎骨折、上运动神经元损害等病变；⑤椎间孔区及椎间孔外区的目标减压。

1.2 手术方法

采用Endo-LOVE技术[7]。使用上海懋煜医疗(集团)有限公司Endo-Surgi/Standard脊柱内镜手术系统。俯卧位，C臂X线机透视定位L5/S1椎板间隙，患侧中线旁开约1 cm标记。静脉基础麻醉(右美托咪定+舒芬太尼)联合局部浸润麻醉(0.75%利多卡因)。沿标记点0.75%利多卡因局部浸润麻醉，留置针头，再次透视确定L5/S1节段及最佳入路点(上下椎板缘交点内缘)。沿入路点切开皮肤约0.7 cm，依次置入导杆、扩张管，最后置入U形头工作套管，再次透视定位，确认责任节段无误，置入点及深度均理想。镜下用射频消融电极清理暴露椎板间黄韧带、L5椎板下缘及S1椎板上缘，可视化环锯对L5椎板下缘及S1外上缘依次部分切除，45°髓核钳去除部分黄韧带，镜下充分暴露同侧硬膜囊及神经根。射频电极止血，探查神经根腋下，暴露钙化椎间盘并用骨凿凿除。探查神经根肩上，同样用骨凿凿除钙化椎间盘，取出盘内退变疏松的髓核碎片，射频电极在盘内消融。嘱患者咳嗽，观察神经根松弛度及硬膜囊搏动均良好。术后平卧位查双下肢直腿抬高试验阴性(>70°)。

1.3 术后处理

术后在复苏室观察1小时，检查下肢运动、感觉功能，无异常后返回病房，禁食水2 h，绝对卧床24 h后，佩戴腰围下床活动。术后地塞米松10 mg静脉滴注3天。术后第2天复查腰椎CT、MRI，判断突出间盘钙化物摘除以及椎管减压情况。出院标准：①术前疼痛麻木等症状明显缓解或消失，视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)<3分；②佩戴腰围，直立行走3 min，无跛行，症状无明显变化；③复查MRI及CT对比术前可见神经根复位，残余钙化物未挤压神经根；④手术切口愈合良好，换药时无红肿、渗出等表现。

术后1个月内尽量卧床休息，避免弯腰、扭腰、负重及久坐久站，必要下床行走时，需在腰围支撑保护下直立行走，时间<30 min。术后1个月后开始坚持床上腰背肌功能锻炼及直腿抬高训练，以增强腰部及下肢肌力。出院后3、6、12、24个月门诊复查MRI及CT，评估腰腿痛VAS评分，Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)。末次随访按照MacNab标准评定疗效[8]。

2 结果

56例均顺利完成Endo-LOVE手术，术中透视2～4次，(2.1±0.7)次。手术时间70～130 min，(83.5±25.2)min；术中出血量20～50 ml，(30.0±6.6)ml；住院时间5～8 d，(6.6±1.3)d。术中无神经根损伤、硬膜囊撕裂。术后3例下肢麻木感，1周后均恢复，术后无出血、感染等并发症。术后各时间点腰腿痛VAS、ODI与术前比较均显著改善(P<0.01)，术后12个月较术后6个月无持续改善(P>0.05)，见表1。术后随访12～24个月，(14.2±8.3)月。按照MacNab标准，优40例，良11例，可5例，优良率91.1%(51/56)。术后均未复发。典型病例资料见图1。

表1 术前和术后各时间点VAS及ODI结果

3 讨论

经皮内镜技术广泛用于腰椎间盘突症[9～11]，但对L5/S1CLDH，由于多种因素其应用受到一定限制[12]。随着微创器械和技术的飞速发展，有报道采用Endo-LOVE治疗椎间盘突出症取得满意疗效[13,14]。除椎间孔型和极外侧型椎间盘突出，其余的椎管内椎间盘突出类型均为Endo-LOVE的适应证。L5/S1椎板间窗的大小是内镜下后入路顺利切除CLDH的重要因素。传统的经皮椎板间入路椎间孔镜髓核摘除术(percutaneous endoscopic inter laminar discentomy，PEID)在处理L5/S1腋下型椎间盘突出且椎板间窗宽大时确实有很大优势，但对于钙化型椎间盘突出伴椎板间窗狭窄，由于神经及硬膜囊的正常解剖位置改变，继发椎管狭窄和神经根处于功能受损临界状态，传统的PEID处理起来非常棘手。赵金龙[15]报道PEID治疗L5/S1CLDH 27例，随访16～27个月，平均25.2月，MacNab标准优良率92.6%(25/27)，2例术后短期下肢麻木感。当遇到椎板间窗狭窄工作套管置入困难时再扩大椎板间窗，增加手术时间和神经损伤风险。张万标等[16]也采用PEID治疗36例L5/S1CLDH，但排除了椎板间窗狭窄、椎管狭窄以及中央型突出伴马尾神经症状的病例。王飞雄等[17]也提到采用PEID处理L5/S1CLDH对椎管内干扰大，需要全麻或硬膜外麻醉，且术中容易损伤硬膜囊及神经根。

Endo-LOVE技术特点：①不依赖镜下动力磨钻的情况下，使用镜外环锯处理L5椎板下缘、S1椎板上缘以及S1上关节突内侧缘；②打开同侧黄韧带起止点后，能够轻松切除同侧黄韧带，完成硬膜囊及神经根背侧的减压，直观显露突出钙化的椎间盘及受压神经根，减压过程对神经根刺激小，减少术中挤压或损伤神经根风险[13]，并对S1神经根进行360°减压松解；③对关节突关节破坏少，对脊柱稳定性影响小[18]；④术中透视次数较传统椎间孔镜技术少，有开放手术经验的脊柱医师便于掌握，学习曲线较短[13]。本研究中，我们采用Endo-LOVE技术，局麻下利用全可视化环锯扩大椎板间窗，56例均无严重并发症发生，随访12～24个月，优良率91.1%(51/56)，近期疗效满意，与文献[5,13,19]报道相近。

我们的手术技巧：①术中定位应将工作套管“鸭舌”置于同侧椎板间窗中央或上下关节突交界内缘。②工作通道建立后可视化环锯减压顺序，应先从L5椎板下缘近棘突根部向外侧切除至上下关节突关节交界部，再从S1椎板上缘近棘突中线向外侧切除至上关节突内侧面，暴露黄韧带上下起止点，上关节突内侧面可以使用镜下骨凿或镜下椎板咬骨钳去除，以充分松解神经根背侧。③在可视化环锯切除椎板上下缘时覆盖骨面1/2锯或2/3锯，避免覆盖满锯，以方便观察环锯深度。先逆时针旋转环锯，当锯齿均没入骨质后，再改成顺时针或往复锯，避免环锯打滑或误入椎弓根。在环锯将要切透椎板时，缓慢旋转环锯，并改变用力方向，即可切掉骨块，避免环锯突然突破椎板下层而损伤神经或硬膜。④对于青壮年L5/S1CLDH，无论椎板间窗大小，均需要椎板开窗切除同侧黄韧带，背侧彻底减压，以扩大视野，提高操作灵活度以及安全性。⑤镜下用射频消融电极彻底止血，并充分分离暴露突出钙化的椎间盘，采用镜下骨凿、镜下环锯、椎板咬骨钳等器械，小心去除顶压神经根的钙化物。由于背侧已充分减压，不必完全切除硬膜囊腹侧及无症状侧的钙化物[20]，否则容易引起神经根和硬膜囊损伤，增加手术时间及出血。

综上所述，Endo-LOVE治疗青壮年L5/S1CLDH简单实用，尤其是椎板间窗严重狭窄以及肩型CLDH。该技术总体手术安全性可控，容易普及，近期疗效满意，远期疗效还需进一步随访观察。