医院衰弱风险评分在老年住院患者不良结局预测中的应用进展

毛欣楠，徐林燕，赵磊，许丽娟

（丽水学院医学院，浙江 丽水 323000）

衰弱是指经历应激事件后机体稳态无法及时恢复， 多个生理系统衰退使机体易损性增加、 储能减少，从而导致跌倒、精神错乱、残疾、死亡等不良结局的风险增加[1]。 研究显示，我国65～69 岁住院老年患者衰弱发生率为14.8%，85 岁以上衰弱发生率高达69.2%[2]。 随着老龄化进程加快，老年住院衰弱患者的比例将进一步提高[3]。 早期筛查住院老年患者的衰弱风险有助于优化治疗策略，改善患者预后，降低不良结局的发生率。《亚太区老年衰弱管理临床实践指南》 中明确指出使用有效的衰弱筛查工具的重要性[4]。目前，衰弱评估工具种类多，包括Fried 衰弱表型、Rockwood 衰弱指数、FRAIL 量表、格罗宁根衰弱指标、临床衰弱量表等[5]。 但这些工具均需要手动评估，存在评估耗时长、成本高等问题，而且目前仍缺乏一个全球公认的能预测不良结局的量表。 医院衰弱风险评分（Hospital Frailty Risk Score，HFRS）不仅是住院延长率和死亡率等不良结局的有力预测评估工具，而且具有系统化、低成本、评估者之间偏差少等优势[6]，已被逐渐应用于临床。 笔者对医院衰弱风险评分在老年住院患者不良结局预测的应用现状进行综述， 以期为护理人员使用医院衰弱风险评分提供参考，减少老年人不良结局，降低医疗成本。

1 医院衰弱风险评分的概述

1.1 医院衰弱风险评分的发展 医院衰弱风险评分是Gilbert 等[6]于2018 年在英国国家卫生服务体系内对100 多万75 岁及以上的患者进行验证后开发而成。 该工具基于109 个国际疾病分类第十版（ICD-10）诊断编码系统[7]，起初用于评估75 岁以上老年住院患者的衰弱状况， 后续研究将适用年龄延伸到65 岁以上住院老年人，现已在北美、欧洲和大洋洲发达国家的1 400 多万人群中得到验证[8]。医院衰弱风险评分的评估结果和预测效能与衰弱评估量表Fried 表型和Rockwood 量表[9]高度一致，与Rockwood衰弱指数一致性较好， 表明医院衰弱风险评分具有较好的可靠性， 是一种良好的临床衰弱评估自动化工具[10-11]。

1.2 医院衰弱风险评分的评估方式 医院衰弱风险评分的评估结果是基于患者住院时诊断所得。109个ICD-10 日常使用诊断代码分别对应的衰弱风险值，例如：ICD 代码F00（阿尔茨海默病）和R50（不明原因发热）被赋值为最高分（7.1 分）和最低分（0.1分）。 当老年人入院后，医院衰弱风险评分将通过医疗电子系统自动匹配被诊断的疾病所对应的编码及赋分，加权评分后形成该患者的衰弱评分值，最高分可达173.2 分。 衰弱风险程度分3 级：评分在0～5 分为低度衰弱风险，≥5～15 分为中度衰弱风险，＞15分为高度衰弱风险，随着衰弱风险程度增高，老年住院患者30 d 死亡率、住院延长率、总住院费用越高[6]。医院衰弱风险评分可自动编码计算， 减轻了手工评分的负担，又因其使用常规的医院数据，许多国家/地区已采用编码诊断（ICD-10）的国际规范，因此，具有较大的通用性。此外，护理人员无需任何额外的培训或成本就能迅速识别有衰弱风险的患者， 并根据不同衰弱程度的患者，改变衰弱风险因素，给予精准护理[12]，将患者衰弱风险和相关的社会经济负担降到最低限度，改善患者预后。

1.3 医院衰弱风险评分在住院老年患者中的应用目前，医院衰弱风险评分已在英国、瑞士、加拿大、冰岛、西班牙、澳大利亚、美国、法国、德国、土耳其、日本等国家的部分医院数据库进行验证[6，12-22]，并且有效预测了患脑血管、心血管、肺炎、院内心脏骤停等疾病及进行全髋关节和膝关节置换、髋部骨折、脊柱病变、 颅咽管瘤切除的老年患者术后的不良结局[12，23-27]。其中，在老年外科患者中应用最广，独立预测效能中等，而对于预测ICU 老年患者的不良结局仍存在争议[28]。

2 医院衰弱风险评分在老年住院患者不良结局预测中的应用

2.1 预测死亡率 目前，医院衰弱风险评分研究中较多关注老年住院患者30 d 和90 d 死亡率， 较少关注远期死亡率。 Eckart 等[14]使用医院衰弱风险评分对4 957 例75 岁以上手术患者进行研究，结果显示低、中、高衰弱组入院后30 d 死亡率分别为7.1%、16.2%、25.2%，预测效能中等，去除混杂因素（年龄、性别和评分中未包括的共病） 后， 结果仍然稳健。Aitken 等[29]对9 752 例75 岁以上曾进行血管手术的病例研究显示，与低衰弱风险组相比，高衰弱风险组患者术后30 d 死亡率和2 年死亡率更高。表明该工具可以作为手术患者死亡率的独立预测工具。 如果将医院衰弱风险评分加入到年龄、性别、共病评分、社会经济地位、 既往住院和血管手术类型的预测模型中，可以提高2 年死亡率的预测效能，为手术老年患者提供更佳的预后鉴别[16]。 当医院衰弱风险评分与美国麻醉医师协会分类的模型联合预测时， 更是进一步提高了术后老年患者30 d 死亡率的预测准确度[18]。 而且在与电子衰弱指数比较研究也发现[30]，尽管2 种工具的预测效能差异小， 但医院衰弱风险评分在预测死亡或再入院等事件的时间方面具有更高的准确性，推广方面具备更大的通用性。临床实际应用过程中，又因为两个工具的相关性较低，则可以将2 种工具联合使用，增强预测准确性。 但是对75岁以上的ICU 患者研究却发现，医院衰弱风险评分结果与30 d 死亡率不存在独立关联，可能与ICU 的高龄患者多患心力衰竭、 慢性阻塞性肺疾病或肾功能衰竭等可能危及生命的合并症，这些疾病在ICD-10 编码系统中的权重相对较低[28]，因此，对这类人群的衰弱状态评估需要考虑联合临床疾病状况综合评估。综上所述，医院衰弱风险评分对老年住院患者的短期死亡率有预测作用， 但对远期预后的预测效能仍有待更多的研究进行验证。

2.2 预测住院延长率 医院衰弱风险评分能预测老年患者的住院延长率， 大部分学者已经在因不同疾病急诊入院的患者中得到验证。 McAlister 等[15]在加拿大对2004—2010 年因急诊住院的75 岁及以上患者进行验证，医院衰弱风险评分结果与不良结局、住院时间延长相关，预测效能AUC 为0.71。 Ushida等[31]对3 396 例急诊入院的COPD 急性加重患者研究中也发现， 高衰弱风险老年住院患者的住院延长率明显高于低衰弱风险组，与查尔森合并指数相较，医院衰弱风险评分预测住院时间延长的能力略高，具有中等预测效能。对2017 年法国大都会743 家医院急诊入院的75 岁或以上的患者研究进一步证实了，医院衰弱风险评分对住院延长率的效能，研究同样发现，低、中、高衰弱风险患者的住院时间延长率分别为18.0%、36.0%和43.8%[20]。 Harun 等[32]的研究也得到相似的结果，通过分析因急性心肌梗死、心衰或肺炎急诊的785 127 例老年患者信息， 将医院衰弱风险评分添加到传统基于共病风险调整模型中后，发现住院延长率随着医院衰弱风险评分的增加而增加，评分＜5 的患者中，急性心肌梗死、心力衰竭和肺炎患者的长期住院率分别为2.6%，1.8%和2.4%，但评分＞15 的患者中长期住院率分别为19.5%、13.0%和16.2%。 目前对于术后患者住院率的预测情况，Hannah 等[33]研究也进行了探索，通过回顾了11 754 例选择性脊柱手术的患者发现，医院衰弱风险评分对老年衰弱患者住院时间预测效能较好，与低衰弱风险患者相比， 中度衰弱风险患者需要在ICU 停留的比率显著增高（31.3% VS 7.4%）。 医院衰弱评分对术后患者住院时间的预测需要未来研究在不同疾病中进一步验证。

2.3 术后不良事件 衰弱状态可能增加术后并发症的风险，影响术后生活[34]。 医院衰弱风险评分对术后不良事件有一定的预测作用， 随着衰弱程度的加重，术后不良事件发生率显著增加。 Shimizu 等[21]对361 925 例65 岁以上老年髋部骨折患者的研究显示，医院衰弱风险评分与术后并发症（压疮、肺炎、吞咽困难、谵妄）的发生率直接相关，高衰弱风险患者术后发生肺炎的可能性（7.3%）高于低衰弱风险患者（1.6%）。Meyer 等[12]对8 250 例初次全髋关节和膝关节置换术的老年患者展开研究也显示， 与低衰弱风险患者相比， 有中度或高度衰弱风险的患者再次手术的比率较高，高衰弱风险患者的再入院、手术并发症、 内部并发症和Clavien-Dindo IV 并发症的发生率比低衰弱风险组患者高2～13 倍。 因此，护理人员作为术后并发症识别和管理的重要人员， 早期通过医院衰弱风险评分精准筛查出衰弱风险人群， 预见性护理，提前给予个性化的措施，以减少术后不良事件发生，提高生活质量。

2.4 医疗成本 医疗成本的增加与衰弱风险等级增加相关[35]。 Kwok 等[19]运用医院衰弱风险评分对美国11 626 400 例心力衰竭老年患者的回顾性队列研究表明， 高衰弱风险组的住院费用是低衰弱风险组的两倍多。 Ramai 等[36]在2014 年美国全国住院患者样本的医疗成本和利用项目研究发现， 肝癌衰弱患者的住院总费用中位数（40 875 美元）高于非衰弱患者（31 667 美元）。 对老年外科手术患者的总费用预测更为明显，Hannah 等[33]在研究中证实，高衰弱老年患者的住院时间越长， 其脊柱手术的平均费用就越高。 高衰弱风险患者的手术费用（80 410 美元）几乎是低衰弱风险患者（16 187 美元）的5 倍。医院衰弱风险评分可以作为预测老年住院患者医疗成本的工具， 护理人员通过医院衰弱风险评分识别衰弱群体， 为患者量身定制护理措施能降低医疗住院总费用。

3 展望

3.1 在国内引入医院衰弱风险评分 目前，医院衰弱风险评分多于欧美国家的医疗机构进行应用与验证，日本有学者[21]也证明了其良好的可行性。 随着我国老龄化加重，老年衰弱问题日益突出，医疗机构将面临应对衰弱的挑战， 而衰弱可以通过干预延缓发展甚至逆转回到正常状态[37]。 因此，早期识别衰弱实现早发现、 早诊断、 早治疗可以减少老年患者死亡率、住院率等不良结局的发生，还能降低医疗成本。在国内大部分医院均采用编码诊断（ICD-10）的国际规范，为医院衰弱风险评分提供了应用条件，因此将其引入国内， 在老年住院患者中检验其效度与可行性。 由于衰弱的复杂性，不仅受疾病因素影响、还与衰老的生理学以及患者的社会心理状态有关，因此在使用医院衰弱风险评分评估患者衰弱时， 能纳入患者的临床基础数据或联合其他衰弱工具， 可以增强其预测效能， 能为护理人员更准确的找到衰弱风险群体，给予最接近个体化的护理。

3.2 拓宽医院衰弱风险评分的适用人群范围 目前，医院衰弱风险评分主要针对65 岁以上的老年住院患者， 也有研究对50 岁以上的手术患者入院后30 d 死亡率预测进行探索，结果表明预测结果是良好（AUC=0.75）[38]。因此，延伸医院衰弱风险评估使用的年龄范围有利于扩大医院衰弱评估面， 甚至可以为中年住院患者预后和护理提供依据。在我国，将年龄达到60 岁以上的称为老年人，比国外研究人群年龄偏小，因此使用该工具时需要验证对60 岁以上老年人的衰弱评估效果以及预测效能。

3.3 医院衰弱风险评分的局限性 首先，衰弱是一个动态变化的过程， 医院衰弱风险评分仅基于入院时的临床医疗数据或之前住院时的数据， 在住院期间和出院后的衰弱情况难以做到实时评估。其次，由于医院衰弱风险评分依赖ICD-10 代码与医院数据库，部分医院未采用ICD-10 诊断编码，将限制其使用， 加上不同国家间对疾病的诊断差异或者编码的错误或变化均可能会导致错误分类，影响评估结果。最后，编码不能反映疾病的严重程度，只能显示疾病的种类，一定程度上也会影响对衰弱的评估。